Pr Jrme Palazzolo Psychiatre, Nice

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Pr Jérôme PalazzoloPsychiatre,Nice

• EFFET PLACEBO ET PRATIQUE CLINIQUE
• LE TRIOMPHE DE LIRRATIONNEL

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Quelques définitions

• Placebo
• Thérapeutique efficace sur un symptôme, bien que
  dépourvue de propriétés spécifiques ou
  pharmacodynamiques.
• Effet placebo (du latin placere plaire )
• Ecart positif entre le résultat thérapeutique
  observé et leffet thérapeutique prévisible en
  fonction des données strictes de la
  pharmacologie.
• Effet nocebo (du latin nocere déplaire )
• Ecart négatif entre le résultat thérapeutique
  observé et leffet thérapeutique prévisible en
  fonction des données strictes de la pharmacologie.

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Abord du concept

• Grande source derreur dans lappréciation de
  laction pharmacologique dun traitement.
• Placebo
• -gt Pur (sans effet physiologique, ni action
  pharmacologique).
• -gt Impur (avec action pharmacologique, mais dont
  les propriétés nexpliquent pas leffet obtenu).
• -gt 30 à 40 des patients en tirent bénéfice.
• Effet placebo
• Action pharmacologique non spécifique.
• Dépendant de divers facteurs.
• Signes objectivables ou non.

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Deux placebos

• Le placebo outil (Evidence Based Medicine)
• Substance inerte des essais en double aveugle
  (leffet thérapeutique observé dans le groupe
  placebo est nommé effet placebo, et peut être
  favorable ou défavorable).
• Le placebo médicament
• Placebo prescrit avec une intention
  thérapeutique
• placebo pur lactose ou sérum physiologique
• placebo impur les nombreux médicaments (35
  à 40 des prescriptions) dont lactivité nest
  pas établie (vitamines, antifatigues, acides
  aminés)

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Le placebo outil
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Le placebo médicament

• Effet placebo rapporté chez 30 à 40 des patients
  (comparaison groupe placebo / groupe sans
  intervention).
• Une expérimentation mentionnant une absence
  totale defficacité du placebo est soupçonnée
  dun manque de rigueur méthodologique.
• Exemple de la douleur lévolution naturelle
  vers la guérison doit être prise en compte dans
  lanalyse de tout effet thérapeutique.

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Lutilisation du placebo

• Domaine pharmacologique
• Seul moyen disoler laction spécifique dun
  nouveau médicament.
• Phase II et Phase III, nécessaires à lobtention
  dune AMM.
• -gt évaluer les effets dun verum, comparer 2
  produits supposés actifs, étudier simultanément 2
  molécules à la galénique différente (double
  placebo), analyser certaines associations,
  instaurer un sevrage.
• Domaines non pharmacologiques
• Diététique, acupuncture, certaines médecines
  parallèles.
• Placebothérapie (certains anxieux, traitement
  opiacé prolongé, phases terminales de maladies
  incurables, sevrage de toxiques, ).

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Leffet placebo (1)

• Facteurs liés au médicament
• Apparence (couleur, taille, goût, nom) /-
• Mode dadministration (injection, perfusion,
  solutions buvables, suppositoires)
• Effets indésirables (placebo amplification)
  
• Facteurs liés au prescripteur
• Enthousiasme, croyance, capacité de
  communication
• Rituels de lordonnance, de lexamen clinique,
  voire temps de consultation.

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Leffet placebo (2)

• Facteurs liés au patient
• Profil-type de placebo-répondeur ?
• -gt Moment de lévolution, espérance de
  lindividu, bénéfice attendu, confiance en son
  médecin, position symbolique du praticien.
• -gt Extraverti, anxieux, labile, dépendant.
• -gt Variabilité intra- et inter-individuelle.
• -gt Animal domestique, adulte, enfant, nourrisson.
• Facteurs généraux
• - Absents à la naissance, mais partie du
  patrimoine transmis (incantations, formules,
  médecines parallèles).

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Les mécanismes daction

• Théorie biologique
• -gt Etude de Levine en 1978 (rôle des endorphines
  dans lanalgésie produite par le placebo).
• Similarité avec les opiacés (tolérance, sevrage,
  placebos-répondeurs plus soulagés par les
  opiacés).
• Naloxone supprime cette analgésie.
• Théorie psychologique
• -gt Matérialisation de la suggestion du médecin.
• -gt Importance fonction du degré de persuasion du
  prescripteur.
• -gt Importance fonction du degré de réceptivité du
  patient.

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La dynamique

• Toutes les variétés détat pathologique
• Pas uniquement dans le cas de maladies bénignes
  et/ou fonctionnelles

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Pharmacocinétique du placebo

• Voie dadministration Toutes, mais les gouttes
  seraient particulièrement intéressantes
  (participation du patient).
• Délai daction Habituellement plus court que le
  médicament actif.
• Pic dactivité Habituellement plus précoce que
  le médicament actif.
• Durée de leffet placebo (controversée) En
  moyenne 2 semaines, mais parfois beaucoup plus
  prolongée.
• Relation dose-effet Augmenter la posologie pour
  en voir augmenter leffet.

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Contre-indications du placebo

• En labsence dexamen somatique et psychologique
  sérieux préalable,
• Placebo impur considéré comme efficace,
• Sil existe un traitement actif spécifique
  reconnu,
• Placebo impur à la demande du patient (médecine
  de complaisance),
• Relation soignant-soigné défavorable,
• Placebo impur particulièrement coûteux,
• Poursuite de la placebothérapie en labsence de
  résultats rapides et nets,
• Enfant ou adulte bien portant,
• En tant que substitut dune psychothérapie.

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Conclusion (1)

• La place du placebo en pratique médicale reste
  imprécise.
• La place du placebo en recherche clinique est
  bien validée indispensable pour évaluer tout
  nouveau médicament.
• Effet placebo
• Importance non mesurable en pratique clinique,
• Effet psychologique et psychophysiopathologique
  intrinsèque à toute thérapeutique.

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Conclusion (2)

• Il est erroné de croire que
• - leffet placebo se caractérise par sa brièveté
  daction,
• - leffet placebo sépuise rapidement,
• - le placebo na pas deffets secondaires,
• - la prescription dun placebo est anodine,
• - il existe des individus plus particulièrement
  placebo-sensibles,
• - ladministration dun placebo permet de
  déterminer si la pathologie est réelle ou non,
• - un signe mesurable (cholestérol, pression
  artérielle, glucose, acidité gastrique) est
  inaccessible à une action dordre psychologique.

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Conclusion (3)

• Au contraire
• - leffet placebo peut être prolongé,
• - le placebo peut engendrer des effets
  indésirables (effet nocebo),
• - on peut observer des cas de dépendance, de
  toxicomanie au placebo et des signes de sevrage,
• - tout individu peut, à un moment donné, être
  placebo-sensible,
• - un effet placebo peut être relayé par des
  mécanismes biologiques (cholestérol, pression
  artérielle, glucose, acidité gastrique).

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Conclusion (4)

• La prescription dun placebo est-elle condamnable
  ?
• -gt Aucun acte thérapeutique néchappe à leffet
  placebo.
• -gt Fondement même de la relation médecin-malade.
• A qui est destiné le médicament ?
• -gt au patient, pour traiter maladie ou symptôme.
• -gt aux proches, qui désirent la guérison dun
  symptôme.
• -gt au médecin, pour se tranquilliser.
• -gt à la société, qui estime que tout malade doit
  pouvoir bénéficier des médicaments mis à sa
  disposition.
• Tout est dans la manière de prescrire, la
  qualité de la relation médecin-malade étant
  peut-être le seul placebo moralement
  inattaquable (Patrick Lemoine).