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22èmes Journées Annuelles de Formation
de l'APHJPANiort 20 - 21 Juin 2002

• QUELLE METHODOLOGIE
• POUR METTRE EN PLACE
• L'INTERDISCIPLINARITE
• EN HOPITAL DE JOUR ?
• R. Gonthier, CHU de Saint-Etienne

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Bien connaître sa clientèle

• Etat de santé altéré par la conjonction
  successive ou simultanée de multiples facteurs
  pathologiques
• Notion de seuil
• Au delà -gt manifestations morbides patentes
  (décompensation)
• En deçà -gt maladie compensée
• Enjeux
• - Correction d'un ou deux facteurs qui permet
  de repasser au "dessus de la barre"
• - Thérapeutiques à effet partiel intéressante
• - Adaptation pour suppléer une fonction
  défaillante

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Bien connaître sa clientèle

• Reconnaître la vulnérabilité dans la vie
  quotidienne
• . Observation des gestes et attitude à
  l'hôpital -gt
• Dans la durée ?
• . Œil de l'ergothérapeute et du
  kinésithérapeute -gt
• Mise en situation - visite du domicile
• . Insertion sociale
• Qui fait quoi à la maison

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Bien connaître sa clientèle

• Analyser les aspects non médicaux
• . Santé subjective / handicap
• . Confiance et investissement en l'avenir
• . Capacités d'adaptation de la famille
• (ou aidant principal)
• . Cadre de vie, style de vie, niveau de vie

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• Au delà de 75 ans, tout événement stressant peut
  décompenser un état de santé en équilibre
  instable -gt cela est la caractéristique du
  sujet âgé fragile.
• Ex Chute banale, conflit ponctuel avec un
  enfant, changement d'intervenant à domicile,
  mauvaise compréhension d'une ordonnance, médecin
  de famille en opposition avec l'hôpital de jour,
  insomnie transitoire, perte d'urine...

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La dynamique de la fragilité

• Sujet "vigoureux" stabilité clinique /
  autonomie conservée / récupération
• Sujet "fragile" instabilité clinique /
  phénomène de cascade / dépendance

Evénement stressant aigu
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Impact d'un événement aigu sur un sujet âgé
fragile

• Réserve
• fonctionnelle récupération complète
• Vigoureux précocité
• Fragile
• instabilité
• Insuffisance
• fonctionnelle non récupération
• Temps

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Intérêt du "management interdisciplinaire"de la
fragilité

• Ex Etude cohorte 127 maladies aiguës avec
  stratégie vis-à-vis de la fragilité / 127
  contrôles traitement classique Médecine Interne -
  Age moyen ? 82 ans
• I Saltvedt JAGS 2002
• Le "Plus" par rapport à la Médecine Interne
• évaluation interdisciplinaire, mobilisation
  précoce, planification précoce de la sortie,
  visite du domicile, prévention de la iatrogénie

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Intérêt du "management interdisciplinaire" de la
fragilitéEtude Saltvedt 127 cas / témoins

• Survie
• 1
• GEMU
  Control
• 3 6 9 12 mois
• GEMU 112 107 102 92
• Control 93 90 85 84
• p 0,004 p
  0,02 p 0,06

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5
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Ecarts entre l'idéal et la réalité

• Perte de chance par la non prise en compte de
  la comorbidité (patient vu par le
  spécialiste pointu)
• - Etude cas - témoin prise en charge
  néphrologique tardive
• ? OAP, ? HTA sévère, ? hypocalcémie
• ? Anémie (ANAES 2002)
• - Intérêt des consultations alternées

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Ecarts entre l'idéal et la réalité

• Lien insuffisant entre spécialiste et
  généraliste si maladie chronique
• Visites de suivi insuffisantes pour adapter
  les médicaments, surveiller l'observance et
  la compliance, contrôler les paramètres
• Si dispositif -gt réduction de moitié des
  réhospitalisations des ins cardiaques après 70
  ans (Rich NEJM 1995)

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Compensation partielle des incapacités

• Ex de la cohorte sur la démence PHRC
  coordonné par B. Vellas
• 481 cas - Age moyen 77,8 ans - MMS moyen 20 /-
  4,5
• Incapacité décrite
• 83 courses 76 prise médicaments
• 29 habillage 26 hygiène corporelle
• Cependant, 45,5 n'ont pas d'aides
  professionnelles, ni soins infirmiers, ni
  aide ménagère
• 1,7 recours centre de jour - 2,9 H
  de J
• 3,8 recours téléalarme - 8,5 portage
  repas

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Compréhension ou adhésion au traitement

• Ex Etude québécoise sur les centres de soins
  ambulatoire (J Moisan Gerontology 2002)
• 325 seniors - Age moyen 78,1 ans
• 126 (38,8 ) ne sont pas capables de lire la
  prescription.
• 218 (67 ) ne sont pas capables de comprendre
  toute la prescription.
• 1 / 3 utilise un "pill organizer".
• 153 (47 ) sont non compliants.

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Stress de l'aidant en cas de pathologie chronique
avec incapacité

• Surtout étude dans la démence, la dialyse, la
  pathologie du sommeil
• Ex Comparaison sur une période moyenne de 4,5
  de l'état de santé, de 392 "caregivers" avec 427
  "non caregivers" âgés de 66 à 96 ans R Schulz
  JAMA 1999
• 103 décès (12,6) -gt surmortalité 63 plus
  haute chez les caregivers / contrôles (RR 1,63)
• En fonction du stress
• Conjoint sans incapacité 15,2 de décès
• Non aidant pour conjoint handicapé 20 "
• Aidant sans stress 31 "
• Aidant avec stress 33 "

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Négligence dans les démarches administrativeset
d'éducation

• Surtout étude dans le diabète, l'incontinence
• 64 des diabétiques âgés ne reçoivent aucune
  éducation
• et n'ont pas de référent médical pour leur
  diabète
• (Alix Gérontologie Pratique 2002)
• (Création par Kouchner acte infirmier de
  prévention
• et d'éducation pour les diabétiques de plus
  de 75 ans)
• Cohorte démence 16 / 481 avec ancienneté des
  troubles de 2,2 ans (/- 2,1) demande ou
  bénéficie de la PSD

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Comment réussir l'interdisciplinarité

• Modèle d'organisation de type "advocacy model" ou
  le "case manager" plaide auprès des services
  ambulatoires pour mettre en place un plan d'aide
  dans le cadre d'un réseau plus ou moins
  formalisé.
• Ce modèle suppose
• L'adhésion du patient
• La coopération entre les professionnels en
  évitant tout lien de subordination
• Des outils de communication compris de tous et
  le partage du secret médical
• La répartition et l'organisation de la
  continuité des soins - La mise en commun des
  moyens - Le repérage des activités complémentaire
  s

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Comment réussir l'interdisciplinarité

• Sortir de la logique "Le médicament que je donne
  ou le pansement que j'utilise est indispensable".
• Eviter que chaque spécialiste ignore superbement
  ce que prescrit son confrère (ce n'est pas le
  rôle du malade d'être l'arbitre entre médecins).
• Vérifier à chaque étape de la prise en charge ce
  que le patient a réellement compris sur sa ou ses
  maladies.
• S'assurer que le relais sera pris par les acteurs
  du domicile (téléphone ou visite en commun gt
  lettre).

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Comment réussir l'interdisciplinarité

• Avoir le même "discours" sur la maladie, les
  modalités de prescription et les paramètres à
  surveiller (Ex de la surveillance de glycémie
  dans le diabète)
• D'où
• S'entendre préalablement entre professionnels
  sur les priorités
• Tenir compte des impératifs liés aux habitudes
  de vie de la personne soignée
• Laisser un document écrit très simple
  susceptible d'être consulté à tout moment
  (petit carnet à spirales !)

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Comment réussir l'interdisciplinarité

• La surveillance des maladies (poids, tension,
  glycémie, NF) doit être complétée par la
  surveillance des "constituants" de la fragilité.
• Il faut se préoccuper des "petits détails"
• - De la qualité des soins de base toilette,
  petits pansements, calendrier mictionnel,
  instillation des gouttes oculaires
• - Des aides techniques pour la marche et pour
  le confort du décubitus
• - D'une alimentation équilibrée et régulière
  (état du frigidaire, restes après un repas)
• - De l'efficacité des prothèses auditives et
  visuelles

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Comment réussir l'interdisciplinarité

• L'hôpital de jour peut vis-à-vis des constituants
  de la fragilité proposer une prise en charge
  complémentaire non réalisable "en ville".
• Il peut s'agir
• D'une rééducation d'un déficit moteur ou du
  langage
• D'une rééducation des praxies gestuelles (ergo)
• D'une éducation nutritionnelle
• D'un atelier mémoire écologique
  (actualités) (effets positifs sur les
  relations sociales)

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Comment réussir l'interdisciplinarité

• L'évaluation est devenue une dimension
  obligatoire des projets de soins.
• Les principaux items de l'évaluation sont
• - Efficacité et coûts évités (réhospitalisation,
  retard à l'institutionnalisation)
• - Satisfaction de l'usager et respect de
  l'autonomie de choix
• - Mise en œuvre effective des plans d'aide
• La meilleure évaluation suppose l'adhésion des
  acteurs de terrain eux-mêmes (éviter un jugement
  par un observateur externe supposé neutre et
  objectif) consensus d'équipe.

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Conclusion

• L'interdisciplinarité réussie, c'est
  l'interdépendance des auteurs solidarisés par un
  but commun pour des soins partagés.
• Il faut cependant que l'usager "joue le jeu" et
  soit convaincu de la nécessité d'une bonne
  articulation pluridisciplinaire des réponses.
• Les professionnels ne doivent pas se vivre en
  concurrents, mais doivent favoriser la
  complémentarité de leurs compétences (comment
  créer une bonne entente ?).

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Conclusion

• Une bonne méthodologie passe par une
  clarification des rôles, l'élaboration d'un
  référentiel commun de surveillance, un consensus
  sur les critères de réussite du maintien à
  domicile.
• Périodiquement, il importe d'apprécier le bien
  fondé des prises en charge (contrat à durée
  déterminée) sur des critères de compliance
  (progrès, adhésion aux conseils) et de santé
  subjective.