SOBRE MEDICINA, M

1
EL ERROR en la PRÁCTICA MÉDICA
Ximena Páez Facultad de Medicina Universidad de
los Andes
2

• Concepto del error
• II. Características del error
• Manejo del error
• Reducción del error

X. Páez ULA 2006
3
Cuál es la razón de ocuparnos de este tema?
X. Páez ULA 2006
4
CUÁL es la situación de la atención médica,
desde el punto de vista del PACIENTE?
X. Páez ULA 2006
5
SOMOS TODOS!
Y QUIENES son los pacientes?
X. Páez ULA 2006
6
Hay RAZONES!
Hay QUEJAS!
X. Páez ULA 2006
7
Insatisfacción del usuario con el servicio
QUEJAS
Errores?
X. Páez ULA 2006
8
QUÉ ES ERROR?
X. Páez ULA 2006
9
es...
concepto, acción o juicio equivocado
X. Páez ULA 2006
10
En la prestación de salud pueden ocurrir
cosas
2
X. Páez ULA 2006
11

• Atención deseada y esperada
• SERVICIO EFICIENTE
• No hay quejas

• Atención NO deseada o NO
• esperada
• EVENTOS ADVERSOS
• El usuario puede ser afectado y
• haber quejas

X. Páez ULA 2006
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resultan de la intervención
médica dejan incapacidad mensurable no
están relacionados con la
enfermedad del paciente
EVENTOS ADVERSOS
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Eventos adversos
evitables
X. Páez ULA 2006
14

• NO TODO
• evento adverso
• es....

ERROR
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• El error médico ya no es más asunto de rumores
  o críticas,
• es tópico
• de absoluto interés para cualquiera en la
• comunidad
• obligado en la gerencia de salud
• estudiado y tratado como otro tema médico

X. Páez ULA 2006
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• El error médico en la literatura científica
• Revistas especializadas en el reporte de
• errores y seguridad del paciente
• BMJ sección Seguridad del Paciente
• NEJM sección Políticas de Salud
• Indica la preocupación creciente por este
• problema médico

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• Concepto error médico
• Características del error
• Manejo del error
• Reducción del error

18
Es el error médico un PROBLEMA de SALUD
PÚBLICA?
19
To err is human building a safer health system
Comité sobre la calidad de la atención
médica Institute of Medicine USA 1999
20
Este reporte de salud es el de mayor repercusión
en USA y en el mundo Se realizó por orden
presidencial a raíz de dos trágicos errores en
1995 Betsy Lehman quimioterapia Willie
King cirugía
21
Eventos adversos en hospitalizaciones Colorado-U
tah 2.9 New York 3.7 Más de la mitad
fueron evitables (errores médicos) Cuando se
extrapoló al número de admisiones en 1997 (más de
33 millones de admisiones) RESULTÓ QUE
OCURRIERON
22
44 a 98 mil muertes anuales en hospitales
americanos que,
pudieron evitarse!!!
X. Páez ULA 2006
23
La cifra menor SUPERA las muertes por
Accidentes de tránsito Cáncer de seno y SIDA !!!
24
1 de cada 25 pacientes hospitalizados es
lesionado !
2.8 millones de prescripciones son incorrectas !
X. Páez ULA 2006
25
Un hospital es un lugar peligroso, úselo tan
sabia y brevemente como sea posible C.K.
Meador Sobre medicina, médicos y
pacientes 2001
X. Páez ULA 2006
26
3-4 eventos adversos 1-2 ERRORES MÉDICOS
esta MAGNITUD es INACEPTABLE en SALUD!
X. Páez ULA 2006
27
Si aplicamos este porcentaje a Industria
aeronáutica o Trabajo bancario sería también
inadmisible
28
Actualmente se ha confirmado que el problema es
mayor y no bien contabilizado fuera de los
hospitales 25 eventos adversos 5 errores
médicos
NEJM 2003 348 1556
29
Y... cuál será la frecuencia aquí?
30
Qué opina el público sobre los errores médicos?

• en una población educada
• hay conciencia de la ocurrencia
• hay estrategias de prevención

• en nuestro medio

X. Páez ULA 2006
31
ERRORES MÉDICOS

• DÓNDE ocurren?

• En QUÉ parte del proceso
• de la atención?

• QUÉ tipos hay?

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• Errores de OMISIÓN
• Errores de COMISIÓN
• De EJECUCIÓN
• De PLANIFICACIÓN

X. Páez ULA 2006
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Errores por FALLAS

• en los individuos
• impericia,
• negligencia,
• imprudencia

• en los sistemas de salud
• (errores que están esperando por suceder)

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• CUÁLES son más frecuentes?

Los errores de MEDICACIÓN!
X. Páez ULA 2006
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Errores de Medicación
1.5 (UK, US en hospitalizados) 5 (US en
ambulatorios)

• Dosis
• Escritura
• Decisión

X. Páez ULA 2006
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Errores en las ÓRDENES (recetas)

• ilegibles
• instrucciones incomprensibles
• confusión de nombres, dosis y
• presentaciones

X. Páez ULA 2006
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Errores en el DESPACHO (farmacia)

• unas drogas por otras
• cantidad diferente
• presentaciones equivocadas

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Errores en la ADMINISTRACIÓN (enfermería)

• Son el paciente, la droga, la dosis,
• la vía y el tiempo correctos?
• Fallas en verificar órdenes incompletas,
• ilegibles o cuestionables

X. Páez ULA 2006
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• Están a mayor riesgo de errores de medicación
• Niños,
• Ancianos
• Pacientes con alteraciones de
• conciencia

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• Estrategias de prevención
• Individuales médicos y pacientes
• Colectivas (Hospital de Veteranos US)
• Uso de informática
• Estandarizar protocolos de
• tratamiento

X. Páez ULA 2006
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• Otros ERRORES
• De diagnóstico e interpretación de pruebas
• Complicaciones en cirugía y post-cirugía
• Cirugía del sitio equivocado
• Caídas de pacientes

X. Páez ULA 2006
42

• I. Concepto error médico
• Características del error
• Manejo del error
• Reducción del error

X. Páez ULA 2006
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ERRAR ES HUMANO, Luego, los errores siempre
ocurrirán
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QUÉ HACER CUANDO OCURRE UN ERROR?
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REVELAR EL ERROR, DISCUTIRLO
y NO OCULTARLO!!!!
X. Páez ULA 2006
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• Revelar errores requiere
• poner los intereses
• del paciente primero
• honestidad

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Pero ... QUÉ pasa cuando ocurre un ERROR?
X. Páez ULA 2006
48

• La MAYORÍA de los MÉDICOS
• no quiere revelarlos

• La MAYORÍA de los PACIENTES
• quisiera que le informen

49
El NO reconocer el error y ocultarlo es
MUCHO MÁS GRAVE
que el error mismo
50
La obligación del médico es COMUNICAR TODO y
RÁPIDO al PACIENTE!
X. Páez ULA 2006
51
Hay rechazo persistente de los proveedores de
salud a enfrentar responsabilidad por problemas
graves en la atención
Hay SILENCIO DE ACCIÓN Hay SILENCIO DE PALABRA
DAÑO A MILES DE PACIENTES
52
A partir de julio 2001, los hospitales
americanos tienen obligación de revelar a los
pacientes TODOS los resultados inesperados en su
atención
X. Páez ULA 2006
53
Por QUÉ los médicos NO quieren revelar los
errores?
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TEMOR a las consecuencias
IGNORANCIA del deber de informar
No SABER como hacerlo
No MOLESTAR al paciente
X. Páez ULA 2006
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REVELAR los errores

• Permite APRENDER de ellos

• Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR
• la atención (REDUCCIÓN de errores)

• Reconoce el DERECHO del paciente a
• estar informado

• Permite la PARTICIPACIÓN del paciente

X. Páez ULA 2006
56
NO REVELAR los errores conduce a

• Mayor daño físico y mental

• Empeora la seguridad del
• paciente

• Falla en el compromiso de SERVIR

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Por QUÉ DEMANDAN los pacientes?
58
No por dinero sino
X. Páez ULA 2006
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Por las molestias y sufrimientos que pueden
causar...
60
La ausencia de explicaciones La carencia de
honestidad La resistencia a pedir disculpas
El ser tratado como neurótico
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CÓMO INFORMAR AL PACIENTE?
X. Páez ULA 2006
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Debe

• hacerlo el MISMO médico
• directa e inmediatamente
• describir lo sucedido
• pedir EXCUSAS y reconocer el daño
• ofrecer AYUDA
• expresar que se evitará el error en lo futuro

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• Introducción
• Error médico
• Manejo del error
• IV. Reducción del error

X. Páez ULA 2006
64
No existe la perfección humana!
65
Puede ser parte de la naturaleza humana ERRAR,
pero también CREAR soluciones
66
QUÉ hacer para REDUCIR ERRORES?
X. Páez ULA 2006
67

• La clave está en
• NO culpar a la persona
• Identificar las causas
• Tratar de corregirlas

68
1
CONOCER y RECONOCER que existe el problema
-REVELAR EL ERROR-
X. Páez ULA 2006
69
2
CORREGIR ERRORES INTRÍNSECOS (Individuos)
X. Páez ULA 2006
70

• EDUCACIÓN DEL
• MÉDICO
• Conocer sus Obligaciones
• -INFORMAR al paciente-
• Respetar los derechos de sus pacientes

X. Páez ULA 2006
71

• EDUCACIÓN DEL
• PACIENTE
• Conocer sus Derechos
• Participar ACTIVAMENTE en su
• propia atención

72
EDUCARServidores y usuarios
X. Páez ULA 2006
73
3
IDENTIFICAR Y CORREGIR FALLAS DEL
SISTEMA (Equipos de salud)
Estudiar Eventos CENTINELA
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Eventos CENTINELA

• muerte no anticipada
• suicidios, violaciones, secuestros
• cirugía del paciente equivocado
• o de la parte del cuerpo equivocada
• hemólisis por transfusión

2003 Medical Center Duke University
X. Páez ULA 2006
75
Los gerentes de salud, deben examinar CÓMO
trabajan sistemas de salud e individuos a fin
de prevenir errores y una vez ocurridos deben
aprender de ellos
X. Páez ULA 2006
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A menos que, los centros asistenciales traten
abiertamente los errores, estos
continuarán, no importa cuán preparado esté el
personal de salud.
X. Páez ULA 2006
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Educar sobre el ERROR MÉDICO es un deber de
universidades e instituciones asistenciales
X. Páez ULA 2006
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Sin embargo,cualquier cambio aunque pequeño será
muy beneficioso
Lograr este aprendizaje NO ES tarea fácil
X. Páez ULA 2006
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Conclusiones

• Los errores médicos son un problema de
• salud pública
• La primera y mejor estrategia para su
• reducción es NO ocultarlos
• Pacientes y médicos educados contribuyen
• a reducirlos

X. Páez ULA 2006
80
?