Hmorragie digestive haute

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Hémorragie digestive haute

• survenant en amont de langle de Treitz
• 80 des hémorragies digestives
• mortalité 10
• importance du terrain
• diagnostic étiologique dans 90 des cas
• endoscopie examen clé

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Incidence et étiologies

• incidence annuelle 1/1000 habitants
• ulcère et ulcération gastro-duodénale 40
• hypertension portale 30
• gastrite et duodénite aiguës 15
• Mallory-Weiss, tumeurs malignes, hernies
  hiatales, oesophagite peptique, ulcère de
  Dieulafoy, hémobilie

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Pronostic

• Structure d hospitalisation
• Rythme de la surveillance endoscopique
• Score de Rockall (Gut 199638 316-321) choc,
  comorbidité, diagnostic endoscopique et signes
  endoscopiques de saignement important

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Pronostic en cas de cirrhose

• Gravité de latteinte hépatique
• 50 si Child C vs 10 si Child A
• Agegt 60 ans, insuffisance rénale
• Etiologie de la cirrhose, atcd hémorragique
• Nbre de culots transfusés???

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Diagnostic

• Hématémèse 2/3
• Méléna 1/5
• Hématochézie lt5
• collapsus/choc sans saignement extériorisé
• hémoptysie , sgt bucco dentaire, ORL

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Retentissement hémodynamique

• Abondance du saignement?
• Pouls, pression artérielle, marbrures, sueurs
• PASlt 90 mmHg, tachycardiegt120, sueursgt 50 de la
  masse sanguine
• Orthostatisme 25ltperte sanguinelt 50

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Sonde naso-gastrique

• Confirme le diagnostic et son caractère actif
• Lavage clair non bilieux hgie postpylorique?
• Non contre-indiquée par lexistence de VO
• Efficacité du lavage si caillots?
• Avec quel soluté faut-il laver?

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Une voire deux voies veineuses

• Groupe, Rh, RAI, ionogramme, bilan hépatique
• Choc macromolécules objectif ?
• Oxygénothérapie
• Transfusion Hbgt 7g/dl
• Endoscopie une fois le patient stabilisé

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Traitement médical de lulcère hémorragique

• Acidité et coagulation
• Maintien du pH gastrique au delà de 6
• Intérêt des anti-H2 et des IPP à la phase aiguë
  de l hémorragie ulcéreuse?

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Anti-H2

• 1005 patients
• ulcère peptique hémorragique
• famotidine IV continu sur 72h
• mortalité (6.2 vs 5)
• récidive (23.9 vs 25.5)
• chirurgie (15.5 vs 17.1)
• Walt Lancet
  1992340 1058-1062

11

• Maintien permanent du pH gt 6
• Green Gastroenterology 19787438-43
• Pas de ttt endoscopique
• Inhibiteurs de la pompe à protons
• Suppression efficace de lacidité par la
  perfusion continue doméprazole
• Netzer Am J Gastroenterol
  199994351-357

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IPP et ulcère peptique hémorragique

• Omeprazole vs placebo SANS ttt endoscopique!
• 220 pts 110/110 40mg/12h per os pendant 5j
• arrêt de l hgie (10.9 vs 36.4)
• chirurgie 8/110 vs 26/110
• omeprazole efficace si caillots adhérents ou vx
  non suitant
• aucun effet si saignement en jet ou en nappe
• Khuroo NJEM
  19973361054-1058

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IPP et ulcère peptique hémorragique

• Omeprazole vs placebo après ttt endoscopique
• 240 pts 120/120 80mg puis 8mg/h IVSE pdt 3jpuis
  20mg/j pendant 2 mois
• récidive hémorragique à 30 j 8 vs 27
• récidive hémorragique à 3 j 5 vs 24
• pas d effet sur la mortalité ni sur la chirurgie
• Lau NJEM
  2000343310-316

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Traitement endoscopique

• Quand?
• Hémorragie active
• Vaisseau visible
• Caillot adhérent ??
• Comment?
• Électro-coagulation, injection ,sonde
  thermique, laser, sonde micro-onde, hémoclips
• le moins coûteux injection adrénaline

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Traitement chirurgical et ulcère peptique
hémorragique

• hémorragie active non contrôlée par ttt
  endoscopique
• récidive après ttt initialement efficace
• d emblée si saignement incontrôlable
• haut risque opératoire embolisation

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Aspect endoscopique et pronostic
17
Variable 0 1
2 3
18
Durée du jeune après lendoscopie

• Les lésions à faible risque de récidive
  hémorragique Mallory Weiss, ulcère propre, sans
  vaisseau (le jour même)
• Vaisseau visible, saignement actif (3jours)
• Caillot?

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Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
TIPS

• Saignement réfractaire au ttt maximal (10)
• Saignement de varice gastrique
• Opérateur dépendant (perforation cardiaque,cave,
  portale, hémopéritoine)
• Cessation immédiate du saignement 73-92
• Morbi-mortalité de la procédure faible ?
• Encéphalopathie 22 - 50
• Pas d effet sur la mortalité à distance (607
  pts/9 RCT)
• Affaissement des VO (sinon fistule
  artério-portale)

20
(No Transcript)
21
Infection et hémorragie du cirrhotique

• 39 des décès du cirrhotique
• Prédictif de la récidive hémorragique
• Bacille Gram négatif /bactérie Gram positif
• Procédure invasive (endoscopie, sclérose,
  intubation)
• Cathéter central, sonde urinaire

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Antibiothérapie

• Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985
• Norfloxacine 800mg pdt 7j Soriano.
  Gastroenterology 1992
• Amox/ac clav bolus FQ pdt 7j Blaise. Hepatology
  1994
• Amox/ac clav FQ 3j Pauwels Hepatology 1996
• Ciprofloxacine orale pdt 7j Hsieh Am J
  Gastroenterol 1998

23

• Cirrhotiques/ rupture de VO
• 46 pts /45 pts -
• Amox/ac clav (endoscopie) Oflo 10j
• Infections survenant dans les 14j suivant
  ladmission
• Infections 12 vs 52 (52.9 vs 13.3) plt .001
• Infection liquide dascite 3 vs 7
• Infection urinaire 1 vs 10
• BGN 3 vs 17
• CGP 7 vs 13
• Blaise M Hepatology 1994 20 34-38

24

• Cirrhotique Child C ou récidive
• 34 pts -/30 pts
• Amox/ac clav Cip 3j après saignement
• Infections survenant dans les 10j suivant larrêt
  du saignement, décès , chirurgie
• Infections 18 vs 4 (52.9 vs 13.3) plt .001
• Bactériémie 13 vs 3 (38.2 vs 6.7) plt.01
• Infection liquide dascite 7 vs 1 ( 20.6 vs
  3.3)
• Pauwels A Hepatology 1996 24
  802-806

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Antibiothérapie

• Méta analyse Bernard Gastroenterology 1999
• 534 pts 264 /270-
• diminution significative
• infections odds ratio 4.64 IC 3.19- 6.45
• infection d ascite odds ratio 2.84 IC 1.45-
  5.69
• survie odds ratio 1.88 IC 1.22- 2.89

26
(No Transcript)
27
Traitement des varices oeso cardiales

• Traitement endoscopique
• Traitement médical
• Traitement endoscopique et médical
• Importance de la prophylaxie secondaire

28
Hémorragie du cirrhotique

• Mortalité du 1er épisode 30
• Mortalité identique pour les récidives
• Fonction hépatique, saignement actif
• 1/3 des décès des cirrhotiques
• 20 à 50 de récidives dans les premiers jours
• risque majeur pendant les 6 premiers jours

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Traitement endoscopique

• Sclérose polydocanol 1 , 2 / histoacryl
• Ligature élastique
• contrôle du saignement initial équivalent 85
• complications sclérose 30
• ulcère oesophagien, sténose oesophagienne
• moins bonne visibilité si hémorragie active
• Préférer la ligature élastiquemais
• Pas dintérêt à associer les deux

30
Traitement vasoactif

• Eviter les récidives précoces (3-5j)
• terlipressine (effets secondaires)
• analogues de la somatostatine
• Administré de plus en plus précocement
• Administré à tort à 15 à 30 de patients
• A maintenir 5 jours (plus fort risque de
  récidive)

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Traitement vasoactif

• terlipressine
• supérieur au placebo 141pts OR0.31 0.15-0.76
• équivalent à la somatostatinetamponnement
• diminue les récidives
• terlipressine nitré amélioration de la survie
• Levacher. Lancet
  1995346 865-868
• diminue la mortalité OR 0.32 0.15-0.7
• D Amico Hepatology 1995
  22332-354

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Traitement vasoactif

• Analogue de la somatostatine
• octreotide, vapreotide
• diminue les récidives
• Equivalent au ttt endoscopique
• D Amico Hepatology 1995
  22332-354
• Améliore la faisabilité et lefficacité de la
  sclérothérapie /ligature diminue les besoins
  transfusionnels. Pas d effet sur la mortalité.
• Avgerinos A. Lancet
  1997350 1495-1499 Calès P. N Engl J
  Med 200134422-8

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Que préférer ?

• Terlipressine 1-2 mg/4h IV
• CI antécédent ischémique, asthme, grossesse
• Octreotide 25µg bolus puis 25µg/h IVSE
• Somatostatine 250 µg bolus puis 250µg/h IVSE
• Vapreotide 50 µg bolus puis 50µg/h IVSE
• CI 0

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HDH liée à HTP

• Terlipressine ou analogue somatostatine
• Endoscopie /- ligature ou sclérose ou colle
  biologique
• Maintenir traitement vaso actif au moins 5 jours
• Antibiothérapie au moins FQ
• Béta bloqueurs dès que possible
• Deuxième sclérose ligature si besoin
• TIPS

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Traitement vasoactif Endoscopie Gastropathie
VO Varices
gastriques hypertensive beta-
Sclérose/Ligature Sclérose Colle

TIPS
HDH et HTP Chirurgie
Embolisation
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HDH non liée à HTP Réanimation Endoscopie Autre
Ulcère
Aspect favorable Aspect
défavorable TTT antisécrétoire
TTT endoscopique Hgie massive
Arrêt Hgie Comorbidité Chirurgie USI/48
h Surveillance 3j