Syndrome de Fibromyalgie Recommandations D

1
Syndrome de FibromyalgieRecommandations
DexpertsSelon les Entretiens du Carla

• Eular 2008, Symposiums 12 et 13 juin
• Drs Gracely R, Buskila D, Sarzi-Puttini PC,
  Winfield J
• Avec le soutien institutionnel Laboratoire Pierre
  Fabre
• Traduction Dr JF MARC

2

• Chairmen J. Branco, J.A. Costa e Silva
• In collaboration with F. Atzeni, D. Buskila, J.
  Carbonell, P. Cherin, L. Diatchenko, R. Gracely ,
  P. Mease, H. Moldofsky, F. Petzke, PC. Sarzi
  Puttini, M. Späth,K. Thieme, B. Van Houdenhove,
  J. Winfield, O. Zachrisson

3
Préambule Fibromyalgie maladie ou Syndrome
Ensemble de symptômes (ou de signes)
constituant une individualité clinique mais non
étiologique (sans cause établie).Grec sun
avec, et dromos direction, sens. Le syndrome
se distingue donc traditionnellement de la
maladie par l'absence de cause spécifique. Mot
apparu pour la 1re fois en 1541, dans la
traduction anglaise des œuvres de Galien par
Copland.
4
Les Entretiens du Carla

• Les Entretiens du Carla sont des consensus
  d'experts dont les objectifs sont de favoriser
  des échanges scientifiques au plus haut niveau,
  de rechercher un consensus sur des questions
  d'ordre médical ou pharmaceutique et de rédiger
  des recommandations à l'intention des
  professions de santé favorisant de bonnes
  pratiques dans les domaines de la prévention et
  des soins.

5
Les Entretiens du Carla

• 1er EC2004, Fibromyalgia from complaints to
  evidence (des plaintes aux preuves)
• 2ème EC2005, Fibromyalgia about mechanisms
• (les mécanismes de la fibromyalgie)
• 3ème EC 2006, Fibromyalgia for a
  multidisciplinary support (pour une prise ne
  charge multidisciplinaire)
• 4ème EC 2007, Fibromyalgia assessment and
  outcomes
• (fibromyalgie évaluation et résultats)
• 5ème EC 2008, Fibromyalgia from symptoms to the
  disease. (les symptômes de la maladie)
  Recommandations dExperts

6
Rec 1 Reconnaissance

• La Fibromyalgie mérite davantage de
  compréhension, dévaluation des douleurs , du
  retentissement fonctionnel et du contexte
  psychosocial.
• La fibromyalgie devrait être reconnue comme un
  état douloureux complexe, hétérogène associé à
  des désordres dautres fonctions.

7
Rec 2 Sous groupes

• Les critères ACR 1990 identifient la fibromyalgie
  comme un désordre douloureux rhumatologique.
• Les critères de lACR devraient être modifiés
  afin de mieux différencier la FM des autres états
  de douleurs diffuses, affirmer le caractère
  syndromique de la fibromyalgie et intégrer le
  modèle biopsychosocial.
• Le caractère syndromique de la FM est confirmé
  par les données épidémiologiques et les travaux
  de lOMERACT, utilisant le FMQ (Fibromyalgie
  Modofsky Questionnaire).

8
Sous groupes

• La FM est hétérogène et peut être étudiée en
  sous-groupes distincts selon le niveau de
  douleurs diffuses, le nombre de points douloureux
  à la pression et le niveau de détresse
  psychologique ainsi que limportance du soutien
  social.
• Les futures études devraient identifier des
  variables afin de constituer des sous-groupes
  distincts cohérents.
• Ces groupes fourniront des informations
  importantes sur les mécanismes sous-jacents et
  orienteront vers des choix appropriés de
  traitements.

9
Rec 3 Génotype et phénotype intermédiaire

• La FM est une pathologie polygénétique où de
  nombreux variants génétiques interagissent dans
  un système complexe intriqué à des facteurs
  environnementaux.
• Compte tenu de cette complexité, il apparaît
  plus pratique de rechercher des  voies de
  vulnérabilité  .
• Plusieurs voies de vulnérabilité existent dans
  une même pathologie, plus facilement étudiable s
  dans les phénotypes intermédiaires.
• La détermination de sous groupes fonctionnels
  permettra de mieux comprendre les interactions
  entre les facteurs génétiques (sérotonine,
  adrénaline, noradrénaline), les facteurs
  environnementaux et les comorbidités

10
Rec 4 Phénotype intermédiaire et traitement

• Un patient peut être caractérisé par de multiples
  phénotypes intermédiaires médiés par de
  nombreuses interactions des variants génétiques
  de ces voies de vulnérabilité.
• Lutilisation combinée de plusieurs agents
  thérapeutiques qui ciblent des différents
  facteurs de susceptibilité devrait être plus
  efficace.

11
Rec 5 3 P , les 3 étapes de lapparition de la
FM facteurs prédisposants , précipitants,
pérennisants rôle du stress

• Facteurs prédisposants, à la fois génétiques et
  denvironnement notamment de forts agents
  stresseurs type abus sexuels, stress familial ou
  professionnel.
• Facteurs précipitants , chez des patients
  prédisposés, identifiés comme le stress
  chronique physique ou psychosocial) davantage que
  des stress aigus (SSPT).
• Facteurs pérennisants, notamment des modes de vie
  non structurés, lhyperactivité, les idées
  négatives, le catastrophisme et le bas statut
  social.

12
Rec 6 A propos des mécanismes de la FM et des
examens de recherche.

• Un certain nombres de découvertes objectives
  existent dans la FM.
• Les points douloureux dexamen sont corrélés aux
  constatations de débitmétrie cérébrale à lIRMf.
• Les patients FM sont excessivement sensibles à
  dautres stimuli sensoriels non douloureux (sons,
  odeurs)
• La substance P ( pain) est anormalement élevée
  dans le liquide cérébrorachidien dans la FM et
  la réponse à des stimulations douloureuses est
  anormale (sommation temporelle, douleurs
  référées, et reflexe nociceptif).
• Un sous groupe de patients répond à la kétamine.

13

• De nouvelles études sont nécessaires pour mieux
  comprendre les mécanismes de la douleur et des
  autres dysfonctions dans la FM.
• Le but est de développer des classifications en
  sous groupes et didentifier des facteurs
  prédictifs de lémergence dune FM .
• Ces études pourraient fournir des prédicteurs de
  choix et defficacité des traitements .

14
Rec 7 Fatigué ou Fatigue

• Il faut distinguer la fatigue physiologique post
  effort, qui cède avec le repos , de la fatigue au
  sens médical du terme (asthénie) et la
  fatigabilité qui suivent un effort physique ou
  mental même mineur, pouvant conduire à un état
  de malaise et ne cèdent pas avec le repos.
• La fatigue dans la FM peut être masquée par des
  comorbidités et le déconditionnement physique qui
  aboutit à un mode de vie sédentaire et de
  cinésiophobie .
• Tous ces éléments concourent à transformer la FM
  en maladie des comportements.

15
FMQ Fibromyalgie Moldofsky Questionnaire

• Un outil simple , à confirmer par des études
  complémentaires , pour faciliter le dépistage
  rapide de la FM par le médecin de premier
  recours a été proposé lors des 4èmes entretiens
  du Carla, il sagit du FMQ qui cible les
  symptômes principaux de ce syndrome en 6 items
• Les douleurs diffuses
• Les points douloureux
• La fatigue générale
• Le sommeil non réparateur
• La détresse psychologique
• Laltération de la qualité de vie,
• Le FMQ pourrait être judicieusement couplé à la
  recherche de points douloureux dexamen (6 ?) et
  une EVA fatigue.

16
Rec 8Comorbidités,3 types

• Autres affections du spectre de CSS de Yunus
  (syndromes de sensibilité centrale) SFC, SADAM,
  SSPT,SSJR, Migraines et céphalées de tension,
  Colopathie Fonctionnelle, Cystalgies
  récidivantes, dysménorrhées primaires
• Autres pathologies rhumatismales inflammatoires
  SpA, LEAD, PR, GS
• rôle des cytokines pro-inflammatoires
  cérébrales ?
• Pathologies débilitantes associées Cancers,
  pathologies cardiaques et respiratoires BPCO

17
(No Transcript)
18
Rec 9 Les variables qui contribuent au
diagnostic de FM, le modèle biopsychosocial.

• Biologique
• Polymorphismes génétiques Sexe
  féminin Ethnie
• Troubles du sommeil Hypermobilité
  articulaire et laxité
• Psychologique Dépression Anxiété Stress
  post-traumatique Les troubles de la
  personnalité Perte de contrôle
  Imprévisibilité dans son environnement
  Croyances négatives et attributions
  Catastrophisme Comportements vis à vis de la
  douleur La persistance de stress et de détresse
  chronique
• Environnementaux et socioculturels Milieu
  familial défavorable au cours de l'enfance Les
  évènements indésirables dans lenfance, en
  particuliers
• les abus sexuels Agents stresseurs
  environnementaux

19
Rec 10 Une variété de thérapies médicamenteuses

• De nombreux médicaments sont disponibles pour
  traiter la constellation de symptômes de la FM,
  en premier lieu les douleurs, la fatigue générale
  et les troubles du sommeil, lanxiété voire la
  dépression avec pour objectif final
  lamélioration de la qualité de vie.
• Certains de ces traitements sont utilisés pour
  leurs effets ciblés sur les symptômes, dautres
  sur les bases physiopathogéniques
  (neuromodulateurs)
• Tous devraient être régulièrement évalués et
  réévalués.

20
Rec 11 Thérapies comportementales

• Les experts recommandent les thérapies
  comportementales dans la FM en général dans le
  cadre dune prise en charge multidisciplinaire.
• Ces thérapies comportent, léducation,
  lautogestion cognitive et comportementale de la
  douleur, la distraction mentale, la capacité à
  faire face, le développement de stratégies
  dadaptation
• Ces thérapies ont permis dobtenir des résultats
  probants chez certains patients (ce qui suggère
  des mécanismes pathogéniques différents) tant
  sur les douleurs que sur des variables physiques
  et émotionnelles ainsi que sur le nombre de
  consultations médicales.

21
Rec 12 Programme dexercices physiques

• Les exercices physiques en aérobie devraient
  être recommandés comme lun des principaux
  traitements de la FM adulte et infantile.
• Ces exercices doivent être personnalisés et
  rester modérés en tenant compte de la tolérance
  de chacun.
• Le meilleur exercice reste à définirseul ou
  combiné aux autres traitements.
• Des études sont nécessaires pour mieux comprendre
  le mécanisme de lamélioration par lexercice,
  en utilisant des critères objectifs et subjectifs
  ( avis du malade) à préciser

22
Rec 13 Médecines alternatives et complémentaires

• Elles sont plus employées à titre
  complémentaire quen alternative dopposition à
  la médecine conventionnelle (MC).
• Les CAM ne sont pas assez bien évaluées
  scientifiquement pour être recommandées sans pour
  autant porter de conclusions
• Les CAM comportent lhoméopathie , la
  chiropractie, lacupuncture ( pas supérieure à
  la pseudoacupuncture ), les thérapies
  énergisantes, corps esprit, hypnothérapie,
  bio-feed back

23
Rec 13 CAM tDCS

• La stimulation magnétique transcraniale (tDCS)
  appliquée aux aires cérébrales concernées par la
  FM, a montré dans des études préliminaires son
  innocuité et sa capacité à réduire la douleur et
  les troubles du sommeil.

24
Rec 14 Pronostic

• Le Pronostic nest pas favorable dans la FM
  adulte
• Il peut être amélioré par
• Un diagnostic précoce
• Une éducation sur la FM de qualité
• La participation active du patient aux
  programmes dexercices physiques adaptés,
  programmes psychologiques dautogestion,
  programmes dadaptation et de lutte contre
• le stress chronique

25
Rec 15 Face à Face, Recommandations pour les
médecins généralistes

• Le premier mois
• Confirmer rapidement le diagnostic aidé des
  données de lexamen clinique , du FMQ, dun
  bilan biologique de base (Dg délimination)
  éventuellement complété de lavis dun
  rhumatologue.
• Initier le Traitement des symptômes aigus les
  douleurs, les troubles du sommeil et la fatigue,
  mettre en route des exercices doux aérobies.

26
Après 1 à 3 mois

• La gestion des symptômes chroniques nécessite une
  prise en charge en secteur spécialisé dans le
  cadre dun modèle de soins de type
  biopsychosocial.
• Etude polysomnographique
• Thérapie cognitivocomportementale
• Programme dexercice physique adapté
• Nouvelles thérapies de la douleur
• Evaluation socioprofessionnelle et programmes
  de réhabilitation

27
Rec 16 FMS chez lhomme

• La FM est rare chez les hommes (sex ratio femmes
  9/1)
• Lâge moyen est plus faible
• Les données cliniques sont contradictoires
• Plus graves chez les hommes (Buskila 2000)
• Similaire ou moins graves chez les hommes (Yunus
  2000)
• Moins sévère chez les hommes (White 2000)
• Plus mauvaise perception de leur santé (Ruiz
  Pérez 2007)
• Profil psychologique similaire cependant moins
  de syndrome dépressif et plus de SSPT

28
Rec 16 FMS chez les seniors

• La prévalence de la FM est de 2 à lâge le
  plus fréquent du Dg (30 à 50 ans), elle culmine
  à 8 vers 70 ans mais serait moins fréquente
  après 80 ans .
• La FM deviendrait à cet âge une pathologie
  concomitante dautres pathologies douloureuses et
  difficile à démasquer.
• Il faut penser à la FM en cas de réponse non
  appropriée dun traitement dune autre affection
  douloureuse.

29
Rec 17 JFMS, FMS chez les enfants

• Les caractéristiques cliniques sont les mêmes que
  ladulte mais les résultats des traitements sont
  meilleurs ainsi que le pronostic.
• Les modalités thérapeutiques doivent privilégier
  les options non médicamenteuses éducation,
  exercices aérobies et interventions
  psychologiques.
• Plus détudes sont nécessaires pour évaluer la
  prévalence, les traitements et le management du
  JFMS.
• De nouveaux critères de classification de la FM
  chez les enfants sont nécessaires.

30
Carla