Hospital Municipal Cardoso Fontes Servi

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Hospital Municipal Cardoso FontesServiço de
Cirurgia GeralSessão Clínica
15/07/2004Totalização de GastrectomiaRecidiva
de Câncer GástricoResidente Fábio Martins
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Caso Clínico
ANAMNESE ID AFR, 56 anos, feminina, branca,
divorciada, do lar, natural de Campos, reside no
RJ há 40 anos. QP Azia e vômitos HDA Paciente
submetida a gastrectomia subtotal por BL gástrico
há 10 anos, evoluindo com emagrecimento de 15
Kg, queda do estado geral , astenia e dificuldade
para exercer suas atividades habituais há 1 ano.
Associado relata aparecimento de dor epigástrica
em queimação e vômitos pós-prandiais esporádicos.
Relata semelhança entre os sintomas atuais e
aqueles da época da cirurgia. Procurou
atendimento no PS/HMCF em FEV/2004, onde ficou
internada por 4 dias. Realizou EDA e foi
encaminhada ao amb da gastro. Foi internada na
gastro em 20/05/2004, sendo transferida para a
cirurgia geral dia 24/05/2004. HPP HAS e DM sem
acompanhamento. Gastrectomia subtotal em 1994 no
Hosp. Andaraí. Colecistectomia aberta em 1995 no
Hosp. Andaraí. Nega BK, cardio ou pneumopatias,
hemotransfusões ou alergias medicamentosas. H.FAM
Mãe falecida por cardiopatia. Pai falecido por
velhice. Irmãos saudáveis. H.GINECO GI PI A0,
parto normal, sem intercorrências. Menopausa aos
45 anos. H.SOC Nega etilismo ou tabagismo. Mora
em casa com boas condições higiênico-sanitárias.
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Exame Físico - Internação
Paciente lúcida e orientada, cooperativa,
deambulando, bastante emagrecida, corada,
hidratada, acianótica, anictérica,
eupneica. Sianis Vitais PA 200x110 mmHg
FC 82bpm FR 12 irpm ACV RCR, 2T,
BNF, sem sopros. AR MBV audível, s/ ruídos
adventícios. ABDOME flácido, peristáltico,
indolor à palpação, sem massas e/ou
visceromegalias. MMII sem alterações. Não foram
palpados linfonodos em cadeias supra-clavicular,
axilar e cervical.
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Endoscopia Digestiva Alta (13/02/04)

• ESÔFAGO calibre, paredes e peristalse normais.
  Não vimos hérnia hiatal nem esofagite
  macroscópica.
• ESTÔMAGO volume reduzido a um terço do total por
  gastrectomia. Em parede posterior e pequena
  curvatura do coto gástrico a mucosa exibe
  ulcerações rasas , serpiginosas, com áreas
  adjacentes espessadas e granulares. Essas lesões
  se estendem até a boca anastomótica, indo até a
  vertente jejunal. Foram feitas biópsias.
• Boca anastomótica ampla.
• Visualizamos apenas uma alça jejunal que se
  mostra pérvia.
• CONCLUSÕES
• Gastrectomia Subtotal com reconstrução à B I.
• Lesão blastomatosa de coto gástrico
  Adenocarcinoma? Linfoma?

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Resultado do Histopatológico (09/03/04)
ADENOCARCINOMA ULCERADO EM MUCOSA DE JUNÇÃO
ESOFAGO-GÁSTRICA
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Tomografia Computadorizada Abdome (12/02/04)
Gastrectomia parcial e anastomose com alça
jejunal. Fígado e baço de aspecto
normal. Pâncreas mal visualizado. Vesícula não
visualizada. Não há dilatação de vias
biliares. Adrenais anatômicas. Rins de
configuração normal, com diminuta calcificação no
direito eliminando simetricamente o
contraste. Calcificações parietais de aorta. Sem
evidências de linfonodomegalias.
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Exames laboratoriaisSem alterações
RX Tórax Normal
ECG Normal
Risco Cirúrgico ASA II / III
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Boletim Operatório

• Diagnóstico pré-op. Adenocarcinma de estômago
  recidivado.
• Operação Totalização de gastrectomia subtotal
  prévia Esôfago-jejunostomia à
  Roscoe-Graham-Porto e entero-enteroanastomose.
• Data da Cirugia 26/05/2004..
• Cirurgião Dra. Zenilde / Dra. Patrícia / Dr.
  Fábio.
• Descrição Cirúrgica
• Incisão mediana supra e infra-umbilical sobre
  cicatriz prévia
• Ao inventário da cavidade, encontramos ausência
  de lobo esquerdo (seg. II / III) do fígado
  (atrofia???) Gastrectomia subtotal à B I
• Realizamos totalização de gastrectomia pois o
  segmento proximal encontrava-se infiltrado
  (biópsia de congelação)
• Reconstrução do trânsito à Roscoe-Graham-Porto
• Fechamento por planos.
• OBS Sonda de Dobb-Hoff abaixo da entero-entero.

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Evolução
Boa evolução pós-operatória. Sem
intercorrências. Iniciada dieta oral no D3
pós-op, com boa aceitação após progressão da
dieta. Exames laboratorias sem alterações
significativas durante toda a evolução. Alta
hospialar no D11 pós-op em boas condições.
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Recidiva de Câncer Gástrico
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Incidência da Recidiva de câncer Gástrico
AUTOR PAÍS PUBLICAÇÃO INTERVALO PACIENTES RECIDIVAS
Oshiro et al Japão ASO 1996 1977-1987 479 115 (24,1)
Maehara et al Japão BJS 2000 1969-1988 939 207 (22,4)
Yoo et al Coréia BJS 2000 1987-1995 2328 652 (28,1)
Chung et al Coréia BJS 2002 1992-1996 564 107 (19)
Schwarz et al EUA/Califórnia ASO 2002 1990-2000 73 35 (48)
Roviello et al Itália/Verona BJS 2003 1988-1996 441 215 (49)
Chew-Wun Wu et al Coréia WJS 2003 1988-1995 611 245 (40,1)
Sakar et al Turquia AJCO 2004 1994-2000 492 142 (28,9)
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Tipos de Recidiva

• Quanto à localização
• - Loco-regional (linfonofos regionais,
  coto gástrico, órgãos adjacentes)
• - Peritoneal
• - Hematogênica (fígado, pulmão, osso,
  cérebro, ovários)

• Quanto ao tempo de recidiva
• - Precoce lt 2 anos
• - Tardia gt 2 anos

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Localização da recidiva em 508 pacientes(Yoo,
BJS 2000)
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Yoo, BJS 2000 (n 2328 / 508 recidivas)
Patterns of recurrence in 508 patients after
curative resection. Values in parentheses are
percentages. Recurrence at the extra-abdominal
lymph nodes.
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Localização da recidiva em 215 pacientes
(Roviello, BJS 2003)
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Schwarz, ASO- 2002 (n 73 / 35 recidivas)
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Características clinico-patológicas de acordo com
o local de recidiva (Yoo, BJS 2000)
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Fatores de risco independentes de acordo com o
local de recidiva (Yoo, BJS 2000)
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Sobrevida de acordo com o local de recidiva (Yoo,
BJS 2000)(Sobrevida total média 8,7 meses)
LOCAL DE RECIDIVA SOBREVIDA MÉDIA (meses)
Peritoneal 6,4
Hematogênica 9,6
Loco-regional 11
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Recidiva Precoce x Tardia
AUTOR RECIDIVAS PRECOCE () TARDIA ()
Sakar et al 142 72 28
Yoo et al 508 72,4 27,6
Inomata et al 138 75,5 24,5
Kodera et al 197 75 25
Oshiro et al 115 69,5 30,5
Chew-Wun Wu et al 245 90 10
Corte de 3 anos ( lt 3 anos e gt 3 anos).
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Recidiva Precoce x Tardia - Fatores
clinico-patológicos (Yoo, BJS 2000)
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Recidiva Precoce x Tardia Fatores
clinico-patológicos (Inomata, BJS 2000)
FACTORS EARLY RECURRENCE () LATE RECURRENCE ()
Tumor Size gt/ 5 cm 92 74
Positive lymphatic invasion 64 38
Stage III / IV 87 62
Limited lymph node dissection 73 35
Extended lymph node dissection 32 3
N 138 recidivas Most significant factors
independently associated with the survival time.
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Recidiva de Câncer Gástrico PrecoceIncidência
AUTOR PUBLICAÇÃO N TOTAL RECIDIVA
Sasako et al (Japão) YBDD 1995 1475 20 (1,4)
Yoo et al (Coréia) BJS 2000 510 26 (5,1)
Lee et al (Coréia) JJCO 2003 1452 21 (1,5)
20 Centros no Japão JJCO 2003 12785 247 (1,9)
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Recidiva de Câncer Gástrico PrecocePrincipais
localizações

• Lee et al 1452 EGC / 21 recidivas
• - Hematogênica 9 (43)
• - Loco-regional 4 (19)
• - Peritoneal 2 (9)
• - Múltipla 6 (29)
• Yoo et al 510 EGC / 26 recidivas
• - Hematogênica 12 (46)
• - Loco-regional 5 (19)
• - Peritoneal 1 (4)
• - Múltipla 8 (31)
• Sasako et al 1475 EGC / 20 recidivas
• - Hematogênica 53

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Recidiva de Tumor PrecoceFatores Preditivos

• FATORES PREDITIVOS DE RECIDIVA
• Metástases em linfonodos regionais
• Linfadenectomia limitada
• Invasão além da submucosa
• Micrometástases

• OBS Lee et al (Coréia)
• gt 6 linfonodos comprometidos gt possibilidade de
  recidiva
• Acompanhamento e considerar tratamento
  adjuvante.

• OBS 20 centros no Japão
• O baixo risco de recidiva do tumor precoce não
  justifica a necessidade ou o risco do tratamento
  adjuvante para todos os casos.
• Pacientes com linfonodos positivos devem ser bem
  acompanhados.

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Acompanhamento Pós-cirúrgico para Câncer Gástrico

• Kodera et al
• - 3/3 meses no primeiro ano e 6/6 meses até
  5 anos
• Anamnese e Ex. Físico Exs. Laboratoriais CEA e
  CA 19-9
• - RX tórax e USG Abdome ou TC Abdome 6/6
  meses
• - EDA 1x / ano
• - Outros exames na suspeita de metástases
• Roviello et al
• - 3/3 nos primeiros 2 anos e 6/6 meses após
• Anamnese e Ex. Físico Exs. Laboratoriais e
  marcadores tumorais
• - USG Abdominal e RX Tórax 6/6 meses
• - EDA 1x / ano
• - Outros exames na suspeita de metástases

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Utilização dos Marcadores Tumorais noFollow-up
dos pacientes com CA Gástrico(Roviello et al,
AJS 2001, 75 recidivas)
MARCADOR TUMORAL SENSIBILIDADE () ANTES DIAGNÓSTICO () DEPOIS DIAGNÓSTICO ()
CEA 44 24 20
CA 19-9 56 37 19
CA 72-4 51 29 22
Combinação dos marcadores 87 61 25
28
Utilização dos Marcadores Tumorais noFollow-up
dos pacientes com CA Gástrico (Roviello et al,
AJS 2001, 75 recidivas)
LOCAL DE RECIDIVA CEA () CA 19-9 () CA 72-4 () COMBINAÇÃO ()
Loco-regional 53 63 47 90
Hematogênica 48 52 56 96
Peritoneal 38 24 57 67
Sensibilidade quanto ao local de recidiva.
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Utilização dos Marcadores Tumorais noFollow-up
dos pacientes com CA Gástrico (Roviello et al,
AJS 2001, 75 recidivas)

• Resultados
• Todos os pacientes com marcadores positivos no
  pré-op apresentaram elevação em algum marcador
  quando recidivaram.
• Todos os falso negativos (13) pertenciam ao
  grupo de pacientes com todos os três marcadores
  negativos no pré-op.
• O CA 72-4 foi o marcador com maior
  especificidade (97) e uma elevação no seu valor
  é fator preditivo importante para recidiva.

• Conclusão
• Pacientes com valores positivos no pré-op podem
  ser acompanhados exclusivamente através dos
  marcadores tumorais e qualquer aumento dos seus
  níveis deverá ser investigado com exames de
  imagem.
• Pctes com níveis pré-op negativos devem ser
  acompanhados com exames de imagem.

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Perda de peso pós-operatória e sua relação com
recidiva tumoral(Yu et al, BJS 2002, 564
pacientes)

• Causas da perda peso (multi-fatorial)
• - anorexia
• - obstrução
• - Má-absorção (obstrução de secreções
  biliares e pancreáticas)
• - Aumento da necessidade basal de energia
• - Alteração no metabolismo de carboidratos,
  proteínas e lipídeos
• Peso dos pacientes no pré-op, pós-op, 6 meses e
  12 meses
• 107 recidivas o peso dos pacientes era menor em
  todos os momentos em comparação com a
  estabilidade no peso dos outros.
• Perda de peso no segundo semestre pós-op gt 5
  teve correlação positiva com recidiva tumoral e,
  assim, a medida do peso deve fazer parte do
  acompanhamento dos pacientes.

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Tratamento após Recidiva
Depende do tipo de recidiva, sendo em geral
suporte clínico, as vezes ainda é permitido a
intervenção paliativa, e em raros casos a
ressecção curativa (recidiva de coto gástrico).
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Relação entre o tratamento da recidiva e a
sobrevida média (Yoo, BJS 2000, 508 rec.)
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A Importância da Linfadenectomia no Tratamento do
Tumor PrimárioD2 x D1

• A extensão do acometimento nodal é o fator
  prognóstico mais importante, tendo relação direta
  com a sobrevida.
• Diminui a recidiva loco-regional
• Morbidade / Mortalidade
• De acordo com alguns autores, 30-50 dos
  candidatos a cirurgias curativas possuem
  linfonodos positivos em nível II.
• Aumenta as taxas de ressecção R0 e a sobrevida
  geral.

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Diferenças dos Resultados entre Japão e Países
Ocidentais

• Epidemiologia e localização do tumor
• Diagnóstico em estágio mais precoce
• Pacientes mais jovens
• Tratamento mais radical em relação à
  linfadenectomia.

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Siewert et al, Ann Surg 1998Relevant
Prognostic Factors in Gastric Cancer10-Year
Results of the German Gastric Cancer Study

• 1654 pacientes operados (1986-1989)
• 1182 ressecções R0 (71,5)
• Linfadenectomia D2 gt 25 linfonodos (66,3)
• Linfadenectomia D1 lt 25 linfonodos (33,7)
• Morbidade e mortalidade sem diferenças entre D1
  e D2
• Aumento da sobrevida em pctes com estágio II
  (T2N1 ou T3N0) sobrevida 10 anos 15-25 ?
  45-55.
• Aumento da sobrevida persistiu mesmo naqueles
  com linfadenectomia insuficiente (15 25
  linfonodos)
• Não mostrou melhora significativa da sobrevida
  global (lt 5).
• A relação entre número de linfonodos
  comprometidos e ressecados se mostrou o principal
  fator prognóstico.

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Quimioterapia Adjuvante

• Intraperitoneal normotérmica ou hipertérmica
• - Intra-operatória
• - Pós-op imediata
• Pctes com elevado risco de recidiva
  peritoneal (diminuindo o número de céls na
  cavidade)
• Alguns bons resultados (Estágios T3
  ressecável e T4, sem evidência de metástases
  peritoneais, citologia positiva ou negativa)
• Sistêmica
• - Necessita de mais estudos
• - Vários esquemas nenhum padrão elevada
  resistência às drogas utilizadas.

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CONCLUSÕES

• As características clinico-patológicas do tumor
  primário determinam o tipo de recidiva.
• A maioria das recidivas ocorre nos primeiros 2
  anos após ressecção do tumor primário.
• A detecção precoce da recidiva se faz importante
  principalmente nos casos de recidiva local no
  coto gástrico, demonstrando benefício discreto em
  relação à sobrevida global.
• O tratamento ideal do câncer gástrico é a
  ressecção R0 (macroscópica e microscópica de todo
  o tumor).
• Apesar de alguns poucos e bons resultados, a
  importância e utilização da quimioterapia ainda
  carece de maiores estudos.