t

1
tóxicos y psicosis

• eficacia de intervención y de gasto público?
• Francisco Mata
• Médico psiquiatra
• Fernando Sánchez
• Psicólogo
• EAEDA Vega del Guadalquivir
• Unidad de Drogas. IPBS Córdoba

2
FI, DF, MC/derivación

• FI 23/09/2002
• DF 37 a (FN 7/12/62), so, un hijo, convive con
  padres, invalidez laboral absoluta por enfermedad
  mental.
• Motivo de consulta/derivación ...en seguimiento
  desde hace años. Dx de ?. Tto zyprexa 10mg
  0-0-2. Estabilizado sin síntomas psicóticos
  alucinatorios/delirantes. Refiere consumo de THC.
  Solicita deshabituación. Previo consumo de
  heroína.../Psiquiatra ESM

3

• No vuelve a acudir hasta 02/09/04 ...refiere
  consumo de THC y cocaína, desde hace dos meses y
  medio. Último consumo el día de ayer de 2,5g de
  cocaína y varios porros. El paciente está en
  seguimiento por esquizofrenia paranoide en este
  servicio /Psiquiatra ESM (1 de agosto de 2004)
• Viene en dos ocasiones más. Controles a cocaína
  negativo, no quiere cesar consumo de THC y no
  quiere que se le vea con consumidores de opiáceos.

4

• El 05/02/2007 vuelve a acudir por descontrol en
  el juego y solicita ingreso en CT.
• Desde entonces continúa en seguimiento y tto en
  EDA Vega del Guadalquivir.
• juego patológico seguimiento esquizofrenia en
  ESM psicoterapia en un intento de modificar
  juego derivaciones a CT medicación AP en
  seguimiento por psiquiatra ESM

5
MALA EVOLUCION REVISION DE TODO
Demanda familiar (mayo-2009) por graves
alteraciones de conducta con padres mayores
Fracaso tto ambulatorio y en 4 derivaciones a CT
Se deriva a ESM (julio de 2009) para que valoren
la posibilidad de inclusión en alguno de sus
recursos.
Lo rechazan señalando que no es candidato de sus
recursos.

• qué sucede?. Se revisa todo....HC del CPD,
  psiquiatría y la nuestra....

6
AP

• FN 07/12/1962
• Embarazo y parto normal. Inicia deambulación con
  10-11 m, y a hablar antes de tiempo.
• Escolarización No me gustaba ir a clase y no
  iba. Precisa de control familiar, termina EGB
  sin repetir curso.
• Durante el servicio militar tiene un hijo con la
  hermana de un compañero, se rompe la relación al
  año. no me dejaba el padre aparecer, estaba
  enganchado.
• Trabaja en el campo con su padre hasta 1995 (33
  a). Según el padre trabajaba bien.
• Incapacidad laboral absoluta por enfermedad
  mental desde 1996 (34 a)

7
recurso FI FAlta Dx/observaciones
Centro Municipal de Toxicomanías 1984 1,5m, sin éxito
CPD 13/4/89 11/5/89 Heroína, derivación UDH
CPD Febrero-2005 Nov-2005 Alcohol, alta voluntaria
UDH 11/5/89 12/5/89 Alta voluntaria
Al-Andalus Dic-1989 1,5 años Ingreso inicial (cura de sueño) ambulatorio (naltrexona), éxito
ESM Palma 8/3/95 continua
Unidad agudos 13/11/95 18/11/95 Alta voluntaria/sd depresivo/parasuicidio/alcohol trast personalidad
Unidad agudos 28/6/97 7/7/97 Trast mental psicót por toxicos, inicioNl
prision 1998 1999 7 meses, delito continuado robo con fuerza y coacciones
8
EDA Vega Guadalquivir 23/9/2002 No vuelve THC. Viene Dx psicosis ?
EDA Vega Guadalquivir 2/9/2004 9/9/2004 THCcocaina. Viene Dx esquizofrenia
EDA Vega Guadalquivir 5/2/2007 actualidad Juego patológico,
CT Arco Iris 16/5/2007 26/6/2007 Alta voluntaria, inadaptación, ideas de persecución
CT Los Palacios 20/11/2007 31/12/2007 Alta terapéutica
CT Almonte 14/10/2008 9/2/2009 Alta terapéutica, dificultades de adaptación
CT Almonte 23/6/2009 24/6/2009 Rechazo al tto, quiere fumar en hb y poner normas al compañero
RENACER 28/7/2009 actualidad
9
Historia de su enfermedad
17 79 18 80 19 81 20 82 21 83 22 84 23 85 24 86 25 87 26 88 27 89 28 90 29 91 30 92 31 93 32 94 33 95 34 96 35 97 36 98 37 99 38 00 39 01 40 02 41 03



4 8 14 4


VC
Hl Hl Hl Olz Olz Olz Olz
42 04 43 05 44 06 47 07 48 08 49 (2009) 49 (2009) 49 (2009) 49 (2009) 49 (2009) 49 (2009) 49 (2009) 49 (2009) 49 (2009) 49 (2009)
42 04 43 05 44 06 47 07 48 08 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10



5 4 4 4 5

CT

Olz Olz Olz Olz Olz Olz Olz Olz Olz Olz Olz Olz Olz Olz Olz
ALCOHOL OPIACEOS COCAINA THC JUEGO
PATOLOGICO IDEAS DELIRANTES ALT.SENSOPERCEPTIVAS A
NTIPSICOTICOS
10
Informe de ingreso Unidad de Agudos 28/06/1997 al
07/07/1997

• ...el paciente refiere estar asqueado de la vida
  y que entró en un bar en el que vio a su mujer
  que era la ATS del CS y tenía un niño. Según el
  paciente era su hijo. Además dice que estaba D.
  Ignacio, una ATS del Virgen Macarena y una
  odontóloga que querían darle una sorpresa y
  mostrarle a su hijo. En otro bar refiere haber
  visto a Maribel Verdú y a Angela Molina fumándose
  un canuto e incluso el Rey y la infanta. Todos
  estaban allí llamados por el ATS para darle la
  sorpresa de enseñarle a su hijo. Igualmente lo
  relacionaron con el crimen de Alcasser y él
  voluntariamente les dio un cabello para que lo
  analizara el Dr Frontela...ánimo descendido,
  llanto, afecto restringido, ideación delirante no
  sistematizadas y mal estructuradas, ideación
  autolítica. No conciencia de enfermedad.
  Ilusiones ópticas. No alucinaciones auditivas. Ha
  abusado de cánnabis...JD Trastorno mental
  psicótico inducido por drogas...

11
EC

• 3/3/1995 Orina, hemograma con F, R y VS normal,
  glucosa, urea, creatinina, ác úrico,
  triglicéridos, colesterol, AST, ALT, GGT
  normales. Serología de hepatitis B y VIH -. VHC
• 22/1/2001 VCM normal, AST normal, ALT 46 y GGT
  106
• 28/5/2 VCM normal, AST normal, ALT 47, GGT 106
• 30/6/2003 VCM normal, glucosa 132, triglicéridos
  270, AST normal, ALT 51, GGT 105, TSH y T4
  normales
• 21/4/2004 VCM normal, triglicéridos 202,
  colesterol 229, AST 51, GGT 95, TSH y T4
  normales. VHB y VHC
• 9/2/2007 VIH -, glucosa, urea, creatinina,
  colesterol normales. AST 45, ALT 79, GGT 144. VHC
  , AgS-VHB -, Ac-VHB . Hemograma y orina normal,
  lues
• 19/6/2008 AST 70, ALT 124, GGT 347, mantoux
  negativo, IgM e IgG a VEB, resto a la de 2007
• 5/10/2009 se solicitan Hemograma con F, R y VS,
  vit B1, B6 y B12, calcio, cobre, sodio, glucemia,
  AST, ALT, GGT, amilasa, TSH, t3, t4, urea, VDRL,
  VIH, CMV, VEB, TAC craneal y EEG

12
Psicopatología

• Alerta y orientado en tiempo y espacio, no se
  aprecian fallos mnésticos en memoria inmediata
  (6/6) a corto (3/3), ni a largo plazo, resta a 30
  de 3 en 3 de manera correcta, semejanzas 2/2,
  refranes 2/3, enlentecimiento psicomotor, mvtos
  lentos, permanece sentado durante toda la
  entrevista, hipomimia, concentracion adecuada,
  normoprosexia. No se aprecia apraxia, agnosia,
  afasia, emplea un lenguaje mal articulado,
  espontáneo, fluido. Frases cortas, con
  vocabulario de bajo valor semántico. Afecto
  embotado/restringido ?, no ideas
  auto/heterolíticas, no señala de manera
  espontánea alteraciones sensoperceptivas, ni
  ideas delirantes. No disgregación, robo, bloqueo
  o difusión del pensamiento. Durante la entrevista
  llaman a la puerta y se pone nervioso señalando
  que se pone nervioso porque van a decir que está
  enganchado.

13
Red salud mental Diagnósticos

• 18/11/1995 trastorno de la personalidad abuso
  de alcohol. (psiquiatra Unidad de Agudos)
• 27/6/97 trast psicótico, simulación, tóxicos?.
  Psiquiatra ESM
• 7/7/1997 trastorno mental psicótico inducido por
  drogas. Unidad de agudos.
• 21/4/1998 trastorno grave de la personalidad
  psicosis tóxica. (psiquiatra ESM).
• 9/6/1999 trast alucinatorio delirante no filiado.
  Psiquiatra ESM
• 2/9/2004 en seguimiento psicosis
  esquizofrénica... En p-10 derivado a nosotros,
  no en HC. ESM
• 18/6/2009 Trastorno de personalidad y consumo
  perjudicial de alcohol y otros tóxicos. ESM
• 27/6/2009 clínica residual consumo de
  sustancias psicoactivas. Psiquiatra ESM
• 16/7/9 impresiona de CI límite. Psiquiatra ESM.

14
Red drogodependencias Diagnósticos

• 13/4/1989 Dependencia a opiáceos. Dr B. De la
  Fuente. CPD
• Febrero de 1995. Dependencia de etanol. CPD
• 23/9/2002. trastorno por dependencia de opiáceos
  y cocaina, remisión completa tardía. Dependencia
  de cánnabis. Fco Mata. EDA Vega Guadalquivir
• 2/9/94 Esquizofrenia (el Dx se continúa en todas
  las CT). Dependencia de cánnabis, juego
  patológico. Fco Mata. EDA Vega del Guadalquivir

15
Diagnóstico actual

• Trastorno por dependencia a múltiples tóxicos
• Heroína y cocaína remisión completa, tardía
• Cánnabis remisión temprana (9 m)
• Alcohol
• Benzodiacepinas
• Juego patológico
• Síndrome psicótico inducido por tóxicos
• deterioro/defectualización inducido por tóxicos

16
Esquizofrenia DSM-IV-TR

• A. Síntomas característicos Dos (o más) de los
  siguientes, cada uno de ellos presente durante
  una parte significativa de un período de 1 mes (o
  menos si ha sido tratado con éxito)
• 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3.
  lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento
  frecuente o incoherencia)4. comportamiento
  catatónico o gravemente desorganizado 5.
  síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento
  afectivo, alogia o abulia
• Nota Sólo se requiere un síntoma del Criterio A
  si las ideas delirantes son extrañas, o si las
  ideas delirantes consisten en una voz que comenta
  continuamente los pensamientos o el
  comportamiento del sujeto, o si dos o más voces
  conversan entre ellas.
• B. Disfunción social/laboral Durante una parte
  singnificativa del tiempo desde el inicio de la
  alteración, una o más áreas importantes de
  actividad, como son el trabajo, las relaciones
  interpersonales o el cuidado de uno mismo, están
  claramente por debajo del nivel previo al inicio
  del trastorno (o, cuando el inicio es en la
  infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a
  alcanzar el nivel esperable de rendimiento
  interpersonal, académico o laboral).
• C. Duración Persisten signos continuos de la
  alteración durante al menos 6 meses. Este período
  de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de
  síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se
  ha tratado con éxito) y puede incluir los
  períodos de síntomas prodrómicos y residuales.
  Durante estos períodos prodrómicos o residuales,
  los signos de la alteración pueden manifestarse
  sólo por síntomas negativos o por dos o más
  síntomas de la lista del Criterio A, presentes de
  forma atenuada (p. ej., creencias raras,
  experiencias perceptivas no habituales).
• D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y
  del estado de ánimo El trastorno esquizoafectivo
  y el trastorno del estado de ánimo con síntomas
  psicóticos se han descartado debido a 1) no ha
  habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o
  mixto concurrente con los síntomas de la fase
  activa o 2) si los episodios de alteración
  anímica han aparecido durante los síntomas de la
  fase activa, su duración total ha sido breve en
  relación con la duración de los períodos activo y
  residual.
• E. Exclusión de consumo de sustancias y de
  enfermedad médica El trastorno no es debido a
  los efectos fisiológicos directos de alguna
  sustancia (p. ej., una droga de abuso, un
  medicamento) o de una enfermedad médica.
• F. Relación con un trastorno generalizado del
  desarrollo Si hay historia de trastorno autista
  o de otro trastorno generalizado del desarrollo,
  el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se
  realizará si las ideas delirantes o las
  alucinaciones también se mantienen durante al
  menos 1 mes (o menos si se han tratado con
  éxito).

17
Esquizofrenia Curso longitudinal

• Episódico con sint residuales interepisódicos,
  especificar si sintomas negativos acusados
• Episodico sin sint residuales interepisódicos
• Continuo, especificar si con sint negativos
  acusados
• Episodio único en remisión parcial, especificar
  si con sint negativos acusados
• Episodio único en remisión total

18
esquizofrenia

• Desorganizada
• Lenguaje desorganizado
• Comportamiento
• Afectividad aplanada o inapropiada
• Residual
• Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones,
  lenguaje desorganizado, y comportamiento
  catatónico o gravemente desorganizado sintomas
  negativos ó dos o más sintomas del crit A de una
  forma atenuada

19
Síntomas de 1 orden de esquizofrenia

• Síntomas de primer orden de K. Schneider
• pensamiento sonoro
• audición de voces en forma de dialogo
• audición de voces comentadoras de la actividad
• vivencias de influencia corporal
• robo del pensamiento
• difusión del pensamiento
• percepción delirante
• J.J. López Ibor señalaba que la presencia de un
  síntoma de primer orden justificaba el
  diagnóstico de la esquizofrenia

20
Diagnóstico Diferencial
Edad inicio Inicio Sintomas del episodio psicótico inicial íngreso
Esquizofrenia
Psicosis toxica 36 Junto a consumo de cánnabis que siempre ha mantenido Alucinaciones visuales, ausencia bloqueo, robo o difusión pensamiento, no voces dialogadas o en tercera persona 10 dias

esquizofrenia
Psicosis tóxica Búsqueda del placer cte (uso de todas las drogas, juego patológico), un hijo, no Antecedentes Familiares de esquizofrenia y si de toxicos
21
Dx dif. Trast. Relacionado con sustancias

• 10 meses de abstinencia actual (DSM-IV los
  factores que sugieren que los síntomas psicóticos
  son atribuibles a un trastorno psicótico primario
  incluyen la persistencia de los síntomas durante
  un periodo sustancial de tiempo (p.e. alrededor
  de un mes) tras el final de la intoxicación o la
  abstinencia de la sustancia)

22
Esquizofrenia vs deterioro/defectualización por
tóxicos

• Deterioro que interfiere con la capacidad para
  responder a las demandas cotidianas de la vida.
• Pensamiento desorganizado El sujeto puede
  perder el hilo, saltando de un tema a otro
  (descarrilamiento o pérdida de asociaciones) las
  respuestas pueden tener una relación oblicua o no
  tener ninguna relación con las preguntas
  (tangencialidad) y puede estar tan desorganizado
  que es incomprensible (incoherencia).
• Comportamiento desorganizado Presenta
  agitaciones incomprensibles e inmotivadas como
  salir a la calle e insultar a personas que pasan
  sin una motivación.
• Síntomas negativos aplanamiento afectivo
  (inmovilidad y falta de respuesta en la expresión
  facial del sujeto, contacto visual pobre y
  reducción del lenguaje corporal), alogia (pobreza
  del habla) y abulia (incapacidad para iniciar y
  persistir en actividades dirigidas a un fin ej.
  Mostrar poco interés en el trabajo o actividades
  sociales.

23
Trast psicótico inducido por sustancias
Criterios DSM-IV-TR

• Alucinaciones o ideas delirantes
• Prueba de 1 ó 2
• Los sínt del criterio A aparecen durante o en el
  mes siguiente a una intoxicación por o
  abstinencia de sustancias
• El consumo de la sust esta etiologicamente
  relacionado con la alteracion
• La alt. no se explica mejor por la presencia de
  un trast psicótico no inducido por la sustancia
  (e.j. los sintomas preceden al consumo de la
  sustancia, los sintomas persisten durante un
  periodo sustancial de tiempo, alred de un mes,
  tras la abstinencia o intoxicación
• La alteración no aparece exclusivamente en un
  delirium

24

• dosis altas de THC pueden provocar cuadros
  esquizofrénicos, generalmente sin síntomas
  negativos y que remite ante la discontinuación
  del consumo por lo común tras una semana de
  abstinencia
• El consumo de cannabis y alcohol es más
  prevalerte entre los pacientes esquizofrénicos.
  Aparentemente, ellos tratan así de obtener alivio
  para los angustiantes síntomas y efectos adversos
  del trastorno, o bien de compensar esas
  experiencias negativas con un humor positivo y
  algunas fantasías.
• El THC actúa a través del sistema cannabinoide
  endógeno, en interacción cercana con el sistema
  dopaminérgico y es responsable de los efectos
  terapéuticos (alivio del dolor y la ansiedad) y
  adictivos del cannabis. La mayor densidad de
  receptores en el sistema límbico, hipocampo,
  ganglios de la base y el cerebelo, áreas
  fundamentalmente dopaminérgicas. El THC también
  incrementa la actividad dopaminérgica en la
  región mesolímbica y el núcleo accumbens. Este
  compuesto induce la síntesis y liberación de
  dopamina e inhibe su recaptación en la brecha
  sináptica.
• Evidencia sólida de asociación causal entre
  consumo de cannabis y riesgo aumentado de
  esquizofrenia, Andreassen observó una clara
  relación dosis-respuesta los resultados brindan
  una evidencia muy fuerte de relación causal en el
  sentido de un desencadenamiento o bien causalidad
  de la enfermedad de un modo prematuro. En tal
  sentido, diversos estudios demostraron que el uso
  frecuente está asociado con un incremento
  significativo en la probabilidad de desarrollar
  psicosis. El autor señala a este respecto que, en
  general, los cerebros inmaduros en los períodos
  de la niñez, pubertad y adolescencia son más
  susceptibles a los efectos adversos del cannabis
  y, a largo plazo, presentan un aumento del riesgo
  para la psicosis. Los resultados de otro de los
  estudios demuestran que el cannabis puede
  desencadenar el inicio prematuro de la
  esquizofrenia, incluso del estadio prodrómico.
• El consumo temprano de estas sustancias está
  asociado con más síntomas psicóticos durante el
  primer episodio y el curso ulterior de la
  enfermedad, un menor aplanamiento afectivo, menor
  adhesión al tratamiento farmacológico y de
  rehabilitación, y consecuencias sociales
  desfavorables.
• Häfner H. Psychosis and Cannabis. Revista de
  Psiquiatria Clínica 32(2)53-67, 2005

25
Demencia persistente inducida por etanol y
sedantes, no se señala la existencia por THC ?

• Deterioro de la memoria afasia, apraxia,
  agnosia, alteración actividad de ejecución
  (planificación, organización, secuenciación y
  abstracción)
• ALTERACIONES COGNITIVAS INDUCIDAD POR TÓXICOS
  (alcohol y BZD)?

26
psicosis?

• Psicosis inducida por THC
• Alteraciones cognitivas inducidas por alcohol y
  bzd
• Sintomas negativos como EFS antipsicóticos.

27
Conclusiones

• MALO Tratamiento paralelo entre ambas redes
  salud mental y drogodependencias. Altísimo gasto
  público. Ineficacia para el paciente
• MEJOR Realización de tratamiento integral entre
  ambas redes Disponibilidad de HC, sesiones
  conjuntas. Alto gasto público. Mayor eficacia
  para el paciente.
• OPTIMO Solapamiento de redes y de sus recursos.
  Disminución gasto público. Optima eficacia para
  el paciente.