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• 1º ENCUENTRO EN SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DEL
  PACIENTE
• HACIA UN CAMBIO DE CULTURA!

Experiencia del Comité para la Seguridad de los
Pacientes Hospital Nacional Prof. Alejandro
Posadas
Liliana Saligari
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• Todos los pacientes tienen derecho a una atención
  eficaz y segura en todo momento
• La mejora de la seguridad del paciente requiere
  un cambio de cultura de las organizaciones ya que
  la seguridad no se crea en el vacío y está
  condicionada por el entorno.
• Un cambio cultural facilitando el clima de
  seguridad es un elemento esencial de la mejoría
  de la calidad en la atención

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Cambio en la cultura de las organizaciones

• los valores
• las creencias
• las conductas
• tanto en el nivel organizativo como en el
  individual

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Desde Hacia
Enfoque individual Enfoque grupal
Cultura autoritaria Cultura participativa
Miedo y defensa Confianza y apoyo
Secreto y silencio Transparencia y perdón
Vergüenza y acusación Orgullo y apoyo
Humillación Respeto mutuo
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• El Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas
  es una institución médico asistencial, que
  desarrolla tareas de prevención, tratamiento y
  rehabilitación de la salud, así como actividades
  docentes y de investigación, Esta Institución,
  dependiente del Ministerio de Salud de la Nación,
  se encuentra ubicada en el área oeste del
  conurbano bonaerense, en la localidad de El
  Palomar, partido de Morón, Provincia de Buenos
  Aires, Argentina.

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• Sobre una extensión de 22 hectáreas tiene 56.000
  m2 de superficie cubierta distribuidos en 7 pisos
  divididos en cuatro pabellones agrupados por
  sectores, AB y CD, unidos por un sector central
  en el primer piso y la Planta Baja.
  
  
  
  
• Según los datos de 2008 posee una dotación de
  478 camas, con un giro cama de 41.7, 157.180
  pacientes día y 19.738 egresos.

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Está dirigido por un Consejo deAdministración.
Posee en el Area Asistencial , 7 Departamentos
Medicina, Materno infantil, Quirúrgico,
Diagnóstico y Tratamiento, Enfermería, Servicio
Social, Alimentación y 5 Coordinaciones Docencia
e Investigación, Emergencias, Cuidados
Intensivos, Área Programática y Consultorios
Externos.  
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En cuanto a los recursos humanos cuenta con una
planta de 1200 profesionales (incluyendo
enfermería profesional), 540 enfermeros (no
profesionales) y 500 técnicos con 350
administrativos
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Cómo comenzamos en el hospital? (I)

• Vigilancia del error en Medicina
• Búsqueda de eventos adversos
• en pacientes hospitalizados
• en áreas de cuidados críticos
• y priorización de problemas
• Convocatoria Conapris/06

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Objetivos primarios

1. Describir las complicaciones del cuidado médico
   en el área de internación de cuidados intensivos
   de niños y adultos en términos de su prevalencia,
   características y consecuencias.
2. Estimar la fracción prevenible.

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Objetivos secundarios

1. Analizar la relación entre las características
   del paciente, su enfermedad y tratamiento y la
   frecuencia, grado de prevenibilidad y
   consecuencias de los eventos adversos.
2. Priorizar los problemas hallados a fines de
   determinar el impacto y mejorar la atención de
   los pacientes.

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Evento Adverso

• Injuria o complicación no intencional
  consecuencia del cuidado médico o todo aquel
  derivado del cuidado de la salud (y no de la
  enfermedad misma del paciente), que produce
• prolongación de la estadía durante la internación
• necesidad de reinternación
• secuela transitoria o definitiva o muerte

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Prevenibilidad

• Se consideraron prevenibles aquellos eventos
  adversos evitables salvo que los medios
  necesarios sean considerados como no habituales.

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ADULTOS TERAPIA INTENSIVA (N78) TERAPIA INTERMEDIA (N85)
HC CON RASTREO 45 22
PREVALENCIA DE EA 50.0 95 IC 38.45 61.54 22.4 95 IC 14.02 32.68
PREVENIBILIDAD 87 93
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PEDIATRIA TERAPIA INTENSIVA (N105) TERAPIA INTERMEDIA (N42)
HC CON RASTREO 69 7
PREVALENCIA DE EA 35.2 (95 IC 26.16 45.16) 7.1 (95 IC 1.4919.48).
PREVENIBILIDAD 94 60
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FRECUENCIA DE EA / DEMOGRAFÍA PEDIATRÍA PEDIATRÍA PEDIATRÍA
FRECUENCIA DE EA / DEMOGRAFÍA Rastreo Positivo Rastreo Negativo P
EDAD 34.4 69.6 0.002
PIM 2 4,5 1,8 0,015
DÍAS DE INTERNACIÓN 9 3 0,0001
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T. INTENSIVA ADULTOS T. INTENSIVAPEDIATRIA
SECUELA TRANSITORIA C/RIESGO DE MUERTE 42 12
SECUELA TRANSITORIA S/RIESGO DE MUERTE 28 20
RETRASO EN LA EXTERNACIÓN 10 60
POSIBLE RELACIÓN CON LA MUERTE 13 7
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Conclusiones

• Los resultados de este tipo de estudios permiten
  informar con honestidad y transparencia cuál es
  la situación en nuestra institución.
• Permiten desarrollar estrategias de intervención
  que disminuyan la ocurrencia del fenómeno.

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Cómo comenzamos en el hospital? (II)

• Creación del Comité para la Seguridad de
  pacientes por resolución interna, dic. /2006
  (integrado por representantes de todos los
  sectores, multidisciplinario)

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Misión

• Nuestra misión es contribuir a la reducción de
  los errores y al mejoramiento de la seguridad en
  la atención médica de los pacientes, mediante la
  puesta en marcha de un Programa de Manejo y
  Gestión del Error en Medicina y Seguridad para el
  Paciente en el Hospital Posadas.

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Visión

• Nuestra visión es que la sociedad acepte el error
  en medicina, se aprenda de ellos y se logre una
  cultura abierta, no punitiva que aliente al
  personal de los equipos de salud a incrementar su
  preocupación por los errores y riesgos en los
  procesos de atención e incluya la voz de los
  usuarios.

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Objetivos generales

• Desarrollar un Programa de Manejo y Gestión del
  Error Médico y Seguridad del Paciente en el
  ámbito del Hospital Nacional A. Posadas
• Estimular una cultura de la seguridad del
  paciente y del error médico y aumentar la
  concientización de los profesionales en esta
  problemática
• Diseñar e implementar un mecanismo efectivo de
  reporte de eventos adversos, errores médicos e
  incidentes
• Diseñar conductas de prevención
• Promover un análisis situacional y propuestas de
  cambios y / o mejoras

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Objetivos específicos

• Disminuir la incidencia de eventos adversos al
  paciente
• Prevenir la ocurrencia de errores médicos
• Minimizar el riesgo de daños y pérdidas
  originadas en la atención médica
• Desarrollar normas y guías para disminuir la
  diversidad del acto médico
• Incrementar y mejorar las habilidades
  comunicacionales de los profesionales de la
  institución
• Coordinar e integrar las normas, funciones,
  programas, comités y todos los aspectos relativos
  al manejo de riesgo médico legal y error

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Actividades propuestas a desarrollar

• Sensibilización del personal en el tema SP
  (ateneos, recorridas, capacitación)
• Promover el desarrollo de una cultura
  organizacional no punitiva y proclive al análisis
  de su propia actuación
• Identificar problemas y prácticas posibles para
  mitigar los EA en cada sector
• Incrementar el reporte de incidentes, errores en
  la atención médica y eventos adversos para su
  análisis
• Mejorar la interrelación entre los distintos
  servicios, muchos de ellos involucrados de manera
  simultánea en la atención de los pacientes
• Incorporación de los profesionales no médicos en
  el análisis de estas cuestiones

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Cómo comenzamos en el hospital?(III)

• Primera Jornada de Seguridad de pacientes
  
• 10 0ctubre de 2007

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(No Transcript)
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Jornada de seguridad de pacientes
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• La prevención del daño depende de evitar el
  error y evitarlos representa haber aprendido de
  los ya cometidos y desarrollar métodos que
  reduzcan las probabilidades de recurrir.

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• Aprender de los errores cometidos exige
  descubrirlos, reconocerlos en el sentido de
  aceptar la responsabilidad y comunicarlos como
  fuente de aprendizaje.

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Actividades desarrolladas

• Análisis causa raíz de evento centinela
• Alerta sobre medicamentos de riesgo.

En nuestra institución se han detectado problemas
serios debido al uso incorrecto de algunos de
estos medicamentos
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Actividades desarrolladas

• Implementación de prácticas de seguridad para
  reducir las infecciones prevalentes identificadas
  en UCIA
• Estudio de intervención antes-después
  (2007-2008)
• F Loiácono, L Aguilar, G Berenstein, C
  Apeztegugía, F Ríos, M Dixon

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Trabajos en marcha

• Análisis de la cultura de la seguridad de los
  pacientes en el ámbito asistencial. Estudio
  exploratorio en el Hospital Nacional Profesor
  Alejandro Posadas.
• Cultura de la seguridad del paciente en el
  quirófano del Hospital Nacional A. Posadas

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Trabajos en marcha

• Implementación de un sistema de notificación y
  aprendizaje de errores, cuasi errores, fallas
  latentes y eventos adversos en la Unidad de
  Cuidados Intensivos Pediátrica del Hospital
  Nacional Prof. Alejandro Posadas.
• Implementación de una Estrategia para Disminuir
  la Incidencia de la Extubación No Planeada en una
  Unidad Pediátrica de Cuidados Críticos

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(No Transcript)
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Actividades extrainstitucionales
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Actividades extrainstitucionales
Jornada de Seguridad del Paciente del Hospital Alemán Jueves 14 de mayo de 2009 Organizado por el Comité de Seguridad del Paciente del Hospital Alemán
1ª Jornada Seguridad del Paciente en el Marco de
la Gestión de Calidad Seguridad una dimensión
esencial en la calidad de la atención Miércoles
2 de Septiembre de 2009 Hospital J. P. Garrahan
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Actividades extrainstitucionales

• 6º CONGRESO ARGENTINO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS
  CRÍTICOS EN PEDIATRÍA -

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Actividades extrainstitucionales
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Actividades extrainstitucionales
3ras. Jornadas Patagónicas de Terapia
Intensiva3ras. Jornadas Patagónicas de Terapia
Intensiva Pediátrica22 al 26 de abril de 2009
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Comisión Nacional para la Seguridad del Paciente
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• Conformación del equipo de trabajo para la
  adaptación e implementación local de la lista de
  verificación para una cirugía segura de la OMS.

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Acciones recomendables para fortalecer el proyecto

• Asignar personal y tiempo real para el desarrollo
  de esta tarea en la Instituciones
• Promover y facilitar la formación académica del
  recurso humano
• Desarrollo de proyectos concretos de trabajo que
  permitan aglutinar sectores en pos de un
  objetivo.

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Acciones recomendables para fortalecer el
proyecto.

• Establecer estrategias de comunicación.
• Mantener lazos con las otras Instituciones que
  trabajan en el mismo sentido.
• Avanzar lentamente respetando los tiempos de los
  distintos grupos de trabajo.

56

• Si realmente queremos brindar a nuestros
  pacientes una atención de calidad y segura, será
  necesario cambiar nuestra forma de pensar y actuar

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• No debemos sólo atender a los errores cuando ya
  han ocurrido sino trabajar principalmente en su
  prevención, aceptando que somos falibles y que
  cometeremos errores.

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Primeros pasos para un cambio en la cultura

• Reconocer la realidad
• Rechazar la noción de que el statu quo es
  aceptable
• Tomar medidas para corregir los problemas que
  contribuyen a la atención no segura

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Organizaciones Inteligentes

• -La identificación de los problemas
• -La definición de estrategias para evitarlos
• -La habilidad para aprender de los errores
• -La aceptación de la necesidad de cambio
• -La provisión de los incentivos y medios
  necesarios para la reconfiguración cuando así
  corresponda.

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• Hacer lo correcto
• (Beneficicencia)
• Hacerlo correctamente
• (No Maleficiencia)
• Respetando las decisiones del paciente y su
  familia
• (Autonomía)
• Buscando la equidad en la asignación de recursos
• (Justicia)

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www.hospitalposadas.gov.ar/general/comités/comite
_seguridad.htm

• Puede resultar sorprendente
• que lo primero que haya que
• pedirle a un hospital es que
• no cause ningún daño
• Florence Nightingale

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Muchas Gracias