La thyrode cest si simple

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La thyroïde cest si simple

• Version - février 2004

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Équipe de conception

• Dr Raphaël Bélanger, endocrinologue, CHUM
• Dre Andrée Boucher, endocrinologue, CHUM
• Dr Jean-Hugues Brossard, endocrinologue, CHUM
• Dr Michel Lapierre, omnipraticien, FMOQ
• Dr Pierre Raîche, omnipraticien, FMOQ
• Dr Jacques Rajotte, omnipraticien, FMOQ
• Dre Louise Roy, omnipraticienne, FMOQ

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• La Fédération des médecins omnipraticiens du
  Québec, organisme pleinement agréé en formation
  continue par le Collège des médecins du Québec,
  reconnaît trois (3) heures de crédits de
  catégorie 1 aux participants à cet atelier, pour
  peu que le code déthique du Conseil déducation
  médicale continue du Québec soit respecté.
  www.cmq.org/pages/sections/amelexer/comEducC.html.
  

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À la fin de cet atelier, le participant pourra 

• peaufiner anamnèse et examen clinique
• apprécier rôle fondamental de la palpation
• interpréter résultats des épreuves de labo
• recourir à des épreuves dimagerie
• prescrire le traitement requis
• cerner les situations justifiant le recours à un
  avis spécialisé
• assurer le suivi.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Cas 1 Berthe

• Berthe, 62 ans.
• Lévothyroxine depuis 12 ans.
• Gain  5 kilos x 1 an (55 à 60 kilos, IMC 24) .
• fatiguée et  moins vite .
• multivitamines Centrum.
• nouvelle pharmacie  joue dans ses pilules .

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Cas 1 Berthe

• Antécédents personnels 
• thyroïdite dHashimoto
• trouble bipolaire X 30 ans.
• Dernier épisode dépressif X 4 ans.
• Médication actuelle 
• Lévothyroxine (Synthroid) 100 ?g die
• Lithium (LithaneMC) 300 mg tid
• Carbonate Calcium  500 mg die X 3 mois
• Centrum die X 3 mois

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Cas 1 Berthe

• Q1 Que recherchez-vous au questionnaire de
  Berthe ?
• a) Symptômes dhypothyroïdie.
• b) Pensez-vous que les médicaments posent un
  problème ? Préciser la chronologie des
  symptômes.
• Q2  Que faut-il rechercher à lexamen clinique?
  

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Q1 cas 1 a) Symptômes dhypothyroïdie

• Symptômes fréquents
• Asthénie
• Gain de poids
• Intolérance au froid
• Constipation
• Dépression
• Diminution de la mémoire
• Diminution de la concentration
• Somnolence
• Sécheresse de la peau

Symptômes moins fréquents Myalgies Crampes
musculaires Voix rauque Ronflement Paresthésie
Diminution de la libido Irrégularité
menstruelle
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Q1 cas 1 b) Médicaments posent problème

• Pensez-vous que les médicaments posent un
  problème ? Préciser la chronologie des
  symptômes avec médicaments actuels
• Ajout calcium et centrum et ? absorption
  lévothyroxine
• Changement de lévothyroxine (lot) et marque
  commerciale
• Dose lithium (ici aucun rôle).

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Q2  cas 1 Recherche à lexamen clinique

• goitre,
• teint caroténoïde,
• faciès bouffi,
• peau sèche,
• cheveux secs, grossiers perte poils et queue des
  sourcils,

• froideur extrémités,
• bradycardie,
• signes évocateurs canal carpien,
• décontraction lente (surtout réflexe achilléen).

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Cas 1 Berthe

• Q3  Quels tests choisissez-vous ? Justifiez
  votre choix.

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Q3 cas 1 Examens complémentaires

• À lexamen petit goitre ferme diffus denviron
  30 g sans nodule
• TSH
• T4 libre
• Anticorps antithyroïdiens
• Scintigraphie thyroïdienne
• Échographie thyroïdienne

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Q3 cas 1 (suite) Examens complémentaires

• TSH 38,0 mU/L (N 0,35 à 5,50 mU/L).
• Lithémie  0,6 mmol/L (seuil thérapeutique 0,6
  à 1,2 mmol/L).

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Cas 1 Berthe

• Q4  En général, quels sont les médicaments et
  conditions susceptibles de changer les besoins de
  lévothyroxine ?
• Q5  Que suggérez-vous à Berthe ? Quels conseils
  donner à la patiente, non médicamenteux et
  médicamenteux ?

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Q4 cas 1
Augmentation des besoins en Lévothyroxine

• Mauvaise observance
• Grossesse
• ?Catabolisme de l-T4
• ? Absorption
• liens avec médicaments
• maladies gastro-intestinales

• Perte de protéines
• Aggravation de lhypothyroïdie
• Variation des besoins
• saisonnière
• variation de poids

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Q5  cas 1 Prescriptions pour Berthe

• Prise régulière lévothyroxine
• Lévothyroxine est très jalouse  doit être prise
  seule (1 heure décart avec autres médicaments et
  1 heure avant repas)
• Espacer de plusieurs heures prise calcium et fer
  
• Éviter les produits naturels
• Multivitamines sans iode
• ? substitution.
• Ne pas changer la dose. Répéter dosage dans 8 sem.

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Cas 1 Berthe

• Q6  Si vous ajustez le traitement de
  lévothyroxine de Berthe, quel objectif de
  traitement visez-vous ? Quand doit-elle avoir un
  contrôle de la fonction thyroïdienne ?
• Q7  Quels sont les médicaments ou conditions
  médicales qui influencent la TSH alors que la
  fonction thyroïdienne reste normale ?

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Q6  cas 1 Ajustement et objectif de traitement

• Nouveau dosage après délai minimal de 8 sem.
  suivant tout changement de posologie ou de
  marque.
• Lorsque valeurs normalisées, réévaluer après six
  mois, puis annuellement.
• On vise une valeur de TSH normale
• Si les symptômes persistent viser TSH entre 1 et
  2 mU/L.
• Seule exception cancer thyroïdien viser TSH
  supprimée (lt0.3).

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Q7  cas 1 Rx et conditions médicales

• dopamine,
• stéroïdes à dose supra physiologique,
• maladies graves,
• perte de poids importante,
• psychose
• Les glucocorticoïdes à haute dose ? 20 mg
  influencent TSH à la baisse. Attendre minimum 2
  mois après sevrage avant doser TSH.

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Messages-clés

• Le suivi annuel du patient avec de
  lhypothyroïdie inclut la palpation de la
  thyroïde et la mesure de la TSH.
• Le traitement est adéquat si le patient est
  asymptomatique et la TSH dans lintervalle des
  valeurs normales. Si le patient demeure
  symptomatique malgré une TSH normale, visez une
  TSH entre 1 et 2 mU/L.

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Messages-clés (suite)

• Un nouveau dosage de la TSH est recommandé après
  un délai dau moins huit semaines suivant tout
  changement de posologie ou de marque de
  médicament.
• Soyons vigilant lors de lintroduction dun
  nouveau médicament.
• La lévothyroxine est très jalouse elle doit
  être prise seule.