Pr

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Un modèle d'intégration de services
cliniques pour les maladies chroniques
au Saguenay-Lac-Saint-Jean

• Présenté par Sylvie Tremblay
• Agente de planification, programmation et
  recherche
• Agence de la santé et des services sociaux SLSJ
• Un continuum de services à prescrire
• Journée annuelle des DSP - Maladies chroniques
• Montréal - 4 décembre 2007

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Plan de la présentation

• Contexte
• Trajectoire de services pour les maladies
  chroniques
• Organisation des services de la Trajectoire
• Défis et enjeux

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Contexte
Saguenay-Lac-Saint-Jean
6 réseaux locaux de services (RLS) Population
273 209 habitants Superficie 98 768 km2
Source MSSS, la population du Québec par
territoire des CSSS, par RLS, 2007
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Contexte

• Le Programme régional de la trajectoire de
  services intégrés pour les maladies chroniques
  est le fruit dune vision commune et dune
  concertation entre lAgence de la santé et des
  services sociaux et les six CSSS du
  Saguenay-Lac-Saint-Jean.
• CSSS Cléophas-Claveau
• CSSS de Chicoutimi
• (Centre ressource)
• CSSS de Jonquière
• CSSS de Lac-Saint-Jean-Est
• CSSS Domaine-du-Roy
• CSSS Maria-Chapdelaine

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1. Contexte

• Prévalence de diverses maladies chroniques au
  SLSJ
• Source Enquête de santé du Saguenay-Lac-Saint-Jea
  n ASSS 2007
• Population adulte 18 ans et plus 221 505
  personnes

Maladies chroniques Pourcentage Population (nombre)
Asthme 8,9 19 640
MPOC (emphysème ou bronchite chronique) 4,2 9 295
Diabète 6,3 13 875
Maladie cardiaque 5,5 12 245
Proportion de personnes ayant une ou plusieurs de ces maladies 19,8 43 820
Problème qui dure depuis au moins six (6) mois
et qui a été diagnostiqué par un médecin.
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Contexte

• Événements qui ont favorisé le développement
  dun modèle dintégration de services cliniques
  en maladies chroniques
• 1997 Implantation des centres denseignement sur
  lasthme
• 1998 Le réseau régional de cliniques de
  prévention des maladies cardiovasculaires (MCV)
  est fonctionnel
• 2000 Le PROS sur les urgences avec une
  recommandation portant sur le développement de
  réseaux intégrés
• 2000 Événements provincial et régional sur les
  maladies pulmonaires obstructives chroniques
  (MPOC) et linsuffisance cardiaque (IC)
• 2000 Rapport de la Commission Clair recommandant
  la mise en place de réseaux de services intégrés
  avec des maladies complexes, souvent de nature
  chronique

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Contexte

• 2001 Évaluation du réseau régional des maladies
  cardiovasculaires (MCV) démontrant limportance
  délargir ce concept à dautres maladies
  chroniques
• 2001 Le ministère de la Santé et des Services
  sociaux du Québec (MSSS) octroie un budget annuel
  récurrent pour la réalisation de ce projet
  novateur
• Trajectoire de services de réadaptation
  intégrés pour les maladies chroniques au
  Saguenay-Lac-Saint-Jean

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2. Trajectoire de services pour les maladies
chroniques

• Le Programme régional de la trajectoire
• regroupe des maladies chroniques autour dune
  gamme commune de services
• mise sur la réadaptation par un changement de
  comportement sur le continuum santé-maladie
• vise une intégration des services de 1re ligne au
  niveau local avec les services spécialisés
• favorise des actions concernant les saines
  habitudes de vie (de la promotion-prévention
  jusquau soutien à domicile), en utilisant de
  liens fonctionnels entre les acteurs qui
  composent le continuum.

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2. Trajectoire de services pour les maladies
chroniques
Trajectoire de services de réadaptation intégrés
pour les maladies chroniques dans le continuum
santé-maladie
Le continuum dintervention en réadaptation
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2. Trajectoire de services pour les maladies
chroniques

• But du programme
• Offrir à la clientèle à risque ou atteinte de
  maladies chroniques, la gamme complète de
  services prévus à la Trajectoire de services de
  réadaptation intégrés pour les maladies
  chroniques dans tous les territoires du
  Saguenay-Lac-Saint-Jean.
• Maladies chroniques visées
• maladies cardiovasculaires (MCV)
• maladies pulmonaires obstructives chroniques
  (MPOC)
• asthme
• diabète
• insuffisance cardiaque (IC).

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2. Trajectoire de services pour les maladies
chroniques

• Gamme de services
• activités éducatives
• nutrition
• activité physique
• arrêt tabagique
• gestion du stress/soutien psychosocial
• observance médicamenteuse et à la vaccination.

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3. Organisation des services de la Trajectoire
CSSS
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3. Organisation des services de la Trajectoire

• Principes directeurs
• organiser des services intégrés pour la clientèle
  atteinte et à risque de maladies chroniques
• développer des services le plus près possible de
  la population
• assurer des liens fonctionnels entre les services
  locaux et spécialisés
• reconnaître les bienfaits de la réadaptation
• partager une même vision
• collaborer avec les différents partenaires.

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3 . Organisation des services de la Trajectoire
Interrelation entre les services
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3 . Organisation des services de la Trajectoire

• Structure organisationnelle Acteurs et rôles
• Agence de la santé et des services sociaux
• organisation des services
• reddition de comptes.
• CSSS de Chicoutimi (Centre ressource)
• expertise clinique au niveau régional pour chacun
  des services
• formation continue des intervenants
• soutien et accompagnement aux équipes cliniques
  locales
• développement de la programmation clinique pour
  chacun des volets et la mise à jour selon les
  meilleures pratiques.
• CSSS des six territoires du Saguenay-Lac-Saint-Jea
  n
• organisation des services de 1re ligne au niveau
  local.

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3 . Organisation des services de la Trajectoire

• Comités
• Comité régional de planification et
  dimplantation (2002-2003)
• Comité régional de suivi de la Trajectoire
  (depuis 2003)
• Comité clinique du Centre ressource régional
  (depuis 2002)
• Sous-comités régionaux des intervenants de chaque
  tronc commun
• Sous-comités régionaux dexperts cliniques par
  spécialité
• Comité local de la Trajectoire (2003) a évolué en
  2006 avec le projet clinique en maladies
  chroniques dans les territoires.
• Autres partenaires
• Médecins de famille en GMF et cabinets médicaux
• Organismes communautaires (volet activité
  physique)
• Pharmacies communautaires.

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3. Organisation des services de la Trajectoire

• Approche
• interdisciplinaire
• collaboration interprofessionnelle.
• Médecin traitant
• responsable de son patient et en assume la prise
  en charge
• Équipe interdisciplinaire
• infirmière clinicienne, nutritionniste,
  inhalothérapeute, kinésiologue et/ou intervenants
  en activité physique, psychologue, travailleur
  social, pharmacien
• Note les interventions cliniques sont basées sur
  lapproche globale de la personne centrée sur sa
  santé, visant lautogestion de la maladie et
  ladoption dhabitudes de vie favorisant la santé.

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3. Organisation des services de la Trajectoire

• Cheminement de la clientèle
• Référence au programme de la Trajectoire par
• par le médecin traitant ou médecin spécialiste
• autres mécanismes de référence structurés en
  accord avec le médecin traitant
• la clientèle est rencontrée par lintervenant
  pivot pour une évaluation biopsychosociale
• le client détermine avec lintervenant pivot
  lobjectif poursuivi et ce dernier donne
  lenseignement approprié
• le client est dirigé vers le service adéquat.

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3. Organisation des services de la Trajectoire

• Intervenant pivot
• rôle réservé à linfirmière clinicienne
• rôle essentiellement clinique
• évaluation biopsychosociale et de létat de santé
  de la personne
• soutien et accompagnement dans le cheminement de
  la personne et sa famille
• liaison avec les différents partenaires
• coordination des activités cliniques dans
  léquipe interdisciplinaire.
• responsable du cheminement clinique de la
  personne par pathologie MCV, MPOC, asthme,
  diabète.

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3. Organisation des services de la Trajectoire

• Programmation clinique
• Temps 0 évaluation initiale, plan
  denseignement et dintervention personnalisé
  (programme denseignement de base)
• Temps 2-4 semaines enseignement individuel ou
  de groupe
• Temps 3 mois révision des connaissances et
  renforcement du modèle de changement
• Temps 6 mois révision des connaissances et
  renforcement du modèle de changement.
• Note Possibilité de visites supplémentaires
• Durée de la phase de maintien gt 6 mois (selon
  clientèle)

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3. Organisation des services cliniques
Total des heures/soins en activités éducatives et de nutrition dans chaque pathologie Total des heures/soins en activités éducatives et de nutrition dans chaque pathologie Total des heures/soins en activités éducatives et de nutrition dans chaque pathologie Total des heures/soins en activités éducatives et de nutrition dans chaque pathologie
INTERVENANT DIABÈTE MCV MPOC
Infirmière 6 à 8 heures 6 ¼ à 7 ¼ heures 5 à 8 heures
Inhalothérapeute --- --- 5 à 8 heures
Nutritionniste 6 ½ à 9 ½ heures 6 ½ à 7 ¼ heures 4 à 5 ½ heures
TOTAL 12 ½ à 18 hres 12 ¾ à 14 ½ hres 14 à 21 ½ hres
Note Suite à une évaluation faite par les gestionnaires des réseaux locaux de la Trajectoire, la moyenne retenue pour les intervenants (infirmière, inhalothérapeute, nutritionniste) a été établie à 12 heures/soins client pour 2005-2006. Note Pour la kinésiologue, le total dheures/soins pour la durée du programme de réadaptation en activité physique (phase 1) se situe entre 28,5 et 41 heures. Note Suite à une évaluation faite par les gestionnaires des réseaux locaux de la Trajectoire, la moyenne retenue pour les intervenants (infirmière, inhalothérapeute, nutritionniste) a été établie à 12 heures/soins client pour 2005-2006. Note Pour la kinésiologue, le total dheures/soins pour la durée du programme de réadaptation en activité physique (phase 1) se situe entre 28,5 et 41 heures. Note Suite à une évaluation faite par les gestionnaires des réseaux locaux de la Trajectoire, la moyenne retenue pour les intervenants (infirmière, inhalothérapeute, nutritionniste) a été établie à 12 heures/soins client pour 2005-2006. Note Pour la kinésiologue, le total dheures/soins pour la durée du programme de réadaptation en activité physique (phase 1) se situe entre 28,5 et 41 heures. Note Suite à une évaluation faite par les gestionnaires des réseaux locaux de la Trajectoire, la moyenne retenue pour les intervenants (infirmière, inhalothérapeute, nutritionniste) a été établie à 12 heures/soins client pour 2005-2006. Note Pour la kinésiologue, le total dheures/soins pour la durée du programme de réadaptation en activité physique (phase 1) se situe entre 28,5 et 41 heures.
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3. Organisation des services de la Trajectoire

• Outils cliniques
• Modèles conceptuels utilisés
• Caring
• McGill (Allen)
• Prochaska
• Approche systémique
• Note Les outils ont été choisis en tenant
  compte de bases philosophiques des différents
  modèles (clarté et simplicité), des orientations
  ministérielles, des projets cliniques, des lois
  récentes, des outils disponibles et obligatoires,
  des possibilités dinformatisation, de la
  disponibilité de léquipe, de son expertise et du
  budget disponible.

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3. Organisation des services de la Trajectoire

• À titre dexemple, voici un des services offerts
  
• Service en activité physique
• Objectifs de la phase 1
• familiariser le client avec lactivité physique
• prendre conscience des nouvelles limites imposées
  par sa pathologie
• découvrir les avantages de lactivité physique
  sur le contrôle de sa maladie ou des facteurs de
  risque
• développer lautonomie face au programme
  d activité physique
• rebâtir sa confiance en soi
• amener le client à inclure lactivité physique
  dans son mode de vie.

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4. Organisation des services de la Trajectoire

• Service en activité physique (suite)
• Conditions dadmissibilité au programme
• référence au programme
• de la Trajectoire
• évaluation médicale
• test deffort
• autorisation médicale
• recommandations suite
• au test deffort
• motivation du client.

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3. Organisation des services de la Trajectoire
Services en activité physique (suite)
Cheminement du client
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3. Organisation des services de la Trajectoire

• Service en activité physique (suite)
• Liens avec les organismes communautaires
• rôle important dans la complémentarité des
  services en activité physique au niveau local
  pour la clientèle de la Trajectoire
• présente une offre de service répondant à la
  programmation clinique en activité physique du
  programme de la trajectoire
• processus dattribution budgétaire accordée par
  l Agence pour un organisme communautaire
  identifié par le CSSS de chaque territoire
• un plan de formation régional continue est offert
  aux intervenants impliqués en activité physique.

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4. Défis en enjeux

• Vision commune
• un réseau de services intégrés regroupant
  plusieurs maladies chroniques
• une dynamique favorisant la collaboration, la
  concertation et le partenariat
• des rôles et responsabilités bien définis
• implication du médecin traitant avec des équipes
  interdisciplinaires locales fortes
• des liens harmonieux, mécanismes daccès et
  communication fluides entre les partenaires.

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4. Défis et enjeux

• Leadership administratif et clinique
• structure organisationnelle forte avec des
  comités administratifs et cliniques dexperts et
  dintervenants
• mandat et expertise clinique au Centre ressource
• orientation bien définie par un cadre de
  référence, un cadre clinique avec programmation
  par pathologie
• développement doutils cliniques communs
• programme de formation continu pour les
  intervenants
• élaboration dindicateurs administratifs et
  cliniques.

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4. Défis et enjeux

• Continuité du programme
• en lien avec les orientations nationales et
  régionales en maladies chroniques
• assurer la coordination, laccompagnement et le
  soutien aux équipes locales de la trajectoire
• poursuivre le suivi des résultats et des impacts
  sur la santé des personnes
• assurer la continuité et le développement des
  services locaux de1re ligne avec les services
  spécialisés de la Trajectoire
• soutien informatique aux équipes
  interdisciplinaires.

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Mot de la finUn continuum de services à
poursuivre

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• Commentaires
• Merci de votre
• Attention !

Coucher de soleil, St-Gédéon, Lac-Saint-Jean