M

1
Módulo 2.10.Actualización de accidentes-
algunos eventos recientes(Reino Unido, Estados
Unidos, Francia)
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALESEN
RADIOTERAPIA
2
Preguntas
Piensa que en años recientes no han ocurrido
accidentes? Piensa que los centros bien
desarrollados son inmunes a estos accidentes?
3
Repaso

• Debe aclararse que la intención ciertamente no es
  poner en evidencia o hacer ver mal a los centros
  que se mencionan en esta presentación.
• El propósito es obtener lecciones.
• En muchos casos los centros tienen un sistema de
  calidad implementado.
• Toda la información contenida aquí es actualmente
  del dominio público.

4
Repaso
Ejemplos recientes de accidentes en radioterapia
2004-2007
1er ejemplo Transferencia manual incorrecta de parámetros(Reino Unido)
2 ejemplo Inversión de imágenes(Estados Unidos)
3er ejemplo Dispositivo de medición inapropiado(Francia)
4 ejemplo Cálculo erróneo con cuñas virtuales(France)
5 ejemplo Se necesita más información
5
1er ejemploTransferencia manual incorrecta de
parámetros (Reino Unido)
6
Antecedentes
Enero de 2006 en el Centro Beatson de Oncología
(BOC) en Glasgow, Escocia

• En ese momento, por falta de personal en los
  Servicios de Física en Escocia se podía brindar
  sólo el 60 del nivel recomendado
• Glasgow tiene problemas con la contratación de
  físicos, como lo muestra el alto número de
  vacantes

7
Antecedentes - Planificación de tratamientos en
el BOC

• Se disponía de 14.5 personas con contratación
  equivalente a tiempo completo para atender 4500 a
  5000 tratamientos nuevos al año.
• Aunque el IPEM recomienda 18 personas
  equivalentes a tiempo completo.

8
Antecedentes - Planificación de tratamientos en
el BOC

• Los miembros del personal de planificación y los
  procedimientos de planificación estaban
  categorizados en una escala
• A a C para el grado de experiencia A para la
  mayor experiencia, C para principiantes
• A a E para la complejidad de los planes (menor a
  mayor)
• La columna 4 describe las responsabilidades
  principales del personal por categoría

Categoría del personal de planif. N por categoría Asignaciones para planificar Dic 2005 Categoría de los planes
A1 5 3.2 D y E (revisor)
A2 2 1 C, D y E como planificador y revisor
A3 4 2.3 C y D como planificador y revisor
B 5 3.3 B , C y D planificador, A, B y C como revisor
C 7 4.7 A, B y C como planificador
Totales 23 14.5
Tabla de Reporte de una investigación por el
Inspector asignado por el Ministerio Escocés para
la reglamentación de la radiación Ionizante
(Exposiciones médicas) 2000
9
Antecedentes - Planificación de tratamientos en
el BOC

• Antes de 2005 la práctica normal había sido dejar
  al sistema de planificación de tratamientos (TPS)
  calcular las unidades monitor (UM) para 1 Gy
  seguido de la multiplicación manual por la dosis
  deseada por fracción, para así obtener el número
  correcto de UM a usar

10
Antecedentes - Planificación de tratamientos en
el BOC

• Mayo 2005, el sistema de registro y verificación
  (RV) fue escalado a una plataforma mejor
  integrada.
• El centro decidió ingresar la dosis por fracción
  al SPT para la mayoría, pero no para todas las
  técnicas de tratamiento.

11
Qué ocurrió?

• El 5 de Enero de 2006, Lisa Norris,de 15 años de
  edad, inició sutratamiento de sistema
  nerviosocentral (SNC) completo en el BOC
• El plan de tratamiento se dividía en dos campos
  de encéfalo, y campos superior e inferior de
  columna
• Esto estaba clasificado como plan de tratamiento
  complejo, que se realizaba unas seis veces al año
  en el BOC

12
Qué ocurrió?

• La parte gruesa de la planificaciónfue realizada
  por el Planificador Xen Diciembre de 2005, un
  planificador principiante
• El Planificador X aún no estaba registrado
  internamente con competencia para planificar un
  tratamiento de SNC completo, o para dar
  entrenamiento en ello.
• Al Planificador X se le dieron instrucciones
  iniciales y la oportunidad de ser supervisado al
  generar el plan.

13
Qué ocurrió?

• Los planes de SNC completo aún se hacían con el
  método antigüo donde el SPT calcula las UM
  para1 Gy con el escalamiento subsecuente de la
  dosis por fracción
• Se usaba un formato para plan de médula, que
  luego pasaba a los técnicos de tratamiento para
  el cálculo de las UM finales

Tabla de Reporte de una investigación por el
Inspector asignado por el Ministerio Escocés para
la reglamentación de la radiación Ionizante
(Exposiciones médicas) 2000
14
Qué ocurrió?

• Sini embargo, el Planificador X dejó que el TPS
  calculara las UM para la dosis por fracción total
  no para 1 Gy como debía
• Ya que la dosis por fx al cerebro era 1.67 Gy,
  las UM escritas en el formato eran 67 superiores
  para cada campo de cerebro

Tabla de Reporte de una investigación por el
Inspector asignado por el Ministerio Escocés para
la reglamentación de la radiación Ionizante
(Exposiciones médicas) 2000
15
Qué ocurrió?

• Los planificadores más experimentados que
  revisaron el plan no vieron este error
• El técnico de tratamiento de la unidad multiplicó
  por la dosis/fx una segunda vez
• 2.92 Gy por fx al cerebro

Tabla de Reporte de una investigación por el
Inspector asignado por el Ministerio Escocés para
la reglamentación de la radiación Ionizante
(Exposiciones médicas) 2000
16
Descubrimiento del accidente

• El Planificador X calculó otro plan del mismo
  tipo y cometió el mismo error
• Esta vez, el error lo descubrió el planificador
  que revisó el plan (1 Feb. 2006)
• El mismo día se descubrió el error en los
  cálculos para Lisa Norris

17
Consecuencias del accidente

• La dosis total a Lisa Norris por los campos
  laterales derecho e izquierdo de cerebro fue 55.5
  Gy (19 2.92 Gy)
• Falleció nueve meses después del accidente

18
Lecciones aprendidas

• Asegúrese de que todo el personal
• Está debidamente capacitado en los procedimientos
  de seguridad críticos
• Participa en los programas de capacitación y
  recibe la supervisión necesaria, y que los
  registros de capacitación están actualizados
• Comprende sus responsabilidades
• Incluya en el Programa de Garantía de Calidad
• Procedimientos formales para verificar los
  riesgos cuando se instala nueva tecnología o
  procedimientos
• Verificación independiente de las UM en todos los
  planes de tratamiento
• Verifique si el personal y sus competencias son
  suficientes y apropiadas

19
Referencias

• Unintended overexposure of patient Lisa Norris
  during radiotherapy treatment at the Beatson
  Oncology Centre, Glasgow in January 2006. Report
  of an investigation by the Inspector appointed by
  the Scottish Ministers for The Ionising Radiation
  (Medical Exposures) Regulations 2000 (2006)
• Cancer in Scotland Radiotherapy Activity
  Planning for Scotland 2011 2015. Report of The
  Radiotherapy Activity Planning Steering Group
  The Scottish Executive. Edinburgh. (2006)
• The Glasgow incident a physicists reflections.
  W.P.M. Mayles. Clin Oncol 194-7 (2007)
• Radiotherapy near misses, incidents and errors
  radiotherapy incident in Glasgow. M.V. Williams.
  Clin Oncol 191-3 (2007)

20
2 ejemploInversión de imágenes(Estados Unidos)
21
Qué ocurrió?

• Octubre 2007, en el Centro delCáncer Karmanos
  (KCC) enDetroit, Michigan, EEUU
• En la instalación de tratamiento con Gamma Knife
  (radiocirugía) se preparaba a un paciente para
  estudio de resonancia magnética
• El procedimiento estándar es colocar al paciente
  cabeza primero
• El paciente fue posicionado cabeza primero,
  pero en la unidad de resonancia se seleccionó la
  técnica pies primero

22
Qué ocurrió?

• En consecuencia, las imágenesestaban invertidas
  izquierdaa derecha
• El físico no vió el error al importar las
  imágenes al SPT
• El error produjo una desviación del isocentro de
  18 mm shift a través de la línea media del cerebro

23
Lecciones aprendidas

• Incluya en el programa de Garantía de Calidad
• Procedimientos para distinguir la derecha de la
  izquierda en las imágenes críticas para la
  seguridad, por ejemplo, usando marcadores
• Asegure que existen protocolos escritos,
  publicados, conocidos y puestos en práctica para
  procedimientos de seguridad críticos

24
Referencias

• Gamma knife treatment to wrong side of brain.
  Event Notification Report 43746. United States
  Nuclear Regulatory Commission (2007)
• (Tratamiento con bisturí gamma al lado erróneo
  del cerebro. Reporte 43746 de Notificación de
  Evento. Comisión Regulatoria Nuclear de los
  Estados Unidos (2007)).

25
3er ejemploDispositivo de medición
inapropiado(Francia)
26
Antecedentes

• Reportado en 2007 en elHospital de Rangueil
  enToulouse, Francia
• En Abril de 2006, el físico en la clínica
  comisionó una unidad de estereotaxia nueva
  Novalis, de BrainLAB
• Esta unidad puede operar con microCMLs (con
  hojas de 3 mm de ancho) o con colimadores
  cónicos estándar

27
Antecedentes

• Con un microCML se pueden definir campos muy
  pequeños
• Entregar una dosis alta a un campo de 6 6 mm
  está dentro de sus capacidades
• El TPS requiere porcentaje de dosis a
  profundidad, perfiles y factores relativos de
  dispersión hasta este tamaño de campo
• Debe tenerse mucho cuidado al medir campos tan
  pequeños!

28
Qué ocurrió?

• El físico utilizó diferentes dispositivos de
  medición
• Utilizó un dispositivo de medición que no era
  apropiado para calibrar los micro-haces
• una cámara de ionización de dimensiones no
  apropiadas de acuerdo a los inspectores de la
  Autoridad de Seguridad Nuclear (ASN)

29
Qué ocurrió?

• Se introdujeron los datos incorrectos al TPS
• Todos los pacientes tratados con microCML fueron
  planificados con estos datos erróneos
• Los pacientes tratados con colimadores cónicos no
  fueron afectados

30
Descubrimiento del accidente

• BrainLAB descubrió que los archivos de las
  mediciones no coincidían con los de otros centros
  comparables esto durante un estudio de
  intercomparación internacional
• Debe hacerse notar que la compañía no valida ni
  toma responsabilidad alguna sobre las mediciones
  o implementación en el sitio

31
Consecuencias del accidente

• Los tratamientos basados en los datos erróneos
  continuaron por un año (Abril de 2006 a Abril de
  2007)
• Todos los pacientes tratados con microCML fueron
  afectados (145 de 172 pacientes de estereotaxia)
• El impacto dosimétrico fue juzgado pequeño en la
  mayoría de los casos, con 6 pacientes
  identificados para los cuáles 5 del volumen de
  órganos sanos pudieron haberse afectado porque la
  dosis excedió límites

32
Lecciones aprendidas

• Asegúrese de que el personal
• Comprende las capacidades y limitantes del equipo
  que están utilizando
• Incluya en el Programa de Garantía de Calidad
• Intercomparaciones con otros hospitales, esto es,
  revisiones independientes del equipo nuevo por un
  grupo independiente (utilizando equipo
  independiente) antes de iniciar su uso clínico

33
Referencias

• Informe concerniente al incidente de radioterapia
  en el centro del Hospital Universitario (CHU) en
  Toulouse Rangueil Hospital. ASN Autorité de
  Sûreté Nucléaire (2007)

34
4 ejemploCálculo erróneo para cuñas
virtuales(Francia)
35
Antecedentes

• En Mayo de 2004 en el Centro Hospitalario Jean
  Monnet en Epinal, Francia
• Se decidió cambiar de cuñas físicas a cuñas
  dinámicas (virtuales) en los pacientes con cáncer
  de próstata
• En un país con pocos físicos médicos (FM), esta
  instalación contaba con un solo físico que
  también atendía a otra clínica, cuando era llamado

36
Antecedentes

• En preparación para el cambio de técnica de
  tratamiento, se les dieron dos demostraciones
  breves a dos operadores (planificadores de
  tratamientos?)
• Los operadores no tenían un manual de operación
  en su lengua natal

37
Antecedentes

• Al introducir las cuñas virtuales
• Ya no se podría utilizar el sistema de
  verificación independiente de UM (a menos que se
  modificara)
• Los diodos que se usaban para revisión
  independiente de la dosis ya no podrían
  interpretarse correctamente

38
Qué ocurrió?

• Comenzó la planificación de tratamientos con
  cuñas virtuales
• No todas las personas que hacían planificación
  entendían la interfaz con el sistema de
  planificación

39
Qué ocurrió?

• Comenzó la planificación de tratamientos con
  cuñas virtuales
• No todas las personas que planifican los
  tratamientos entendían la interfaz con el sistema
  de planificación
• Algunos seleccionaban la planificación con
  mecánica cuña cuando lo que querían era la cuña
  dinámica.

40
Qué ocurrió?

• Comenzó la planificación de tratamientos con
  cuñas virtuales
• No todas las personas que planifican los
  tratamientos entendían la interfaz con el sistema
  de planificación
• Algunos seleccionaban la planificación con
  mecánica cuña cuando lo que querían era la cuña
  dinámica.
• Ellos tenían que haber seleccionado la cuña
  dinámica (DW por sus siglas en Inglés Dynamic
  Wedge)

41
Qué ocurrió?

• Comenzó la planificación de tratamientos con
  cuñas virtuales
• No todas las personas que planifican los
  tratamientos entendían la interfaz con el sistema
  de planificación
• Algunos seleccionaban la planificación con
  mecánica cuña cuando lo que querían era la cuña
  dinámica.
• Ellos tenían que haber seleccionado la cuña
  dinámica lo cuál hubiera permitido que
  apareciera la herramienta correcta de
  planificación

42
Qué ocurrió?

• Al terminar el plan y aprobar la distribución de
  isodosis
• Los parámetros se transferían manualmente a la
  unidad de tratamiento.
• Las UM transferidas manualmente habrían sido
  calculadas para cuñas mecánicas y hubieran sido
  mucho mayores que lo necesario para dar la misma
  dosis con cuñas dinámicas

43
Descubrimiento del accidente
Los detalles no son claros, pero puede haber sido
que cuando el software de verificación de UM fue
remplazado y actualizado para poder manejar la
revisión independiente de cuñas dinámicas
44
Consecuencias del accidente

• Los tratamientos con UM erróneas continuaron por
  más de un año (6 de Mayo 2004 al 1 de Agosto
  2005)
• Al menos 23 pacientes recibieron sobredosis (20
  o más que la dosis prescrita)
• Entre Septiembre de 2005 y Septiembre de 2006
  murieron 4 pacientes. Al menos 10 pacientes
  presentan complicaciones severas por la radiación
  (síntomas como dolor intenso, secreciones y
  fístulas)

45
Información después del accidente

• Sept. 15 de 2005, dos médicos de la clínica
  dieron información que pasó al Departamento de
  Salud y seguridad Social (DDASS)
• Oct. 5 de 2005, hubo una reunión en el DDASS. Las
  decisiones no se documentaron ni se interpretaron
  de manera uniforme
• Las autoridades nacionales responsables no fueron
  informados en este punto, sino hasta un año
  completo después del accidente (Julio de 2006)

46
Información después del accidente

• 7 pacientes fueron informados durante el último
  cuarto del año 2005.
• A otros 16 pacientes se les consideró
  (erróneamente) no afectados. De ellos
• 3 fueron informados por otro médico, no su
  radioterapeuta
• 1 lo supo por una tercera persona
• 1 lo supo por la prensa
• 1 lo supo porque escuchó a otro médico hablar con
  un colega
• 4 fueron informados por la administración 2 días
  antes de la liberación a la prensa de la
  información del caso
• 1 murió antes de haber sido informado

47
Lecciones aprendidas

• Asegúrese de que el personal
• Comprende las capacidades y los limitaciones del
  equipo que está usando.
• Está debidamente capacitado en procedimientos de
  seguridad críticos
• Incluya en el Programa de Garantía de Calidad
• Procedimientos formales para verificar
  tecnologías y procedimientos nuevos antes de
  implementarlos
• Verificación independiente de las de todos los
  planificaciones de tratamiento
• Dosimetría in vivo
• Asegúrese de que la clínica tiene implementado un
  sistema para
• La investigación y informe de accidentes
• Administración y seguimiento de pacientes,
  incluyendo comunicación con los pacientes
• Las instrucciones deben darse en el idioma local

48
Referencias

• Resumen del informe de la ASN Report n 2006
  ENSTR 019 - IGAS n RM 2007-015P on the Epinal
  radiotherapy accident. G. Wack, F. Lalande, M.D.
  Seligman (2007)
• Accident de radiothérapie à Épinal. P.J. Compte.
  Société Française de Physique Médicale (2006)
• Lessons from Epinal. D. Ash. Clin Oncol
  19614-615 (2007)

49
Postdata al accidente en Epinal

• Al revisar los registros se reportaronotros dos
  episodios subsecuentes.
• Reportado en Feb. 2007 En el periodode
  20012006, se usaban imágenesportales
  repetidamente sin tomar en cuenta la dosis
  añadida (se estima que fue de 8 del total) para
  412 paciente en revisión médica.
• Reportado en Julio 2007 En el periodo de
  19892000, no se actualizó el uso de un TPS
  casero después del cambio en técnica de
  tratamiento que pudo haber conducido a que 300
  pacientes recibieran hasta 7 de dosis adicional..

50
5º ejemplo Incorrecta planificación en IMRT
(USA)
51
Antecedentes

• Marzo de 2005, en algún lugar del estado de Nueva
  York, Estados Unidos
• Un paciente va a ser tratado con IMRT por cancer
  de cabeza y cuello (orofaringe)

Nasofaringe
Lengua
Orofaringe
Esófago
Laringe
Tráquea
52
Qué pasó?

• Marzo 4-7, 2005
• Se prepara un plan de IMRT 1 Orofaringe. Se
  crea un plan de verificación en el SPT y se hacen
  mediciones por dosimetría portal (con el
  dispositivo electrónico de imágenes portales) que
  confirma que el plan es correcto.

53
Qué ocurrió?

• Marzo 8, 2005
• El paciente inicia su tratamiento con el plan 1
  Orofaringe. Este tratamiento se da correctamente.

54
Qué ocurrió?

• Marzo 9-11, 2005
• Las fracciones 2, 3 y 4 también se dan
  correctamente. Se crean imágenes de verificación
  con el sistema de imagen por kV y se añaden al
  plan, que ahora se llama 1A Orofaringe.

55
Qué ocurrió?

• Marzo 11, 2005
• El Médico revisa el plan y decide que quiere una
  modificación a la distribución de dosis (que
  reduzca la dosis a los dientes) Se copia el plan
  1A Orofaringe y se graba en la base de datos
  como 1B Orofaringe

56
Qué ocurrió?

• Marzo 14, 2005
• Inicia el trabajo de re-optimización de 1B
  Orofaringe en la estación de trabajo 2 (ET2).
• Se modifica el fraccionamiento. Se borran las
  fluencias existentes y se re-optimizan. Se
  guardan las nuevas fluencias optimizadas en la
  base de datos.
• Inician los cálculos finales, donde se generan
  los puntos de control de movimiento delCML. Se
  concluye la tareanormalmente.

57
Qué ocurrió?

• Marzo 14, 2005, 11 a.m.
• Se da la instrucción Guardar todo (Save all).
  Todos los datos nuevos y modificados deberían
  guardarse en la base de datos.
• En este proceso los datos se envían a un área de
  espera en el servidor, y no se salvan de manera
  permanente hasta que se hayan recibido TODOS los
  elementos de datos.
• En este caso, los datos a salvarcomprenden
• los datos actuales de fluencia,
• una DRR, y
• los puntos de control del CML.

58
Qué ocurrió?

• Marzo 14, 2005, 11 a.m.
• El actual flujo de datos es grabado normalmente.
• Luego en la línea está el DRR. El proceso
  Guardar todo (Save all) continua con esto,
  pero no es completado.
• Guardar el punto de control MLC debería hacerse
  después del DDR, pero no comenzará por lo
  expresando anteriormente.

59
Qué ocurrió?

• Marzo 14, 2005, 11 a.m.
• Se presenta un mensaje de error.
• El usuario presiona Yes, lo cuál inicia una
  segunda, nueva, operación de guardado.
• Los datos de puntos de control del CML se mueven
  al área de espera.

60
Qué ocurrió?

• Marzo 14, 2005, 11.a.m.
• La DRR, sin embargo, todavía está retenida dentro
  del primer intento fallido de salvar.
• Esto significa que la segunda operación de
  salvado no se podrá completar.
• Parecería que el software está paralizado.

61
Qué ocurrió?

• Marzo 14, 2005, 11.a.m.
• Entonces el usuario interrumpió el software del
  SPT manualmente, probablemente con Ctrl-Alt-Del ó
  con el Administrador de Tareas de Windows.
• Ante una interrupción manual, la base de datos
  hace un roll-back para retornar los datos que
  están en el área de espera a su último estado con
  validación conocida.
• El plan de tratamiento ahora contiene
• los datos de fluencia actualizados
• no la DRR completa
• no los puntos de control del CML.

Ctrl-Alt-Del
62
Qué ocurrió?

• March 14, 2005, 11.a.m.
• En menos de 12 s se usa otra estación, WS1, para
  abrir el plan del paciente. El dosimetrista
  hubiera visto esto

Ya se salvaron fluencias válidas. El dosimetrista
ya hizo y salvó el cálculo de la distribución de
dosis. Los puntos de control del CML no se
requieren para el cálculo de la distribución de
dosis.
63
Qué ocurrió?

• Marzo 14, 2005, 11.a.m.
• El plan no tiene un punto de control

64
Qué ocurrió?

• Marzo 14, 2005, 11 a.m.
• No se genera un plan de verificación para antes
  del tratamiento (debería haberse generado, según
  el programa de GC de la clínica)
• Se prepara el plan para tratamiento (agenda de
  tratamiento, de imágenes, etc. ) luego de
  varios eventos de falla de la computadora
• El plan también es aprobado por el Médico
• Según el programa de GC, un segundo físico debió
  haber revisado el plan, incluyendo la supervisión
  del perfil del área irradiada y de la forma del
  CML utilizada

65
Qué ocurrió?

• De haberse verificado se tendría que haber visto

66
Qué ocurrió?

• De haberse verificado se debería haber visto

67
Qué ocurrió?

• Marzo 14, 2005, 1 p.m.
• Se trata al paciente. La pantalla de la consola
  hubiera indicado que el CML no se estaba usando
  durante el tratamiento.

68
Qué ocurrió?

• Marzo 14, 2005, 1 p.m.
• Lo que se esperaba ver en la pantalla

69
Descubrimiento del accidente

• Marzo 15-16, 2005
• El paciente fue tratado sin CML por tres
  fracciones de tratamiento.
• El 16 de Marzo se crea un plan de verificación y
  se prueba en la máquina. El operador nota la
  ausencia de hojas del CML.
• Se crea un segundo plan de verificación y se
  ejecuta con el mismo resultado.
• El plan del paciente se carga y ejecuta, con el
  mismo resultado.

Consecuencia del accidente El paciente recibió
13Gy por fracción por 3 fracciones, i.e. 39 Gy en
3 fracciones
70
Lecciones aprendidas

• Haga lo que debería hacer de acuerdo a su
  programa de GC el error pudo haberse detectado
  en el plan de verificación (procedimiento normal
  de GC en la instalación) o mediante revisión
  independiente.
• Esté alerta cuando la computadora se inhibe o se
  congela mientras se está trabajando con datos,
  pues es un punto crítico de seguridad
• Trabaje con conciencia en la unidad de
  tratamiento y esté alerta para detectar un
  funcionamiento inesperado de la máquina

71
Referencias

• Treatment Facility Incident Evaluation Summary,
  CP-2005-049 VMS. 1-12 (2005)
• ORH Information Notice 2005-01. Office of
  Radiological Health, NYC Department of Health and
  Mental Hygiene (2005)

72
6 ejemploMás información necesaria
73
Antecedentes

• Desafortunadamente, la información de la que
  podrían aprender los profesionales, a veces no
  está disponible
• Está el caso de Florida (2004), donde parece ser
  que una unidad de estereotaxia estaba
  descalibrada, que resultó en una sobredosis del
  50 en 77 pacientes con tumores de cerebro.
• Otro error en los Estados Unidos parece haber
  estado relacionado con la transferencia de datos
  del plan de tratamiento al acelerador para un
  tratamiento de IMRT, en la que se transfirieron
  los datos del campo abierto pero no la secuencia
  de las hojas, provocando una sobredosis masiva en
  campos abiertos para un solo paciente.
• Hubiéramos podido aprender mucho en este caso,
  pero

74
Lecciones aprendidas

• ?
• ?

Referencias

• ?
• ?

75
Preguntas
Piensa que en años recientes no han ocurrido
accidentes? RESPUESTA NO! Piensa que los
centros bien desarrollados son inmunes a estos
accidentes? RESPUESTA NO!