Hospital Cardoso Fontes - RJ

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Hospital Cardoso Fontes - RJ Serviço de Cirurgia
Geral Prof Nelson Medina Coeli
Sessão Clínica Massa na Cabeça do Pâncreas
11/08/2005 Raphael Lessa Coelho
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Considerações Gerais
O diagnóstico pré-operatório preciso das
patologias que cursam com massa na cabeça
do pâncreas, é comumente o principal
problema encontrado pelos cirurgiões, até
mesmo para os mais experientes.
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Apresentação Clínica
Variável, dependendo da doença de base
Icterícia Obstrutiva Anorexia Dor
Emagrecimento Esteatorréia Obstrução
Duodenal Massa Palpável
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Critérios de Diagnóstico

• Anamnese
• Exames Laboratoriais
• Bioquímica, Ca 19.9, CEA
• Exames de Imagem
• CPRE
• TC helicoidal
• USG endoscópico com PAF
• PET Scan

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Massa na Cabeça do Pâncreas
Exames de Imagem
Colangiopancreatografia Endoscópica Retrograda
(CPRE)
. Padrão Ouro na detecção de alterações
ductais precoce . Diagnóstica e Terapêutica
Desvantagens
Invasiva Lesões parenquimatosas e extra
pancreáticas Complicações em 5 a 8 Insucesso de
canalização em 5 a 20
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Ecoendoscopia ou USG Endoscópico
Vantagens Diagnóstico e Terapêutico
Sensibilidade 88 a 96 (para presença de
massa) Imagens de alta resolução Menos
Interferências Fornece material para
biopsia(PAF) Diagnóstico diferencial entre
pancreatite focal e pequeno tumor
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Tomografia Computadorizada Helicoidal

• Sensibilidade 86 (detecta massa pancreática)
• 92 (indica tu ressecável)
• Mais acessível
• Tumores gt 1cm

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Massa na Cabeça do Pâncreas
PET Scan
Avalia o metabolismo celular Método não Invasivo
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Diagnóstico Diferencial
CÂNCER
Pancreatites Crônicas Pancreatite Esclerosante
Linfoplasmacítica Pancreatite Crônica Associada a
Radiação Pâncreas Anular Doença Auto
Imune Pâncreas Divisum Granuloma de Corpo
Estranho Granuloma por Doença de Crohn Colangite
Esclerosante Pseudotumor na Pancreatite
Inflamatória Focal Doença do Trato Biliar
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Pancreatite Esclerosante Linfoplasmacítica
Pacreatite Auto Imune Esclerose dos ductos
pacreáticos MIMETIZA o adenocarcinoma
ductal Responsáveis por cerca de 2,5 das
DPC Responde ao tratamento com esteróides( 40mg
Prednisolona pro 4 semanas) Dor, Icterícia,
Emagrecimento e aumento de CEA e Ca 19.9 IgG4
Sensibilidade 95, Especificidade 97
Preventing Pancreaticoduodenectomy for
Lymphoplasmacytic Sclerosing Pancreatitis Cost
Effectiveness of IgG4 Hughes, Duncan B. BA
Grobmyer, Stephen R. MD Brennan, Murray F.
MD Department of Surgery, Memorial Sloan-Kett
ering Cancer Center, New York, NY Pancreas. 2004
Aug29(2)167.
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Carcinoma Pancreático
Doença extermamente agressiva 8 a 12 por
100.000/hab 4a causa de morte por Ca
GI Carcinoma ductal (representa 80-90) Homem
(62) Mulheres (38) 6a década (19
87anos) Sobrevida 1 ano 20 5 anos 0
a 5
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Hospital Johns Hopkins Estudo retrospectivo
Jan/1999 a Jun/2001 442 Procedimentos Whipple
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Cirurgia de Whipple
Halsted (1898) citado por Kausch(1909) excisão
local da Papila de Vater Kausch (21 ago 1909),
Berlim 1a DP parcial Whipple et al (1935), Ca
Papila. DP com preservação de piloro, GEA e
fechamento do Ducto de Wirsung Whipple (1940),
Ressecção parcial do estômago já com HJA, PJA e
GEA Watson (1944) e Traverso e Longmire (1978),
DP com preservação do piloro Sharp et o al
risco de micrometástases para os linfonodos
peripiloricos e perigástricos.
Peripyloric Lymph Node Metastasis Is a Rare
Condition in Carcinoma of the Pancreatic
Head Gerdes, Berthold MD Ramaswamy, Annette
MD Bartsch, Detlef K MD Rothmund, Matthias
MD. Presented at the 114th Annual Meeting of the
GermanSurgical Society, 114. Tagung der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, München,
Germany, January 4-5, 1997.
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Cirurgia de Whipple
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Cirurgia de Watson Duodenopancreatectomia com
Preservação Pilórica
Jonhs Hopkins
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Fatores Relevantes
Idade paciente Sexo História de ingestão de
álcool História de colelitíase e/ou o
coledocolithiase Doença inflamatória do
intestino Evidência radiológica a massa
pancreática ou o cisto Evidência radiológica de
estenose de colédoco
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Cirurgia de Whipple
Única opção de cura para Ca pancreático Também
realizada na suspeita clínica (5 a 11) Dor
intratável na PC Mortalidade 5 Morbidez 25 a
30
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Johns Hopkins
Total Whipple (1999-2001) 442  
Doença Neoplásica 396 89,40
Doença Benigna 47 10,60
Suspeita Clínica de Neoplasia 40 9,20
Sabidamente Benigna 7 1,40
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Johns Hopkins
Sexo    
Homens 29 61,70
Mulheres 18 38,30
     
Idade Média 56,9 19 - 87
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Doença Benigna
Johns Hopkins
Etiologiada Doença Suspeita 40  
Pancreatite Crônica Alcoólica 8 17,00
Pancreatite por Cálculo Biliar 4 8,50
Pancreas divisum 1 2,10
Pancreatite Crônica Idiopática 6 12,60
Pancreatite Esclerosante Linfoplamocítica 11 23,40
Colangite Esclerosante Primária 3 6,30
Dç Biliar Crônica Associada a Cálculo 2 4,20
Estenose de Colédoco Intrapancreático 1 2,10
Causa Mista (dç Duodenal / Quimio-Radio) 4 8,40
Etiologia Sabidamente Benigna 7  
Pancreatite Crônica Refratária 6 6,30
Lesão por Arma 1 2,10
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Johns Hopkins
Apresentação Clínica dos Casos Suspeitos 40  
Icterícia Obstrutiva 20 50
Massa (Pancreática ou Perianpular) 27 67,50
Estenose de Colédoco 16 40
Citologia Falso Positiva (PanIN) 5 12,50
PanIN Neoplasia Intraepitelial Pancreática
apesar de beniganas, são clinicamente suspeitas,
sendo indicativo de ressecção pancreática. 1A /
1B - (proliferação mucinosa sem atipia do ducto)
gt 32 // 68,1 2 - (neoplasia mucinosa do ducto
com atipia) gt 19 // 40,4 3 -
(displasia/carcinoma severo in situ) gt 1// 2,1
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Johns Hopkins
Massas ( Pancreática ou Periampular) 27
Sólidas 22
Císticas 5
Localização  
Cabeça 21
Periampular 3
Processo Uncinado 2
Colédoco Distal 1
Tipo de Cirurgia  
Whipple 13
Watson 34
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Anastomose Biliodigestiva Colédoco-Jejunal
Johns Hopkins
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Dilatação Endoscópica
Johns Hopkins
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Dilatação Endoscópica
Gastro-Entero Anastomose
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Conclusões

• As ressecções benignas são relativamente comuns
  5 a 11
• Lesões benignas podem simular clínica e
  radiologicamente
• doença maligna
• A maioria dos casos estão associados com doença
  pancreática
• preliminar,(geralmente pancreatite crônica)
• Atentar para as doenças Auto-Imunes e do trato
  biliar na
• associação com câncer
• Pancreatite Escerosante Linfocitoplastica
• Colangite Esclerosante Primária
• Coledocolitíase
• Estenose de Coledoco

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Massa na Cabeça do Pâncreas
Conclusões
As resseções são o padrão ouro para o tratamento
do cancer pancreático Mesmo nos casos sem
diagnóstico, mas com forte supeita clínica, após
esgotado todas as formas de diagnóstico o
procedimento deve ser realizado As condições
clínicas do paciente, do cirurgião e do
hospital são fatores que influenciam diretamente
na morbi mortalidade
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Caso Clínico 1
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Caso Clínico 1
ID AFS, 44anos, natural de Pernambuco, casado,
pedreiro HDA 01/09/04 Há /- 20 dias
Icteícia, colúria, acolia, prurido. HPP DM
descoberta há um mês. HS Etilista Crônico há
20 anos. Parou há 1 mês. HF Nega hepatites.
VPI presente.
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Exame Fisico Corado, hidratado Ictérico 4/4,
afebril. Exames Labs.(01/09/04) HB
12.2g/dl BRT - 16.23 BRD- 14.69 BRI 1.54 FA
1672 Lipase 534 TGO 78 TGP 159
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Massa na Cabeça do Pâncreas
(15/09/04)13 DIH Colecistectomia
coledocostomia Ascite volumosa Dilatação da via
biliar 16/09/04 14 DIH // 1DPO Kher- 750 ml
// Penrose 80ml HIPOTENSÃO
90X60mmhg Laboratório HB 9.2g/dl BT 9.09 BD
8.19 BI 0.9
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Massa na Cabeça do Pâncreas
18/09/04 3 DPO Hipercolerese Kher 2000ml //
Penrose 1070ml Dor em andar sup Abd 19/09/04
4 DPO Kher 2840ml // Penrose
280ml 20/09/04 5DPO Pneumonia nosocomial Kher
2650ml Reintrodução de bile na dieta Inicio da
somatostatina
BT 7.76 BD 7.0 BI 0.76
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Anatomia Patológica
15/09/04 Líquido Ascítico Ausência de cels
malígnas Vesícula Biliar Colecistite
crônica Linfonodo Linfangite reacional
inespecifica negativo p/ neoplasia
primária ou metastática
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Massa na Cabeça do Pâncreas
07/10/04 37 DIH // 22 DPO Alta Hospitalar
28/03/2005 Reinternação Hospitalar 04/04/05
9 DIH Reintervenção Cirúrgica Hepaticojejunost
omia Término-Lateral Braun rafia de parede
anterior do estômago 13/04/05 18 DIH // 9
DPO Alta Hospitalar sem intercorrências
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Caso Clínico 2
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Massa na Cabeça do Pâncreas
08/03/2005 1 DIH
ID MAS, mulher, 50 anos, casada, natural MG,
reside no RJ. HDA Icterícia, colúria, acolia,
prurido intenso, náuseas e vômitos há
aproximadamente 45 dias, com perda ponderal de 9
kg nos últimos 60 dias. Nega febre ou
dor. HPP Colecistectomizada em março de 1999.
Nega HAS, DM ou doença crônica. HS Nega
etilismo. Tabagista 17 anos/maço
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Exame Físico Vigil, hiporoda /4,
hipohidratada /4, ictérica 4/4, eupnéica,
afebril, bem emagrecida. Laboratório 08/03/2005
Hb 10,8g/dl // Ht 32,8 BD 21,85 // BI
14,7 // BD 7,15 Fosf. Alc 1466 // Gama GT
486
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Massa na Cabeça do Pâncreas
USG 08/03/2005 Dilatação de vias biliares intra e
extra hepáticas e dilatação do ducto de
Wirsung(0,9mm). TC 11/03/2005 Hepatomegalia,
dilatação de toda árvore biliar, aumento
homogêneo da cabeça do pâncreas,
contornos irregulares, porém sem caracterizar
massa. Ausência de ascite. SEED 11/03/2005 Arco
duodenal aparentemente normal
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Massa na Cabeça do Pâncreas
16/03/2005 9DIH BD 18,42 // BD 11,83 //
BI 6,59 Hb 10,5 g/dl // Ht 32 //
Plaquetas 251.000 FA 1152 CIRURGIA Hepaticojej
unostomia término-terminal, enteroentero-anastomos
e à Braun. Realizado biopisia de congelação que
foi negativa para malignidade. Encaminhada ao CTI.
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Massa na Cabeça do Pâncreas
18/03/2005 2º DPO Iniciada dieta líquida de
prova sem sucesso. Alta CTI 19/03/2005 3º
DPO Reiniciada dieta. Aceitou parcialmente. 21/03
/2005 Biopsia da Parafina Adenocarcinoma
Pancreático 25/03/2005 9º DPO Febre,
calafrios, prostração, diarréia e vômitos.
Interrompida a dieta.
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Massa na Cabeça do Pâncreas
26/03/2005 10ºDPO Laboratório 7600
0/0/0/0/25/48/12/6 Piora clínica. Colhido
hemocultura. Iniciado ciprofloxacina e
metronidazol. 29/03/2005 Queda Ht 21.
Hemotrnsfusão. Hemocultura positiva p/
Klebsiela. Iniciado Tazocin. Houve melhora
gradual do estado geral. 17/04/2005 Alta
hospitalar.
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Massa na Cabeça do Pâncreas
Bibliografia
Pancreaticoduodenectomy (Whipple Resections) in
Patients Without Malignancy Are They All
Chronic Pancreatitis'? Abraham, Susan C. M.D.
Wilentz, Robb E . M.D. Yeo, Charles J. M.D.
Sohn, Taylor A. M.D. Cameron, John L.
M.D. Boitnott, John K. M.D. Hruban, Ralph H.
M.D. From the Department of Pathology
(S.C.A.), Mayo Clinic, Rochester, Minnesota and
the Division of Gastrointestinal/Liver
Pathology, Department of Pathology (R.E.W.,
J.K.B., R.H.H.) And Department of Surgery
(C.J.Y., T.A.S., J.L.C.), The Johns Hopkins
University School of Medicine, Baltimore,
Maryland, USA Am J Surg Pathol. 2003
Jan27(1)110-20.