Active Release Techniques - ART

1
Active Release Techniques - ART

• Jan Lasota
• MT / D.AC.
• lasota_at_sfim.dk

2
Hvad er manuel medicin / terapi ?

• Avancerede bløddelsteknikker, hvor TP og PT
  aktivt arbejder sammen, Active release technique
  (ART).
• Typisk indgår
• MET muscle energy technique/therapy (US)
• MWM mobilisation with movement
• FPR facilitated positional release
• INIT integrated neuromuscular inhibition
  technique
• OMT osteopathic manipulative therapy
• PIR postisometric relaxation
• PNF proprioceptive neuromuscular facilitation
• PR positional release
• PRT positional release technique

3
ART hvornår ?

• Hvis bløddelene er spændte, hårde, hypertoniske,
  forkortet eller kontraheret.
• Hvis man normal terapi udløser smerte, spasme,
  inflammation eller hvis der er et forholdsvis nyt
  traume eller der udløses utilpashed.

4
ART hvad er det ?

• En klynge af forskellige terapier, hvor man bl.a.
  involverer at ændre patientpositionen eller en
  del af et område.
• Dette kan give signifikant fysiokalsk respons,
  som kan ophæve den muskuskelletale dysfunktion.
• Disse fordelagtige ændringer som er en
  kombination af neurologiske og cirkulatoriske
  forandringer, som finder sted ved at placerer pt.
  i den mest smertefrie position.

5
Jones (1981) forskning (PRT)

• Jones var første der opdagede en virkningsfuld
  behandling til en pt. med anspændthed der ikke
  reagerede på behandling.
• Pt. kunne ikke sove for smerter.
• Jones forsøgte at finde den bedst mulige
  komfortable position når han skulle sove. Efter
  20 min. med forsøg og fejl, fandt man endelig en
  position hvor smerterne var aftagende.
• Han forlod pt. for en kort tid i denne position,
  og var derefter forbløffet over pt.s smerter var
  væsentlig aftagende, da han kom ud af positionen.
• Lettelsen var vedvarende og pt. var i konstant
  bedring uden behandling.

6
Dynamisk neutral

• Når der er en begrænset ROM, hvad enten den er
  articulært eller muskulært betinget, vil der
  opstå et nyt midtpunkt. Typisk ligger dette punkt
  mellem den nye restriktion og den modsatte
  fysiologiske barriere.
• Punktet kaldes dynamisk neutral.

7
Led dysfunktion (stram/løs)
8
Forskellig respons af muskler under stress.

• De fleste forskere i manual medicin, har påvist
  at muskler reagerer forskelligt under stress.
• Posturale muskler (holdningsmuskler), reagerer
  ved forkortning, bliver stærke og tykke.
• De fasiske (bevægende muskler), vil ikke blive
  korte men i stedet svage (inhibiteret).
• Terapi Posturale MT, stræk, afslapning.
• Fasiske Aktiveret, styrket.

9
Posturale muskler
10
Muskelkæder

• 1986 på påviste Janda at muskler, påvirker
  hinanden, i et fast system såkaldte muskelkæder.
• De findes 6 forskellige muskelkæder, der via et
  fascia system er forankret i hinanden.
• Dette vil afhængig af om musklerne er af postural
  eller fasisk art, påvirke til en lang række
  asymmetrier gennem hele bevægeapparatet.

Kilde Janda 1986, Artikel Some aspects of
extracranial causes of facial pain
11
The upper crossed syndrome

• Janda, 1986

12
The lower crossed syndrom

• Janda, 1986

13
De 6 store muskelkæder

• Den bagerste superficielle linie.
• Den forreste linie.
• Den laterale linie
• Spirallinien.
• Bagerste armlinie.
• Forreste armlinie.

14
Den bagerste sup. linie.

• Den plantar fascia, kæder plantar overflader af
  tæerne sammen med calcaneus.
• gastrocnemius, kæder calcaneus til femur
  condylerne.
• hamstrings, kæder femur condylerne til tuber
  ischiadicum.
• sacrotuberous ligament, kæder tuber ischiadicum.
• til os sacrum.
• Fascia lumbodorsalis, erector spina og lig.
  nuchae, kæder os sacrum til occiput.
• Fascia skalpen, kæder occiput til pandekanten.

15
Den bagerste sup. linie.
16
Forreste linie

• Det forreste compartment og tibia, kæder den
  dorsale overflade af tæerne til tuberossitas
  tibia.
• Rectus femoris, kæder tuberossitas tibia til
  spina iliaca anterior inferior and os pubis.
• Rectus abdominis og ligeledes pectoralis and
  sternale fascia, kæder spina iliaca anterior
  inferior and os pubis til manubrium.
• Sternocleidomastoideus, kæder manubrium med
  processus mastoideus.

17
Forreste linie
18
Laterale linie

• Mm. peroneus, kæder kæder den første og femte
  metatarsus til caput fibula.
• Tractus iliotibialis, tensor fascia latae and
  gluteus maximus, kæder caput fibula med crista
  iliaca.
• External obliques, internal obliques and (dybere)
  quadratus lumborum, kæder crista iliaca med de
  lavere ribben.
• External intercostals and internal intercostals,
  kæder de lavere ribben med resten af ribbende.
• Splenius cervicis, iliocostalis cervicis,
  sternocleidomastoideus og (dybere) scalener,
  kæder ribbende med processus mastoideus.

19
Laterale linie
20
Spirallinien.

• Splenius capitis, som via hinanden krydser
  modsat, kæder occipital kanten (f.eks. højre) med
  processes spinous af de nedre cervicale og øvre
  thoracale proc. spinosus på venstre side.
• Forsat i denne retning rhomboideus (venstre)
  kæder via den mediale kant af scapula med
  serratus anterior og ribben (stadig venstre),
  drejet rundt om truncus via external obliquus og
  den abdominale aponeurosis på venstre side, og
  forbundet til internal obliquus på højre side, og
  videre til et stærkt punkt på spina iliaca
  anterior superior (højre side).

21
Spirallinien.

• Fra SIAS, tensor fascia latae og tractus
  iliotibialis kædes til den laterale tibia condyl.
• Tibialis anterior kæder den laterale tibia condyl
  med den første metatarsus og cuneiforme.
• Fra dette endepunkt, kædes der videre via
  peroneus longus til caput fibula.
• Biceps femoris kæder caput fibula til tuber
  ischiadicum.
• Lig sacrotuberale kæder tuber ischiadicum til
  sacrum.
• Den sacrale fascia og erektor spina kæder sacrum
  til den occipitale kant.

22
Spirallinien.
23
Bagerste armlinie.

• Et bredt strøg fra trapezius kæder occipital
  kanten og de cervicale processus spinous til
  ryggen, scapula og clavicula.
• M. deltoideus, sammen med den laterale
  intermusculære septum, forbinder scapula og
  cavicula med den laterale epicondyl.
• Den laterale epicondyl er forbundet med hånden og
  fingrene ved tendo commune extensor.
• Et andet spor fra bagerste armlinie starter
  rhomboideus, som kæder de thoracale processus
  transversi til den mediale kant af scapula.

24
Bagerste armlinie

• Scapula er kædet til olecranon via infraspinatus
  og triceps.
• Olecranon er kædet lillefingrene periosten fra
  ulna.
• En stabilisator i bagerste armlinie involverer
  latissimus dorsi og thoracolumbar fascia
  lumbodorsalis, som forbinder arm med processus
  spinosi, og via fasciaen til gluteus maximus,
  hvilket fæstner på skaftet af femur
• Vastus lateralis kæder skaftet af femurs til
  tuberossitas tibia.

25
Bagerste armlinie.
26
Forreste armlinie

• Latissimus dorsi, teres major og pectoralis major
  fæstner på humerus tæt på den mediale
  intramusculære septum, og via denne forbundet til
  bagerste del af truncus.
• Den mediale intramusculære septum forbinder
  humerus med den mediale epicondyl hvilket er
  forbundet i håndfladen og fingrene tendo commune
  fleksor.

27
Forreste armlinie.

• En alternativ linie fra forreste armlinie
  involverer pectoralis minor, ligament
  costocoracoideus, det neurovasculære brachiale
  bundt og fascia clavipectoralis, hvilket fæstner
  i processus coracoideus.
• Processus coracoideus er også udspring for biceps
  brachii (eller brachialis) kæder radius og
  tommel via fleksor compartmentet.
• En stabiliserende linie på forreste armlinie
  involverer pectoralis major der inserer på
  ribbende, ligesom obliques externus, som løber
  ned til pubis.
• Herfra udspringer adductor longus, gracilis, til
  pes anserinus, den mediale tibiacondyl.

28
Forreste armlinie.
29
Teknikker der gennemgås

• Direkte teknik
• Funktionel teknik.
• Proprioceptiv tapening.
• Kan bruges til forkortede posturale,
  hypertoniserede muskler, hvilket vil skabe
  kæde-asymmetri og kan skabe led dysfunktion.

30
Krav for effektiv PRT

• Der må ikke opstå ekstra smerter uanset hvilket
  område der behandles
• behandler-punktet aftager i ømhed med mindst 70
  
• ingen ny eller ekstra smerter opstår, efter
  behandlingen.

31
Direkte teknik(Marsh Morrison (1969))

• Man palperer efter Tender Points (ømme punkter),
  ikke nødvendigvis triggerpunkter.
• Lokaliseret langs spidsen af proc. transversi.
• Med let træk, mærkes der efter om huden sæbes
  efter sig som en slags modstand. Normalvis vil
  der her være et Tender Point.
• Der kan også anvendes, hudfold rulning.

32
Fremgangsmåde

• Tender Point findes.
• Der trykkes ned, til der mærkes ømhed, med ene
  tommel.
• Anden hånds tenar, trykker proc. spinosus over
  mod Tender Point.
• Der skal opnås mindst 70 reduktion i ømhed.
• (hvis der ikke opnås ømhed, gribes der om pkt.).
• Trykket holdes i 20 sek.
• Næste punkt findes.

33
Funktionel teknik

• Pt.s dynamisk neutral findes.
• Asymmetrien lokaliseres.
• Hypertonus findes og Tender Point eller
  Triggerpunkt lokaliseres.
• Der bevæges til den mest smertefrie barriere,
  altid den som er i hypertonus.
• Positionen holdes i 20-90 sekunder.
• Der bevæges tilbage til ny dynamisk neutral.

34
Pubo dysfunktion og terapi

• Punktet lokaliseres (ca. 1 cm fra symfysis
  pubica) og smerteniveau registreres under tryk.

35
Pubo dysfunktion og terapi
Med anden hånd laves der på syge side, knæ og
hoftefleksion, hofte kompres og lille
adduktion. Positionen holdes i 20-90 sek.
36
Gluteus medius terapi

• Pt. ligger på ryggen.
• Tender point findes ligger ved SIPS, lidt
  lateralt og smerteniveau registreres under tryk.

37
Gluteus medius terapi

• Med anden hånd gribes der om knæet og tp. laver
  en ekstension, abduktion og lille
  lateralrotation.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

38
Subscapularis terapi

• Pt. er liggende på ryggen.
• Tender point findes ligger ved anterior laterale
  grænse på scapula, og smerteniveau registreres
  under tryk.

39
Subscapularis terapi

• Armen bevæges i forskellige retninger og derefter
  i medialrotation.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

40
Pectoralis major terapi

• Pt. er liggende på ryggen.
• Tender point findes ligger ved den anterior
  axillinie ud for brystet, og smerteniveau
  registreres under tryk.

41
Pectoralis major terapi

• Armen roteres medialt og adduceres under
  forskellige niveauer, indtil smerterne er
  reduceret.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

42
Øvre trapezius terapi

• Pt. er liggende på ryggen.
• Tender point findes ligger anteriort eller
  posteriort ved pars decendes vinklen, og
  smerteniveau registreres under tryk.

43
Øvre trapezius terapi

• Pt.s hoved drejes til samme side.
• Overarmen løftes op og forkorter derved musklen.
• Der kan evt. trykkes ind ved extremitas proximale
  humerus.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

44
Sacral dysfunktion terapi

• Den sacrale base og margo findes (tegn).
• Tender point findes og mærkes.
• Husk at markerer forskellen mellem foramen og
  knoglepunkter, da de behandles forskelligt.
• Knoglepunkter smerteniveau registreres under
  tryk.
• Der trykkes på modsatte hjørne af sacrale basis,
  og vinklen ændres indtil smerteniveauet er
  acceptabelt.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

45
Sacral dysfunktion terapi, foramen punkter

• Smerteniveau registreres under tryk.
• Samme sides ben flekteres og femur
  lateralroteres.
• Der trykkes inferior for crista iliaca, og
  trykket skal bevæges i en medial og superior
  retning.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

46
Costovertebral dysfunktion(eleveret costae).

• Pt. er siddende på lejet, og terapeuten palperer
  det dysfungerende costavertebralled.
• Pt. ligger sig ned med begge hofter og knæ
  flekteret, og smerteniveau registreres under
  tryk.
• Pt. vipper begge knæ først den ene vej og
  derefter den anden, og holdes i den mest
  smertefrie position.
• Hovedet roteres først den ene vej og derefter den
  anden, og holdes i den mest smertefrie position.
• Armen løftes i den sygeside op over hovedet, og
  holdes i den mest smertefrie position.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

47
Nakkeproblemer der er forårsaget af åndedræts
dysfunktion.

• Pt. åndedræts funktion registreres.
• Et normalt åndedræt skal udvide thorax og ikke
  markant løfte sig.
• Ved nogle, kan der ses en markant kløft mellem
  clavicula og trapezius, som forøges under
  inhalation. Dette tyder på diagphrama inhibition,
  som derved overbelaster mm. splenius. Disse vil
  kompensatorisk indgå som åndedrætsmuskler.

48
Behandling af åndedræts dysfunktion (MET).

• Pt. sidder på lejekanten, og Tp. står bagved.
• Tp. lægger sin medialflade af håndkanten under
  nederste costae bilateralt. Og drejer hånden ind
  i abdomen, indtil Tender point findes, og
  smerteniveau registreres under tryk.
• Pt. thorax skubbes i fleksion og abdomen vippes
  nedad.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

49
Lavt cervical og højt thoracal ekstensions
spændinger

• Pt. er rygliggende, og Tp. siddende for enden af
  lejet.
• Tender point findes ligger ved langs spidsen af
  proc. transversus, og smerteniveau registreres
  under tryk.
• Pt. bringes til ekstension, og derefter
  sidebøjning, rotation og kompression indtil den
  mest smertefri position findes.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

50
Thoracal ekstensions spændinger.

• Pt. er rygliggende, og Tp. siddende for enden af
  lejet.
• Tender point findes ligger ved langs spidsen af
  proc. transversus, og smerteniveau registreres
  under tryk.
• Pt. drejer hovedet modsat og nakken bøjes over
  mod punktet, der kan laves en let kompression,
  indtil den mest smertefri position findes.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

51
Lumbal og lav thoracal ekstensions spændinger.

• Pt. er liggende på maven, og Tender point findes
  ligger ved langs spidsen af proc. transversus, og
  smerteniveau registreres under tryk.
• Pt.s ben løftes (knæet er bøjet) og bringes til
  abduktion indtil den mest smertefrie position
  findes.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

52
Medial hamstring terapi

• Pt. ligger på ryggen og Tp. siddende ved siden af
  lejet.
• Tender point findes og smerteniveau registreres
  under tryk.

53
Medial hamstring terapi

• Benet flyttes ud over lejekanten, og er dermed
  flekteret, og en smule abduceret. Der laves en
  medialrotation og supination i foden.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

54
Lateral hamstring terapi

• Pt. ligger på ryggen og Tp. siddende ved siden af
  lejet.
• Tender point findes og smerteniveau registreres
  under tryk.

55
Lateral hamstring terapi

• Benet flyttes ud over lejekanten, og er dermed
  flekteret, og en smule abduceret. Der laves en
  lateralrotation og pronation i foden.
• Positionen holdes i 20-90 sek.

56
Proprioceptiv tapening

• Sammen med behandling for mm. asymmetri af især
  columna dysfunktioner, har det vist sig, at
  behandling med tape henover den hypertoniserede
  muskel er særdeles effektiv.
• De eksakte mekanismer og deres virkning er ikke
  dokumenteret.
• Lægges inde for det smerte frie ROM.
• Menes via prioceptorene, at nedsætte hypertonus
  og derved smerter og genoprettelse af symmetrien.

57
Spænding / afslapning
De frie nerveender som gennemborer fascien, vil
normalvis være irriteret når musklerne er
markante spændte og dermed laver øget spænding i
fascien. Tapning holder disse bløddele i en
forkortet position og hjælper dermed med at
reducerer symptomerne.
58
Eksempel på tape.

• For øvre trapezius hypertonus.
• Tapen går fra cavicula over muskelbugen og ned
  til th7.

59
Eksempel på tape.

• Thoracal spænding.
• Tapen omkranser det hypertoniserede område, med
  træk i urets retning (skal være forskellig træk,
  grundet de collagene retninger i fascien).

60
Eksempel på tape.

• Tape for ischias symptomer, hvor der oftest ses
  hypertonus af hamstrings og m. triceps surae
  (ikke piriformis syndrom).
• Tapen trækkes diagonalt og distalt, hvor
  afladning langs n. ischiadicus opnås.

61
Kilder

• Chaitow L 1994
• Jones L 1964, 1966, 1981, 1985
• Schiowitz S 1990, 1997
• DAmbrogio 1997
• Moritan T 1987
• Norris C 1999
• Sandler S 1983
• Schafer R 1987
• Surburg P 1981
• Travell J, Simons D 1992
• Voss D, Ionta M, Myers B 1985

• Goodridge J, Kuchera W 1997
• Greenman P 1989, 1996
• Grieve G P 1985
• Jacobs A, Walls W 1997
• Janda V 1978, 1886, 1989, 1993
• Kabat H 1959
• Knott M, Voss D
• Lederman
• Levine M et al 1954
• Lewit K 1980, 1981, 1984, 1986, 1999
• Liebenson C 1989, 1990, 1996, 1999
• McAtee R, Charland J 1999
• Mattes A 1995
• Mitchell F L 1958, 1967, 1979