PRA e Prova Cruzada

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Laboratório de Histocompatibilidade Instituto de
de Imunogenética Igen Associação Fundo de
Incentivo à Pesquisa -AFIP
PRA e Prova Cruzada
Maria Gerbase de Lima
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Anticorpos anti-HLA em candidatos a transplante
renal
Rotina pré-transplante
Screening- Luminex (Labscreen Mixed, One
Lambda) Determinação da especificidade dos Ac
Luminex-SAB (Labscreen Single Antigen, One
Lambda)
PRA Calculado painel de fenótipos HLA de
doadores de rim (N1.200)
Crossmatch por citometria de fluxo em uso para
Tx com doador vivo em caso de XM CDC Neg/DSA Pos
em implementação para TX com doador falecido
3
PRA Metodologias ao Longo do Tempo
CDC 1981 - julho 2001
ELISA julho 2001
2009
Abandonamos o Luminex- PRA
LUMINEX março 2006
Definidos parâmetros de aceitação para a análise
do soro nos testes Luminex
Ano Luminex






2006
8
MIXED
SAB
MIXED PRA SAB
2007
22
MFI NC
130
300
2008
93
MFI PC
5.000
6.500
2009
97
Valores definidos para cada lote de conjugado
MIXED SAB
2010
98
2011
96
4
Luminex- Single Antigen Beads
Cutoff para definir Ac clinicamente relevantes

• Ac clinicamente relevantes Ac que conferem risco
  de rejeição mediada por anticorpos ou risco de
  menor sobrevida do enxerto em curto ou longo
  prazo
• não há consenso de valor do cutoff na literatura
• o cutoff tem de ser decidido por cada
  laboratório/equipe de transplante

Julho 2009 passamos a considerar o cutoff de
1.500 MFI
A presença de Ac clinicamente relevantes em
pacientes com crossmatch contra o doador negativo
por CDC pode ser interpretada como
Risco mínimo Sem modificação de conduta
Risco Planejamento de monitoração do receptor
no pós-transplante
Risco Modificação do esquema imunossupressor
Risco Contra-indicação ao transplante
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Distribuição dos valores de DSAs MFI 1,500
DSA anti-HLA-A ou -B mais alto N 137
receptores
DSA anti-HLA-DR mais alto N 40 receptores

N
Faixa de MFI

N
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Avaliação do uso do Luminex para determinação de
Ac no pré-Tx sobre a sobrevida do enxerto
Ano Luminex






2006
8
2007
22
2008
93
2009
97
2010
98
2011
96
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Sub-regional UNIFESP/AFIP
Sobrevida do Enxerto de Rim (perda óbito)
8
Sobrevida do Transplante de Rim Sub-regional
UNIFESP/AFIP
PRA Sobrevida do transplante (perda óbito) em 12 meses Sobrevida do transplante (perda óbito) em 12 meses Sobrevida do transplante (perda óbito) em 12 meses Sobrevida do transplante (perda óbito) em 12 meses Sobrevida do transplante (perda óbito) em 12 meses Sobrevida do transplante (perda óbito) em 12 meses
PRA 01/01/2002 a 31/12/2005 Pré-Luminex 01/01/2002 a 31/12/2005 Pré-Luminex 01/01/2007 a 31/12/2008 Luminex Inicial 01/01/2007 a 31/12/2008 Luminex Inicial 01/08/2009 a 31/12/2010 Luminex 01/08/2009 a 31/12/2010 Luminex
0-5 N378 90,4 N390 93,0 N640 90,3
6-100 N58 82,8 N71 91,4 N174 90,7
6 -100 13,3 15,4 21,4
O aumento da sobrevida do enxerto em receptores
sensibilizados é mesmo devido à contra-indicação
de Tx com DSA gt 1500 MFI ou é devido a outros
fatores?
9
Estudo retrospectivo em 298 transplantes de rim,
com doador vivo ou falecido, realizados entre
2001 e 2006, todos com XM T e B CDC negativos e
sem nenhuma informação sobre presença de
anticorpos detectados por Luminex à época do
transplante
Incluídos receptores com PRA ELISA 0 e com PRA
ELISA 50
O soro pré-Tx dos 298 receptores foi analisado
com Luminex Mixed e, se positivo, Luminex SAB
Mismatches HLA-A,B e DR entre doador e receptor
foram determinados a partir de tipificações HLA
realizadas anteriormente.
10
N
165
44
19
PRA ELISA gt50, DSA HLA I gt1.500 MFI
29
PRA ELISA gt50, DSA HLA I e II gt1.500 MFI
33
PRA ELISA gt50, DSA HLA II gt1.500 MFI
8
Pacientes da lista de espera com PRA gt 0 devido
exclusivamente a Ac HLA II lt 4 Tx com 1 ou 2
MM DR lt 25
11
PRA 0 PRA 50 NDSA PRA 50 DSA lt 1500 N228
DSA CI ou CI e CII gt1500, N 62
Sobrevida do Enxerto
Grupos Sobrevida () Sobrevida ()
12m 96m
DSA lt1500 NDSA PRA 0 92,1 76,3
DSA CI ou CI e CI gt1500 MFI 75,8 51,6
Kaplan Meier Log-rank p lt 0,001
Meses pós-Tx
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Sobrevida do Transplante de Rim Sub-regional
UNIFESP/AFIP
PRA Sobrevida do transplante (perda óbito) em 12 meses Sobrevida do transplante (perda óbito) em 12 meses Sobrevida do transplante (perda óbito) em 12 meses Sobrevida do transplante (perda óbito) em 12 meses Sobrevida do transplante (perda óbito) em 12 meses Sobrevida do transplante (perda óbito) em 12 meses
PRA 01/01/2002 a 31/12/2005 Pré-Luminex 01/01/2002 a 31/12/2005 Pré-Luminex 01/01/2007 a 31/12/2008 Luminex Inicial 01/01/2007 a 31/12/2008 Luminex Inicial 01/08/2009 a 31/12/2010 Luminex 01/08/2009 a 31/12/2010 Luminex
0-5 N378 90,4 N390 93,0 N640 90,3
6-100 N58 82,8 N71 91,4 N174 90,7
6 -100 13,3 15,4 21,4
O aumento da sobrevida do enxerto em receptores
sensibilizados é mesmo devido à contra-indicação
de Tx com DSA gt 1500 MFI ou é devido a outros
fatores?
SIM
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A presença de DSA anti-HLA classe I com MFI gt
1.500 no pré-TX associa-se com menor função renal
pós-TX
Clearance de creatinina estimado ao final do
primeiro mês
Média DP P
DSA gt1500 MFI (N62) 43,04 19,89 lt0,001
DSA 300-1500 MFI NDSA PRA 0 (N228) 56,04 20,35 lt0,001
Clearance de creatinina estimado ao final do
primeiro ano
Média DP P
DSA gt1500 MFI (N62) 56,57 17,23 p 0,008
DSA 300-1500 MFI NDSA PRA 0 (N228) 64,99 21,21 p 0,008
Teste Student
14
Transplantes de rim com doador falecido
Atualmente realizamos o crossmatch por CDC-AGH
(XM-T) ou CDC (XM-B) e, mesmo quando o
crossmatch é negativo, a equipe de Tx não
transplanta se houver DSA com MFI gt 1.500 (em gt
90 dos casos o MFI é gt 3.000).
Em futuro próximo, planejamos implementar na
rotina crossmatch por citometria de fluxo, em
casos de CDC-AGH (T) ou CDC (B) negativos e DSA
com MFI gt 1500.
XM-CF positivo contra-indicação ao
transplante XM-CF negativo o transplante não
seria contra-indicado mas seria sinalizado um
risco imunológico.
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PRA Calculado painel de fenótipos HLA de
doadores de rim (N1.200)
Painel HLA-A,B,DR
PRA classe I HLA-A,B
PRA classe IIHLA-DR
PRA (classe I II)HLA-A,B,DR
Refletiria a transplantabilidade, mas..
como a maioria dos Tx são realizados c/ 0 MM DR,
na verdade não reflete a transplantabilidade
Distribuição da sensibilização HLA nas 4
sub-regionais de SP
PRA UNIFESP/AFIP HCFMUSP UNICAMP HCFMRP
N 4169 N2852 N396 N901
lt10 71,4 71,6 60,6 69,1
10-49 9,9 10,4 14,9 12,2
50-79 6,8 7,5 9,8 6,7
80-100 11,9 10,4 14,6 12,0
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Crossmatch Virtual
DSA com MFI 10.000 não garante crossmatch CDC
positivo
DSA com MFI 1.500 não garante crossmatch CDC
negativo
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Análise, através da curva ROC, do cutoff de MFI
de DSA em relação ao resultado do crossmatch por
CDC
18
Obrigada pela atenção