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Fístula Dural de Fosa Craneal Anterior con
Formación de Pseudoaneurisma Postraumático
Complexo Hospitalario Universitario Vigo
Complexo Hospitalario Universitario de
Vigo Pontevedra

• AUTORES Vanesa Taboada Rodríguez, Bárbara Suárez
  Arfenoni, Pedro Martínez Cueto, María Jesús Ave
  Seijas, Patricia Blanco Lobato, Juan Carlos Gil
  Gallego

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RESUMEN

• La fístula arteriovenosa (FAV) es una
  comunicación anormal entre una arteria y una
  vena, sin interposición de un nido angiomatoso
  propiamente dicho. Hay que diferenciarla de la
  malformación arteriovenosa vascular en la que se
  interponen entre la arteria y la vena conexiones
  capilares anormales
• Las fístulas durales de la fosa craneal anterior
  son raras, generalmente son asintomáticas, hasta
  que de forma brusca debutan con hemorragia

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Caso clínico

• Paciente de 57 años de edad que acude a urgencias
  por traumatismo craneoencefálico tras accidente
  de tráfico
• Antecedentes de cefalea migrañosa e hipertensión
  arterial de años de evolución
• Se realiza TC craneal de ingreso evidenciándose
  múltiples lesiones intracraneales agudas

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TC de ingreso
TC craneal sin CIV a- Se evidencia una lesión
espontáneamente hiperdensa ( ) ,de
aproximadamente dos centímetros de diámetro
máximo, intraparenquimatosa frontal derecha, de
morfología redondeada y de bordes bien definidos,
con discreto edema perilesional y mínimo
desplazamiento de la línea media. b- hematoma
subdural de pequeño tamaño fronto-temporal
derecho ( ), de aproximadamente 7 mm de
espesor y pequeña hemorragia subaracnoidea (
).
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TC control tras 24 horas

• Figura 2 Sin cambios significativos
• El paciente es ingresado en Unidad de cuidados
  intensivos debido a un cuadro de neumonía por
  broncoaspiración.

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TC control previo al alta

• Tras un mes de evolución se decide realización
  de un TC craneal de control

Figuras a y b TC craneal sin CIV. Se evidencia
persistencia de la lesión espontáneamente
hiperdensa intraparenquimatosa frontal derecha
( ), que no ha variado
significativamente de tamaño, observándose en el
momento actual extenso edema adyacente (
), con compresión hacia atrás del asta frontal
ipsilateral y mínima desviación de la línea
media. El resto de los hallazgos no se evidencian
en el momento actual.
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Diagnóstico diferencial

• Debido a los hallazgos se plantea
• Contusión hemorrágica Se descarta en el momento
  actual debido a la falta de evolución natural del
  sangrado
• Tumor intraparenquimatoso Debido a la evolución
  tórpida de la lesión y a la presencia de edema
  periférico digitiforme adyacente. Se incluyen en
  el diagnóstico tumores primarios o metastásicos
  con hemorragia.
• Angioma cavernoso Puede presentarse con
  hemorragia que no evoluciona favorablemente, a
  pesar de presentar bordes bien definidos e
  intenso edema circundante que no son
  característicos de la lesión.
• Pseudoaneurisma postraumático Lesión de densidad
  sangre intravascular, redondeada, perfectamente
  definida, con marcado edema por la hipertensión
  vascular sobre el parénquima cerebral.

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RM craneal

• Con el objeto de aclarar el diagnóstico
  diferencial planteado y por la alta sospecha
  tumoral se realiza RM

RM secuencias T1 sin y con gadolinio, axiales
Se identifica una lesión intraparenquimatosa
frontal derecha ( )con múltiples capas
concéntricas de distinta intensidad de señal e
imágenes de vacío de señal serpentiginosas
adyacentes que sugieren la presencia de vasos
anómalos en estrecha relación con la masa antes
descrita. Tras la administración de contraste
paramagnético se aprecia realce en capas dentro
de la luz vascular ( ).
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RM craneal
RM secuencias T2 axial y coronal Se aprecia
dicha lesión en capas de cebolla ( )con
diferentes intensidades de señal y destaca
principalmente el intenso edema perilesional (
).
Se plantea como primer diagnóstico de
presunción fístula arterio-venosa/pseudoaneurisma
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AngioTC

• Posteriormente se decide la realización de un
  AngioTC para mejor definición de la lesión

AngioTC cerebral Se destaca hipertrofia de la
arteria oftálmica derecha, de la cual nace una
arteria etmoidal anterior enormemente dilatada
que penetra en las masas laterales del etmoides (
) y se comunica mediante una fístula con
una vena cortical de localización anterior y
pegada a la apófisis crista galli. Esta vena
arterializada sigue un trayecto hacia afuera y
hacia arriba, apuesta a la tabla interna del
hueso frontal y en su porción inicial se abre al
pseudoaneurisma ( ). La vena presenta una
dilatación ectásica que mide 7,72 mm que comunica
con el pseudoaneurisma de 15,22 mm. Adyacente a
esta ectasia existe una salida de una estructura
vascular que se dirige hacia afuera y hacia
arriba en busca del seno longitudinal superior (
).
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Angiografía
Se observa la presencia de una fístula dural
dependiendo de ramas meníngeas procedentes de la
arteria etmoidal anterior del lado derecho (rama
de la arteria oftálmica) ( ), con drenaje
a una vena leptomeníngea fronto-basal derecha,
que evacúa predominantemente al seno longitudinal
superior ( ) con otra pequeña vena de
drenaje secundaria cortical posterior.
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Angiografía- Reconstrucciones VR
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Evolución clínica

• Finalmente la angiografía confirmó el
  diagnóstico final de

Fístula dural de fosa craneal anterior,
dependiente de la arteria etmoidal anterior
derecha con formación de un pseudoaneurisma
postraumático

• El paciente fue operado exitosamente tras
  localizar la lesión se procede a clipar la
  comunicación anómala (exéresis de la fístula) y
  posteriormente a embolizar parcialmente el
  aneurisma.
• Su recuperación fue lenta pero favorable y sin
  complicaciones, hasta el día de hoy continúa
  asintomático.

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AngioTC de control

• Clips quirúrgicos en región etmoidal derecha,
  secundario a clipaje de arterias etmoidales
  anteriores ( ).
• No se demuestra vascularización venosa
  significativa.
• Imagen hiperdensa de 2,5 cm en lóbulo frontal
  derecho en relación con pseudoaneurisma
  parcialmente trombosado ( ).

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Discusión

• Las fístulas arteriovenosas durales (FAVD) se
  definen como una anormal comunicación entre una
  arteria y un seno venoso dural o una vena
  leptomeníngea
• En la fosa craneal anterior son muy raras (5,8 )
• La mayoría son idiopáticas o suelen asociarse a
  antecedente de craniotomía, trauma o trombosis
  del seno dural
• Presentan una alta incidencia de hemorragia
  súbita intracraneal masiva (62-91 )
• Factores predisponentes al sangrado presencia de
  varices o ectasias venosas, la velocidad del
  flujo sanguíneo, el alto flujo venoso retrógrado,
  la debilidad de la pared de las venas piales

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Discusión

• Clasificación de las FAV durales de acuerdo al
  drenaje venoso (adaptado por Cognard C 1999)

Fistulas durales Fistulas durales
Tipo I Tipo I Drenaje a un seno venoso con flujo anterógrado normal Drenaje a un seno venoso con flujo anterógrado normal
Tipo II Drenaje a un seno venoso con reflujo II a a un seno solamente
Tipo II Drenaje a un seno venoso con reflujo II b a venas corticales solamente
Tipo II Drenaje a un seno venoso con reflujo II a y b a senos y venas corticales
Tipo III Tipo III Drenaje a una vena cortical sin ectasia venosa Drenaje a una vena cortical sin ectasia venosa
Tipo IV Tipo IV Drenaje a una vena cortical con ectasia venosa de 5 mm o más Drenaje a una vena cortical con ectasia venosa de 5 mm o más
Tipo V Tipo V Drenaje en venas espinales perimedulares Drenaje en venas espinales perimedulares
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Discusión

• Clínica
• Suelen ser asintomáticas
• Pueden debutar bruscamente en forma de
• Hematoma intraparenquimatoso (más frecuente),
  hemorragia subaracnoidea o hematoma subdural

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Discusión

• Diagnóstico
• Debe sospecharse ante toda lesión
  espontáneamente hiperdensa que no presenta
  evolución típica de sangrado en un TC (aunque
  ésta técnica es muy inespecífica)
• La RM y la angiografía permiten confirmar el
  diagnóstico.
• Siendo la angiografía el gold standard para
  definir el tipo de fístula, los vasos arteriales
  y venosos involucrados, y las modalidades
  terapéuticas a realizar.

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Discusión

• Tratamiento
• Debido a la alta tasa de sangrado que presentan
  las FAV el manejo conservador raramente es
  indicado
• El objetivo del tratamiento es interrumpir la
  comunicación anómala ocluyendo la fístula
• Existen diferentes modalidades

Cirugía
Radiación
Embolización
Terapia combinada
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Discusión

• Tratamiento
• A pesar que el tratamiento endovascular es
  posible no se considera de primera indicación
  debido a la dificultad del acceso transvenoso y
  la inadecuada visualización del lecho quirúrgico,
  que torna al procedimiento peligroso.
• El tratamiento de elección es la cirugía mediante
  craniotomía frontal baja con ésta técnica la
  retracción del lóbulo frontal es mínima, así como
  la lesión del nervio olfatorio. La simple
  ligación quirúrgica de la comunicación
• vascular es suficiente. El procedimiento se
  suele completar con embolización del aneurisma en
  caso de existir,
• como en nuestro caso.

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Conclusión

• Ante la observación de una lesión
  espontáneamente hiperdensa, bien definida, con
  falta de evolución natural de una contusión
  intracraneal postraumática, con aspecto de
  estructuras vasculares mediante TC o RM, debería
  sospecharse el diagnóstico de fístula
  arteriovenosa dural y formación secundaria de
  pseudoaneurisma. La angiografía demostrará la
  anatomía detallada de la fístula para su
  posterior intervención quirúrgica, debido a que
  la cateterización selectiva de las ramas
  etmoidales de la arteria oftálmica presenta un
  riesgo muy elevado.
• De ahí, que el tratamiento de primera elección
  sea la cirugía.

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Bibliografía

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