M

1
Médicaments et personnes âgées

• Principales classes médicamenteuses à risque

2
Médicaments à risque(Afssaps, juin 2005)

• Cardiotropes et médicaments de la coagulation
• AVK et héparines
• Diurétiques
• IEC, sartans, béta-bloquants, calcium-bloquants,
  nitrés
• Digitaliques et antiarythmiques
• Psychotropes
• Antidépresseurs, thymorégulateurs
• Anxiolytiques et hypnotiques, neuroleptiques
• AINS
• Antidiabétiques
• Antibiotiques
• Statines
• Médicaments de la démence

3
Antivitamines K

• 1 de la population traitée
• Forte liaison aux protéines plasmatiques
• Effet prolongé après larrêt du traitement

Médicament Demi-vie Durée daction
Demi-vie courte Sintrom 8-9 h 2-4 j
Demi-vie longue Préviscan Coumadine 30 h 35-45 h 3-4 j 4-5 j
4
Incidence des hémorragies sous AVK

• Hémorragies majeures
• 1,2 à 5,6 pour 100 Patient/Année
• 1000 patients /an Midi-Pyrénées
• Hémorragies fatales
• 0,24 à 0,8 pour 100 Patient/Année
• 200 patients / an Midi-Pyrénées
• Accidents hémorragiques en 1998
• 17000 hospitalisations
• 13 des hospitalisations pour iatrogènie
• 800 hémorragies cérébrales 8 dues aux AVK

5
Facteurs de risque dhémorragie sous AVK

• Durée et intensité du traitement
• INR gt 4,5 risque x 6
• Un point dINR risque x 2
• Instabilité de lINR (préférer les AVK à ½ vie
  longue)
• Autres facteurs de risque
• Age gt 75 (x 2,5)
• Trois premiers mois de traitement
• Comorbidité HTA, IC sévère, IH, IRC, AVC,
  cancer
• Hypoalbuminémie
• ATCD de saignements digestifs
• Maladies intercurrentes infectieuses
• Associations médicamenteuses / Alimentation

6
Principales interactions des AVK

• Interactions pharmacologiques
• Aspirine
• CI si
• ASDEC si
• AINS (CI si pyrazolés, ASDEC dans les autres cas)
• Antiagrégants plaquettaires (APEC)
• Antidépresseurs sérotoninergiques

7
Principales interactions des AVK

• Interactions pharmacocinétiques
• Majoration du risque hémorragique
• Anti-infectieux ( miconazole, sulfamides,
  quinolones, macrolides, cyclines,
  cotrimoxazole)
• Cardiotropes amiodarone, propafénone
• Inducteurs enzymatiques (rifampicine,
  antiépileptiques inducteurs, efavirenz,
  névirapine, millepertuis)
• Chélateurs ou protecteurs gastriques (Questran,
  Ulcar)

8
Risque des HBPM

• Risques hémorragiques
• Traitement curatif 5
• Traitement préventif 1 à 2
• Facteurs de risque
• Age gt 75 ans
• Insuffisance rénale
• Traitement curatif gt 10 jours

9
Les thrombopénies induites par lhéparine
10
Les thrombopénies induites par lhéparine

• Savoir y penser si
• aggravation thrombose
• survenue inopinée dun accident thombotique
• baisse brutale des plaquettes (dim. de 50)
• Surveiller et prévenir
• plaquettes avant traitement,
• puis 2/sem x 3 semaines-1 mois, puis 1/sem
• relais par AVK si traitement prolongé prévu
• Prendre en charge
• arrêt HBPM en cas de suspicion
• test agrégation plaquettaire en urgence
• hospitalisation

11
Modalités de prescription des HBPM

• Avant traitement
• NFS, TP, TCA, Plaquettes, créatinine
• Adapter la posologie au poids en curatif
• Clairance lt 30 ml/min
• CI en curatif
• Déconseillé en préventif
• Clairance entre 30 et 60 ml/min
• Déconseillé en curatif

12
Intérêt du dosage de lactivité anti-Xa

• Extension de la TVP
• Hémorragie inexpliquée
• Insuffisance rénale
• Sujets très âgés
• Poids extrêmes
• Traitements prolongés

13
Quelques risques anecdotiques des HBPM

• Hyperkaliémie avec risque majoré si
• insuffisance rénale
• diabète
• associations médicamenteuses ( IEC, AINS)
• kaliémie initiale élevée
• Hypertransaminasémie asymptomatique
• Thrombocytose
• Hypersensibilité retardée

14
Diurétiques

• Risque dIR fonctionnelle (majorée/induite)
• Surveillance biologique nécessaire tout au long
  du traitement
• Thiazidique faible dose si clairance ? 30 ml/min
• Furosémide si clairance lt 30 ml/min
• Attention aux pathologies intercurrentes
  (fièvre, vomissement, diarrhée, coup de chaleur)

15
Vague de chaleur et médicament (Afssaps)
16
Diurétiques Attention aux associations

• Hypokaliémiants (laxatifs, corticoïdes)
• Hyperkaliémiants (sels de K, héparine,
  triméthoprime, ciclosporine, tacrolimus)
• Médicaments favorisant le risque dIRF et
  dhyperkaliémie (AINS, AAS gt 500 mg, IEC,
  sartans)
• Néphrotoxiques (aminosides)
• Médicaments toxiques éliminés par voie
  rénale(lithium, biguanides, digoxine, statines,
  fibrates)

17
IEC et sartans (risques)

• Hypotension artérielle si dose excessive
• Hyperkaliémie si IRC
• Insuffisance rénale aigue si
• sténose bilatérale des artères rénales
• traitement diurétique antérieur et régime désodé
  sévère
• Toux irritative
• Urticaire, oedème de Quincke ou angio-œdème

Eléments importants de la surveillance
kaliémie, créatininémie, hydratation,
associations avec diurétiques épargneurs K, AINS
18
IEC plus spironolactone Essai clinique Rales

• 1663 patients, âge moyen 65 ans
• IC de stade III ou IV (FE lt 30)
• Exclusion si créatinine gt 220 µmol/l (cllt30)
  kaliémie gt 5 mmol/l
• Surveillance biologique régulière
• à S1 puis tous les mois x 3mois
• Puis tous les 3 mois x 1 an puis tous les 6 mois
• Arrêt si kaliémie gt 6 et créatinine gt 350

19
IEC plus spironolactoneEtude sur 104
prescriptions

• Analyse sur 104 prescriptions
• FE lt 35 chez 55 des patients
• Posologie
• IEC 2 fois plus élevée
• Spironolactone 41 mg versus 26 mg
• IR chez 31 (versus 0)
• Diabète chez 25 des patients
• Hyperkaliémie gt 6 mmol/l chez 12 (vs 2)
• Arrêt du traitement 21 vs 8

20
Adjonction dun IEC ou dun sartan à un diurétique

• Risque dhypotension artérielle brutale et/ou
  dIRA lors de linstauration du traitement
• Précautions
• Vérifier lexistence dune déplétion hydrosodée
  préalable
• Si déplétion
• arrêter le diurétique avant de débuter le
  traitement IEC/sartan puis réintroduire le
  diurétique hypokaliémiant ultérieurement
• ou administrer des doses initiales réduites
  d'antagoniste de l'angiotensine II et augmenter
  progressivement la posologie
• Dans tous les cas surveiller la créatininémie

21
Digitaliques

• ? de la sensibilité avec lâge
• Seuil de toxicité plus faible (1 ng/ml)
• Risque majoré si déshydratation ou IR
• Signes de surdosage trompeurs
• Digestifs (anorexie, nausées, diarrhées)
• Neurosensoriels (céphalée, vertiges, vision jaune)

22
DigoxineAssociations à risque

• Majoration de sa toxicité
• Tous les bradycardisants (béta-bloquants,
  antiartyhmiques 1a, vérapamil, diltiazem,
  anticholinestérasiques, clonidine, méfloquine)
• Tous les hypokaliémiants
• Les sels de calcium ( injectables)
• Augmentation de son absorption
• Certains macrolides (érythromycine,
  clarithromycine, télithromycine)

23
Antidépresseurssérotoninergiques

• Effets indésirables habituels et atypiques

24
Différence de tolérance ?Méta-analyse

• Fluoxétine
• plus dagitation (3,3)
• plus danxiété/nervosité ou d insomnie (?)
• plus de perte de poids (?)

• Fluvoxamine
• plus d effets indésirables digestifs
• EI moins bien tolérés et sévérité dose dépendante

• Paroxétine et sertraline
• une meilleure tolérance versus fluoxétine ?
• plus de symptômes de sevrage avec la paroxétine

25
Le top ten des effets indésirables (daprès les
essais cliniques)

• Troubles gastro-intestinaux
• nausées/vomissements (11-27)
• diarrhée (7-16)
• sécheresse de la bouche (7-28)
• Troubles neuropsychiatriques
• anxiété, nervosité (15-21)
• céphalées (15-20)
• sensation vertigineuse (9-15)
• tremblements (4-15)
• insomnie (6-22)
• Autres
• sueurs (8-20)
• asthénie (7-12)
• troubles sexuels (7-20)

26
Syndrome hémorragique

• Pas deffet dose
• Facteurs de risque inconstants (HTA, fragilité
  capillaire, éthylisme, cachexie)
• Majoration du risque dhémorragie digestive si
  association à AINS, aspirine faible dose, AVK)
• Majoration du risque dhémorragie per/post op.
• Pas daugmentation démontrée du risque dAVC

27
Hyponatrémie des IRSCaractéristiques cliniques

• Symptomatologie trompeuse
• neurologique (léthargie, désorientation,
  confusion, trouble mnésique, convulsions,
  coma)
• gastro-intestinale (anorexie, nausée,
  vomissement)
• autre (asthénie, malaise, chute)
• Sévérité liée à
• Profondeur de lhyponatrémie
• Rapidité dinstallation

28
Hyponatrémie des IRS Facteurs de risque

• Age gt 65 ans (1/200)
• Faible poids corporel
• Premières semaines du traitement
• Etat infectieux fébrile
• Mauvaise hydratation ou potomanie
• Dénutrition
• Associations médicamenteuses
• Diurétiques sauf furosémide
• Carbamazépine
• AINS

29
Autres effets indésirables rares des IRS

• Troubles extra-pyramidaux
• Exceptionnelle hépatotoxicité
• Cas isolés de troubles endocriniens
• Signes atropiniques possibles avec paroxétine

30
Les interactions des IRS à bien connaître

• Médicament de la coagulation
• Médicaments sérotoninergiques
• Des particularités avec
• paroxétine et fluoxétine (inhibiteurs 2D6)
• fluvoxamine (inhibiteur IA2)

buflomédil, carbamazépine, phénytoïne,
métoprolol, rispéridone
carbamazépine, méthadone, phénytoïne,
ropinirole, théophylline
31
Neuroleptiques

• Effets indésirables habituels et atypiques des
  neuroleptiques conventionnels et atypiques

32
Syndromes extrapyramidauxIntensité et fréquence
selon les neuroleptiques

• Les plus gros pourvoyeurs
• Haldol, Dipipéron, Moditen, Trilifan
• Les intermédiaires
• Largactil, Nozinan, Tercian, Loxapine
• Les mieux tolérés
• Dogmatil, Solian, Tiapridal, Risperdal, Zyprexa

33
Syndrome EP précoces

• Dystonies
• homme jeune, en début de traitement, aux
  fortes doses
• Anticholinergique
• Très efficaces en curatif
• En préventif si traitement court si
  facteurs de risque ou antécédents
• Akathisie
• Dose dépendant, fréquent chez les plus jeunes
• Répond à la diminution des doses, au propranolol
  30-80 mg/j
• Parkinsonisme ( bradykinésie, rigidité)
• La majorité des cas avant 3 mois
• Tolérance possible
• Risque majoré chez femme âgée et si antécédent
  identique

34
Prévention et prise en charge du syndrome
parkinsonien

• Augmentation progressive des doses
• Changement de traitement
• Adjonction dun anticholinergique (? 3-4 mois)
  mais
• Pas ou peu dintérêt en prophylaxie (le
  traitement doit être lt 3 mois)
• Gêne ladaptation posologique en masquant les
  signes EP
• Effets secondaires parfois inacceptables
  (sensibilité patients âgés)
• Aggravent la sévérité des dyskinésies tardives
• Potentiel dabus ( Artane)
• Possible réduction defficacité sur les signes
  positifs
• Traitement dopaminergique
• Amantadine (200-300 mg/j) vertige, nervosité,
  sécheresse buccale, livedo
• L-Dopa à éviter de principe /uniquement dans
  formes réfractaires

35
Mouvements anormaux tardifs
Dystonie tardive Dyskinésie tardive
Prévalence 2-4 15-30
Age Jeune Agé
Sexe Masculin Féminin
Durée traitement Parfois courte Prolongée
Sévérité Importante Plus modérée
Territoire affectés Cou, face, tronc Bucco-faciale
Rigidité musculaire Importante Modérée
Rémission spontanée Rare Possible
Anticholinergique Amélioration Aggravation
36
Dyskinésies tardives (DT) Facteurs de risque

• Nature du traitement ( les 5 premières années,
  dose, traitement discontinu, neuroleptiques
  conventionnels)
• Anticholinergique (aggrave la sévérité, démasque
  la DT)
• Alcoolisme, abus de médicaments
• Mauvaise réponse au traitement
• Syndrome extrapyramidal précoce
• Age (40 à 70 ans) ? incidence, ? sévérité, (26
  à 1 an, 60 à 3 ans) ? rapidité de progression

37
Dyskinésies tardivesEvolution

• Evolution fluctuante avec possibilité de
  rémission spontanée malgré la poursuite du
  traitement
• Pronostic meilleur si
• Patient jeune
• Forme modérée
• Prise en charge précoce
• Absence de troubles de lhumeur
• Irréversible si persistance gt 5 ans après arrêt
  neuroleptique

38
Troubles glycémiques et neuroleptiques atypiques

• Type de manifestations
• Intolérance au glucose
• Aggravation dun diabète préexistant
• Survenue dun diabète de novo
• Acidose-cétose sévère, parfois mortelle
• Caractéristiques et facteurs de risque
• 80 des cas en moins de 6 mois
• Réversibilité (70) à larrêt du traitement
• Récidive possible à la reprise du traitement
• Facteurs ethniques (Afro-américains)

39
Prévalence du diabète type II
En population générale, la prévalence ajustée sur
l âge est de 5-7
40
Troubles lipidiques et neuroleptiques atypiques

• Clozapine hypertriglycéridémie isolée
• Olanzapine hyperTg hyperchol.
• Parfois sévère (Tg gt 6 g/l)
• Parfois diabète associé
• Pas de corrélation avec
• prise de poids
• Dose
• ATCD de dyslipidémie
• Survenue au cours de la 1ère année
• Pas de risque démontré avec rispéridone

41
Prise de poids et neuroleptiques atypiques
42
Troubles métaboliques Surveillance et prévention

• Dosage initial et surveillance périodique (6
  mois) de poids, glycémie à jeun, Tg, cholestérol
  si
• Origine africaine
• Prédisposition familiale
• Patient âgé
• Clozapine ou olanzapine
• Si diabète, hyperlipidémie ou prise de poids
• Pré-existant préférer un autre neuroleptique
• Sous traitement envisager changement ou
  réduction des doses
• Conseils diététiques, activité physique
• Traitement spécifique

43
(No Transcript)
44
Neuroleptiques atypiques et AVC

• Essais de 6-12 sem., patients âgés(gt 65 ans)
  atteints de démence avec troubles du comportement
• Olanzapine (mars 2004, analyse post-hoc)
• 5 essais randomisés, 1656 patients
• AVC 1,3 versus 0,4 (x3)
• Décès 3,5 versus 1,5 (x2)
• Pas defficacité démontrée dans cette indication
• Pas de corrélation avec dose ou durée
• Facteurs prédisposants gt 75 ans et démence
  vasculaire ou mixte
• Rispéridone (octobre 2002)
• 4 essais randomisés, 1567 patients
• AVC 4,7 versus 1,6 (x3)
• Décès 4 versus 1

45
Y a-t-il du nouveau depuis ?Deux étude de
cohorte publiées

• Pas de démonstration dune augmentation de risque
  versus neuroleptiques conventionnels après
  ajustement sur les facteurs confondants
• Risque possible avec tous les neuroleptiques en
  cas de démence
• Quelles que soient lâge et lindication,
  prudence si
• Facteur de risque CV
• Déshydratation
• Hypotension
• Maladie cardiovasculaire connue
• Antécédent dAIT ou dAVC
• Anomalie de la conduction cardiaque

46
Neuroleptiques et QT

• A surveiller avec phénothiazines, benzamides,
  butyrophénones, pimozide, rispéridone
• Attention en cas dassociation avec
• Hypokaliémiants et bradycardisants
• Médicament donnant des torsades de pointes

47
Anti-inflammatoiresnon stéroïdiens
16 des hospitalisations dues à un effet
indésirable
17 000 hospitalisations par an

• Effets indésirables fréquents et interactions

48
Endotoxines Cytokines (TNFa, IL-1) Mitogènes
Phospholipides membranaires
Corticoïdes
Phospholipases A2
Acide arachidonique
COX-1
COX-2
Inhibiteurs sélectif de COX-2
AINS classiques
Rôle physiologique Muqueuse digestive (PGE2,
PGI2) Rein (PGE2, PGI2) Endothélium
(PGI2) Plaquettes (TXA2)
Rôle dans linflammation (PGE2) Macrophages,
synoviocytes, chondrocytes, ostéoblastes cellules
endothéliales
Forme inductible
Forme constitutive
49
Mais La COX-2 a aussi un rôle physiologique
dans la mitogénèse et la croissance, la
régulation des fonctions de reproduction
féminine, la formation de l'os, la fonction
rénale, la régulation du métabolisme hydrosodé,
la cicactrisation de la muqueuse gastrique
50
Nature des effets secondaires

• Liés à lactivité pharmacologique
• Toxicité gastro-intestinale
• Intolérance ou hypersensibilité
• Néphrotoxicité et HTA
• Interactions médicamenteuses
• Non liés à lactivité pharmacologique
• Toxicité hépatique ou hématologique (rare)
• Allergie vraie (exceptionnelle)
• Neurotoxicité ( indoliques)

51
Toxicité digestive

• Fréquence élevée des signes mineurs ou des
  érosions de la muqueuse (gt20)
• Prévalence des ulcères x par 3-15
• Complications sévères possibles (PUS)
• 13/1000 dans la polyarthrite
• 7,3/1000 dans larthrose
• 0,22 de mortalité (gt16 000 décès/an aux USA)

52
Facteurs de risque digestifs démontrés

• Age (? linéaire du risque)
• Antécédent dulcère
• Utilisation conjointe de corticoïdes
• Fortes doses ou association dAINS
• Association à un anticoagulant

53
Des AINS mieux tolérés sur le plan digestif ?
54
Une prévention possible

• Identifier les facteurs de risque
• Ne pas associer les AINS entre eux
• Prise au moment des repas
• Prophylaxie si facteurs de risque
• pas dintérêt des anti-H2 ou du sucralfate
• intérêt des IPP (critères endoscopiques)
• intérêt du misoprostol (critères cliniques)

55
Complications rénalesIRA fonctionnelle à
craindre si

• Patient âgé
• Athérosclérose
• Risque dhypovolémie/hypoperfusion rénale
• Déplétion sodée, association à diurétiques
• Ascite, cirrhose, syndrome néphrotique, IC
• Hypoalbuminémie
• Fonction rénale préalablement altérée

56
AINS et risque cardiovasculaire

• Un débat qui nen finit pas

HTA aggravation IC, effet proagrégant ?
Interaction avec les antihypertenseurs
57
(No Transcript)
58
(No Transcript)
59
Principales contre-indications des AINS

• Ulcères digestifs évolutifs
• Insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque
  sévère
• Hypersensibilité à laspirine et aux AINS
• Maladies ou terrain hémorragique
• Grossesse après 26SA

60
...et précautions demploi

• Si risque dhypovolémie? surveiller diurèse et
  fonction rénale
• Infection sous jacente ou risque infectieux
• Antécédent digestif ou hématologique
• Si asthme associé à rhinite chronique, sinusite
  chronique, polypose nasale

61
Principales interactions

• Associations déconseillées
• AINS entre eux et fortes doses dAAS
• AVK
• HBPM si traitement curatif si gt 65 ans quelle
  que soit la dose
• lithium et méthotrexate

• Précautions demploi
• IEC, sartans, diurétiques
• IR chez patient à risque (âge, hypovolémie)
• réduction de l effet antihypertenseur
• HBPM en prophylaxie (sauf sujets âgés)

62
(No Transcript)
63
AINS topiquePrévention du risque

• Limiter le risque de sensibilisation
• éviter les expositions répétées
• pas de pansement occlusif
• lavage de mains et/ou ports de gants
• protéger du soleil (pendant et 2 semaines après)

• Risque de réaction croisée
• kétoprofène, acide tiaprofénique, fénofibrate
• produits solaire, parfums (oxybenzone)

• Intérêt des tests cutanés pour
• prouver le rôle du topique
• déterminer le responsable ( kétoprofène)
• rechercher des sensibilisations croisées

64
Spécialités topiques contenant du kétoprofène
Protéger les zones traitées par le port dun
vêtement afinde ne pas les exposer au soleil
(même voilé) ou aux UVA
65
Médicaments du diabèteMetformine

• Sensibilité à la fonction rénale
• Surveillance très régulière de la clairance
• CI si clairance lt 40 ml/min
• Associations à risque (diurétiques, AINS, IEC,
  sartans, PdC iodés)
• Risque dacidose lactique majoré si
• Hypoxie dorigine respiratoire/cardiaque
• Déshydratation, de fièvre, dinfection
• Alcoolisation aiguë, dénutrition, jeûne

66
Médicaments du diabèteSulfamides hypoglycémiants

• Anticiper le risque dhypoglycémie
• Facteurs de risque
• Âge gt 65 ans et clairance lt 60 ml/min
• Jeûne, alcool, hépatopathie, exercice physique
  inhabituel
• Augmentation rapide des doses
• Proscrire les substances
• à ½ vie longue (Diabinèse?)
• à libération prolongée (Ozidia ?)
• Se méfier du glibenclamide, préférer le
  gliclazide
• Se méfier de certaines associations
• Béta-bloquants, IEC
• Miconazole, phénybutazone, alcool, fluconazole

67
Médicaments de la démence

• Attention au risque de bradycardie
• Risque avec les atropiniques
• Réduction defficacité des anticholinestérasiques
• Effet cholinergique rebond larrêt des
  atropiniques

solifénacine (Vésicare), toltérodine
(Détrusitol)