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Réseau gérontologiquele point de vue du médecin
généraliste et des libéraux

• Chaînon manquant
• Transversalité
• Interdisciplinarité

TROIS MOTS CLES

• Capacité de gérontologie - Année 2007-2008
  Docteur Jean-Paul SCHLITTER - NANCY

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DEFINITION DUN RESEAU

• Un réseau de santé a pour objet de favoriser
  laccès à des aides et des soins de qualité,
  dans les situations où linterdisciplinarité des
  prises en charge est essentielle.
• Il assure, à partir des conclusions de lEGS
  effectuée à domicile, une prise en charge adaptée
  aux besoins de la personne tant sur le plan de
  léducation thérapeutique, de la prévention, du
  diagnostic que des soins.
• Il est constitué par lensembles des acteurs
  professionnels ou bénévoles de proximité qui
  interviennent dans le domaine de la gériatrie.
• Il contribue à lélaboration concertée du projet
  de vie et de soins individualisés.
• Un réseau est envisagé comme un moyen de
  nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
  comme règles
• Le respect des chartes éthiques
• La libre adhésion et la non concurrence
• Labsence de rapport hiérarchique.

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OBJECTIFS
Organisation et optimisation de la prise en
charge de la personne âgée par une coordination
- médico-sociale - professionnels ville /
structures de soins
Amélioration de la qualité de vie et des soins
Prévention de la perte dautonomie
Maîtrise des coûts
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Sur le terrain

• Jeune médecin qui vient de sinstaller, peu
  formée en gériatrie.
• Dépassée par la gestion lourde dune situation de
  poly pathologie gériatrique, dans un contexte
  familial présent et très anxieux.
• Appel au MC du RGC comme ressource conseil
  technique, conduites à tenir
• Tr du transit ?
• Équilibration diabète ? Alimentation ?
• Remplissage dune grille AGGIR ?
• Modalités daccueil temporaire sur lagglo et les
  indications chez cette personne ?
• Échanges confraternels entre professionnels au
  fait des conditions de vie et du contexte de
  proximité

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Sur le terrain

• Personne âgée de 75 ans, veuve, en fauteuil
  roulant depuis plusieurs années, un fils unique,
  relation affective très forte entre les 2.
• En place SSIAD, Aides à domicile, portage des
  repas, téléalarme, plan APA
• Harcèlement du médecin traitant, du Conseil
  Général, du SSIAD par le fils et Mme
• Appel au RGC par le fils sur recommandation du
  médecin traitant, dans limpasse dune réponse
  globale
• EGS pas démente
• Conflit important dans la relation entre mère et
  fils, maltraitance physique constatée
• Accompagnement dans le choix du projet de vie,
  relation avec les partenaires, institutionnalisati
  on, choix de létablissement
• CHRONOPHAGE 36 interventions sur 6 mois

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Sur le terrain

• Appel dun médecin traitant sur essoufflement de
  la prise en charge dune personne lourdement
  handicapée et sans famille.
• Appels itératifs des IDE libérales et des aides à
  domicile au médecin traitant car limites du
  maintien à domicile atteintes
• Coordination des compétences entre le médecin
  traitant et le Réseau Gérard Cuny et ses
  partenaires (EHPAD, PAIS/CLIC, IDE .)

• Rôle de facilitateur

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EN PRATIQUE LE RESEAU CEST

• Une nouvelle façon de travailler la
  transversalité, cest nouveau pour tout le monde,
  il faut vaincre les résistances, expliquer,
  former les professionnels.
• Une prise en charge globale et une
  interdisciplinarité
• Un décloisonnement des différents secteurs (court
  séjour, SSR, PAIS-CLIC, EHPAD).
• Inventer des liens, notamment avec le monde
  social rencontres, dans le cadre des formations
  par exemple.
• En fonction des situations prendre des
  décisions rapidement ou prendre le temps.
• Aide des patients et des familles à cheminer face
  à des situations de dépendance auxquelles ils
  nétaient pas préparés.
• Faire le lien avec TOUS les intervenants autour
  de la personne.
• La réponse aux besoins des personnes âgées
  fragiles ne peut se faire sans le réseau
  gériatrique chaînon manquant.

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EPP FMC et réseau

• Réseau interface concrète entre la médecine de
  ville, et les référentiels, conférences de
  consensus,  bonnes pratiques gériatriques 
  (déclinaison locale)
• Exemple diabète, surcharge pondérale, et
  alimentation dans un foyer pour personnes âgées
  une réflexion menée en partenariat, sur impulsion
  dun médecin traitant, par le Réseau Gérard Cuny,
  la MDN, la commune, les intervenants au domicile,
  les PA
• Depuis octobre 2007 Réseau Gérard Cuny, OA, EPP
  par la HAS, programmes en cours délaboration.

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Annuaire médico-social
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Le point de vue du médecin généraliste et des
libéraux

• Le réseau un outil au quotidien
• Pour la prise en charge des personnes âgées
• Pour se former, sinformer, sévaluer
• Comme ressource de terrain (filière gériatrique)