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Réseau Gérard CunyCoordonner la prise en
charge des personnes âgéesfragiles
s
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Modalités dintervention Mots-clés

• - prise en charge individuelle cohérente,
  coordonnée et globale
• - dans les situations de risque de rupture du
  maintien à domicile
• - à la demande de la personne elle- même, des
  aidants naturels ou professionnels
• - après accord du médecin traitant et de la
  personne concernée (entourage)

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Objectifs principaux Mots-clés

• Évaluation gérontologique
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels
  et professionnels
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de
  proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la
  prise en charge médico-sociale et sanitaire
• Partage dinformations, actions de prévention

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Procédure de prise en charge

• Accueil, écoute (mail, tél, fax, )
• Accords médecin traitant et personne concernée
  et/ou son entourage.
• Enquête denvironnement (état des lieux)
• Évaluation médico-psycho-sociale
• Tests validés MMS, MNA, IADL, Up an go, appui
  uni-podal, douleur, GDS
• Examen avec la personne et lentourage des
  solutions indiquées orientations, propositions,
  coordination, concertation
• Élaboration du plan dintervention projet de
  vie/de soins
• Accompagnement et suivi des décisions prises,
  réévaluation et adaptations selon lévolution

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Objectifs principaux

• But
• Maintien à domicile dans des conditions
  sanitaires et sociales optimales des personnes
  âgées fragiles, élaboration dun plan
  dintervention
• (projet de vie/projet de soins)

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Plan

• Le réseau, ses missions, ses modalités
  dinclusion, un carrefour
• Prévention, détection, lutte contre maltraitance
  
• Prévention de lépuisement de laidant
• Education à la santé
• Ecoute et accompagnement, orientation vers des
  structures spécialisées
• Place du réseau dans les situations de
  maltraitance
• M. avouée et demande daide réactivité sans
  jugement de valeurs (Mme DABIN)
• Suspicion de M. surveillance active, partage
  dinformation, action multidisciplinaire
•  Fausses  maltraitances relations
  parent/enfant pathologique
• Les limites de lintervention du réseau
• Accord médecin traitant/entourage/personne âgée
  
• Refus de mener des actions par la personne âgée
  (Mme POLO)

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Prévention

• Travail découte de lentourage
• Éducation à la santé prévention de lépuisement
  de laidant, mise en place daides
• Acteur de terrain et de proximité
• Partage dinformations travail avec la filière
  gériatrique
• Professionnel de santé secret, pas de jugement
• Recherche de relais entourage, professionnel