Lusage optimal du mdicament

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Lusage optimal du médicament Quen est-t-il?
Claudine Laurier, PhD
Faculté de Pharmacie Université de Montréal
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Objectifs de la présentation

• Définir ce quon entend par usage optimal
• Intégrer la notion defficience au jugement sur
  la qualité de lusage
• Présenter quelques données quant à lusage
  optimal des médicaments

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Définition de lusage optimal

• Assez peu dauteurs offrent une définition
  formelle du concept dusage optimal du médicament
• Plusieurs qualificatifs plus ou moins équivalents
  sont utilisés
• usage rationnel
• usage approprié
• usage judicieux....
• Le terme  optimal  a lavantage de mettre en
  lumière que la qualité de lusage doit prendre en
  considération des éléments qui peuvent être en
  opposition

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Définition de lusage optimal

• Certaines définitions de lusage optimal sont
  plutôt descriptives, supposant lexistence dune
  norme
•  Bon médicament, bon patient, bon moment, bonne
  dose, bonne façon...   (Ordre des pharmaciens)
• L usage judicieux  fait référence à la
  pertinence de la médication  lusage approprié
   sapplique au choix du médicament, à la
  posologie, à la durée de traitement etc.
  convenant à la personne traitée et à sa maladie 
  (OMS Europe 1987, cité dans MSSS 1994)

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Définition de lusage optimal

• Certaines définitions cherchent à clarifier ce
  que lon veut accomplir par un usage optimal
•  the outcome of a process of decision-making
  that maximizes net individual health gains within
  societys available resources  (Buetow et
  al.1997)
• Elles permettent, de fait, de supporter
  lélaboration mêmes de normes.

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Définition de lusage optimal Conseil du
médicament
Usage qui maximise les bienfaits et minimise les
risques pour la santé de la population en tenant
compte des diverses options possibles, des coûts
et des ressources disponibles, des valeurs des
patients et des valeurs sociales.
NB. La sur-utilisation comme la sous-utilisation
constituent des situations dusage non optimal
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Définition de lusage optimal dimensions

• Bienfaits/ risques pour la santé
• Coûts et efficience
• Référence aux options disponibles
• Perpective des patients
• Valeurs sociales
• Approche populationnelle

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Définition de lusage optimal dimensions

• Bienfaits/ risques pour la santé
• Dimension incontournable
• Le risque acceptable dépend des bienfaits
  escomptés (ex. traitement de personnes VIH
  positive vs traitement de lacné non compliqué)
• Arbitrage à faire quant aux
  bienfaits vs
• risques

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Définition de lusage optimal dimensions

• Coûts et efficience
• Les coûts imposent une limite au choix des
  individus lorsquils paient pour leur propres
  dépenses et imposent aussi une limite aux États
  lorsquils assument collectivement ces dépenses
• Linefficience (payer cher ce quon peut obtenir
  à plus faible prix, payer trop cher pour ce
  quune option de traitement nous rapporte) ne
  peut correspondre à un usage optimal. Ce quon
  dépense pour une option plus ou moins utile ne
  pouvant plus être affecté ailleurs,
  linefficience nous empêche de produire le
  maximum de santé avec les ressources disponibles

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Définition de lusage optimal dimensions

• Coûts et efficience
• Arbitrage à faire quant aux
  bienfaits nets
• et aux coûts
• N.B. Efficient ne veut pas nécessairement dire
  moins coûteux. Une option peut être efficiente si
  les coûts supplémentaires qui lui sont associés
  sont justifiés par les gains de santé quelle
  génère. En contrepartie une option qui ne génère
  que des bienfaits mineurs mais qui est associée à
  des coûts élevés ne sera pas efficiente

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Définition de lusage optimal dimensions

• Référence aux options disponibles
• La qualité de lusage dun médicament ne peut se
  juger quen comparaison avec les autres options
  disponibles
• Le recours à un autre médicament, le recours à
  une autre forme de traitement ou de prévention
  (incluant les modifications des habitudes de
  vie), le recours à lattente prudente font partie
  de ces options
• Arbitrage à faire entre les options

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Définition de lusage optimal dimensions

• Perspective des patients
• Le jugement sur la qualité de lusage doit tenir
  compte de ce que les patients, comme groupe,
  considèrent être des objectifs thérapeutiques
  importants (dépasser la seule perspective
  professionnelle)
• La nécessité de considérer les points de vue des
  patients dans lélaboration des lignes
  directrices de pratique est souligné par des
  groupes comme le AGREE Collaboration
• Arbitrage à faire entre perspective
  des
• patients, efficience et valeurs sociales

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Définition de lusage optimal dimensions

• Valeurs sociales
• Le jugement sur la qualité de lusage doit tenir
  compte de valeurs sociales telles
• léquité
• lapproche fondée sur la preuve
• la parcimonie

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Définition de lusage optimal dimensions

• Approche populationnelle
• Nécessité pour un organisme gouvernemental de
  porter un jugement sur lusage dans lensemble de
  la population et la production de santé pour
  lensemble de la population en tenant compte de
  valeurs collectives et en recherchant le bien
  commun.

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Définition de lusage optimal

• Juger de la qualité de lusage du médicament est
  une tâche complexe qui demande que des arbitrages
  pas toujours faciles soient faits.
• La spécification des dimensions à considérer
  permet cependant de donner une assise à
  lélaboration de normes de bon usage.

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Évaluation de la qualité de lusage

• De façon générale pour évaluer la qualité de
  lusage deux approches sont possibles
• Évaluation par un (des) expert(s) à laide
• de critères implicites ou dune grille
  danalyse indiquant des critères généraux
• (ex. est-ce un choix pertinent?.... la dose
  est-elle adéquate? y a-t-il une indication? ...)
• Évaluation de la conformité à des critères
  explicites de bon usage (ex. la dose de tel
  médicament doit se situer entre 5 et 15 mg/jour)
  Approche généralement utilisée dans les revues
  dutilisation de médicaments (RUM)

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Qualité de lusage quelques données

• Étude sur la prévalence des ordonnances
  potentiellement non appropriées (OPNA)
• (RAMQ 2003)
• Étude réalisée à laide des données de
  facturation des ordonnances au programme public
  dassurance-médicaments auprès des clientèles
  couvertes par ce programme
• Conformité à des critères explicites relatifs aux
  interactions, aux chevauchements, au recours à
  des médicaments non recommandés chez les
  personnes âgées
• ou à des doses non recommandées pour ces
  personnes

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Qualité de lusage quelques données

• Étude sur la prévalence des ordonnances
  potentiellement non appropriées (OPNA)
• Évaluation des ordonnances actives au 11 juin
  2000
• Les médicaments non recommandés chez les
  personnes âgées sont parmi les médicaments inclus
  à des listes publiées et utilisées par plusieurs
  experts (Beers et al...)
• ( amitriptyline, chlordoazépoxide,
  chlorprapramide, cyclobenzaprine, diazépam,
  flurazépan, indomethacine, métheyldopa,
  orphénadrine, pentazocine, phénylbutazone)

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Qualité de lusage quelques données

• Étude sur la prévalence des ordonnances
  potentiellement non appropriées (OPNA)
• Chez les personnes âgées ayant au moins une
  ordonnance active le jour de létude
• 10,8 (63 711 personnes) avaient une ordonnance
  potentiellement non appropriée
• 5,6 (33 931 personnes) avaient au moins un
  médicament non recommandé
• 4,7 (27 594 personnes) avaient au moins un
  médicament avec une dose non recommandée

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Qualité de lusage quelques données

• Revue de lutilisation des agonistes ? 2 inhalés
• (Crum, CdM 2003)
• Étude réalisée à laide des données de
  facturation des ordonnances au programme public
  dassurance-médicaments auprès des personnes de 5
  à 45 ans couvertes par ce programme
• Conformité à des critères explicites

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Qualité de lusage quelques données

• Revue de lutilisation des agonistes ?2 inhalés
• (Crum, CdM 2003)
• Critère 1 Lusage de ?2 inhalés à courte durée
  daction est conforme sil correspond à 2
  inhalations ou moins/jour
• Vérifié chez les personnes ayant eu au moins une
  ordonnance de ces produits du 1er janvier au 31
  décembre 2001, sans avoir reçu de
  corticostéroides à doses élevés ou de médicaments
  anti-asthmatiques dappoint

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Qualité de lusage quelques données

• Revue de lutilisation des agonistes ?2 inhalés
• (Crum, CdM 2003)
• Le recours aux agonistes ?2 inhalés courte durée
  étaient conforme chez 74,7 des sujets en 2001
  (par rapport à 71 en 1999)
• Chez les personnes ayant eu au moins deux
  ordonnances dagonistes ?2 inhalés courte durée,
  le recours était conforme dans 40,5 des sujets
  (par rapport à 8,4 en 1999)

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Qualité de lusage quelques données

• Revue de lutilisation des agonistes ?2 inhalés
• (Crum, CdM 2003)
• Critère 2 Lusage de ?2 inhalés à longue durée
  daction est conforme si lordonnance est
  renouvelée entre 25 et 35 jours
• Critère 3 Lusage de ? 2 inhalés à longue durée
  daction est conforme sil est accompagné de
  corticostéroïdes inhalés
• Vérifié chez les personnes ayant eu au moins une
  ordonnance de ces produits du 1er janvier au 31
  décembre 2001 (sans anti-leucotriènes).

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Qualité de lusage quelques données

• Revue de lutilisation des agonistes ?2 inhalés
• (Crum, CdM 2003)
• Le renouvellement de lordonnance dagoniste ?2
  inhalé longue durée était conforme chez 27,2 des
  sujets en 2001 (par rapport à 30,0 en 1999)
• Lagoniste ?2 inhalé longue durée (non associé à
  un corticostéroïde dans un même inhalateur) était
  accompagné de corticostéroïde inhalé chez 34,7
  des sujets (par rapport à 15,4 en 1999)
• En incluant les formes associées, la
  conformité est cependant de 75

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Qualité de lusage quelques données

• Revue de lutilisation des agonistes ? 2 inhalés
• (Crum, CdM 2003)
• Analyse complémentaire Une forme combinée de ?2
  inhalés à longue durée daction et de
  corticostéroïde ne devrait pas constituer une
  première étape de traitement
• Chez 67,7 des sujets, il ny avait aucune
  ordonnance de corticostéroides inhalés simple
  dans les 7 mois précédents
• Chez 42,3 des sujets, il ny avait aucune
  ordonnance de ?2 inhalés à courte durée daction
  

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Qualité de lusage quelques données

• Étude sur lutilisation des anti-inflammatoires
  non stéroïdiens (AINS) (CdM 2003)
• Étude réalisée à laide des données de
  facturation des ordonnances au programme public
  dassurance-médicaments et des données de
  facturation des services médicaux auprès des
  personnes de 18 ans ou plus au 1er Janvier 1999
• Les AINS sélectifs (inhibiteurs de la Cox 2)
  devraient principalement viser le personnes
  présentant des risques de problèmes
  gastro-intestinaux

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Qualité de lusage quelques données

• Étude sur lutilisation des anti-inflammatoires
  non stéroïdiens (AINS) (CdM 2003)
• Les facteurs de risque de problèmes
  gastro-intestinaux considérés dans létude sont
• histoire dulcère exploré ou de saignement
  gastro-intestinaux dans lannée précédente
• avoir 75 ans ou plus
• utilisation concomitante danticoagulants ou de
  corticostéroïdes oraux
• utilisation concomitante daspirine à dose
  dantiplaquettaires chez les 60-74 ans

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Qualité de lusage quelques données

• Étude sur lutilisation des anti-inflammatoires
  non stéroïdiens (AINS) (CdM 2003)
• Chez les sujets ayant utilisé des AINS pour une
  courte période de traitement isolée et nayant
  aucun facteur de risque, 56,1 avaient reçu un
  AINS sélectif
• Chez les sujets ayant utilisé des AINS pour une
  période de traitement chronique et nayant aucun
  facteur de risque, 78,6 avaient reçu un AINS
  sélectif

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Qualité de lusage quelques données

• Étude sur lutilisation des anti-inflammatoires
  non stéroïdiens (AINS) (CdM 2003)
• Parallèlement à laugmentation importante du
  recours aux AINS, et principalement aux AINS
  sélectifs, on a noté une augmentation du nombre
  de personnes sous traitement avec un AINS qui ont
  été hospitalisées pour une hémorragie ou une
  perforation digestive non fatale (109 en 1999 à
  195 en 2001)

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Conclusion

• La définition de lusage optimal demande la prise
  en compte de plusieurs éléments et demande que
  des arbitrages soient faits
• La notion defficience ne peut être exclue de la
  définition dusage optimal
• Des données suggèrent que lusage nest pas
  toujours optimal et quil y a place à
  lamélioration
• Le suivi de lusage et les efforts pour améliorer
  la qualité doivent être constants et soutenus.