Helicobacter Pylori

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Helicobacter Pylori

• Diagnostic
• Tests Non Invasifs

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Helicobacter Pylori

• Tests Invasifs
• Endoscopies, biopsies
• Culture
• RUT ou (CLO)
• Frottis
• PCR

• Tests Non Invasifs
• Sérologie
• UBT-C13 // UBT C14
• HpSA (Ag selles)
• Salive
• Ac urine

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Helicobacter pylori

• Tests Non Invasifs
• Deux types
• Directs recherche antigène dans les selles
• Indirects anticorps ou CO2
• 1/Tests immunologiques
• Sérologie , Tests de cabinet (near patient
  tests) , Tests sur Salive et urine
• 2/ Tests basés sur lactivité de uréase de HP
  
• UBT, Bicarbonate sérique, Ammoniaque
  respiratoire

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Helicobacter pylori

• BUTS
• Détecter linfection à HP avant traitement
• Confirmer le succès de léradication à la fin du
  Traitement
• Délai
• Avant tout traitement
• 4 semaines après la fin du TT
• Ag dans les selles 14 jours après TT

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Helicobacter pylori

• Applications des TNI
• Les dyspeptiques de moins de 45-55 ans sans
  signes dalarme
• Les enfants et adolescents
• Les vieux
• Les malades non coopérants
• En épidémiologie
• Screening pré - endoscopie
• Pour le dg initial
• Pour le dg post-thérapie
• En cas dhémorragie digestive

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• Quels sont les tests les plus communément
  utilisés ??
• 1/ UBT
• 2/ Antigène HP dans les selles

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Helicobacter pylori

• Valeur Prédictive des tests
• La VPP ou la VPN des tests diagnostiques dépend
  de la prévalence de la maladie
• Si la Prévalence diminue
• La VPP diminue et la VPN augmente
• La prévalence change après TT donc la VP des
  tests changent aussi.
• VP valeur prédictive
• VPP valeur prédictive positive
• VPN valeur prédictive négative

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• Tests Sérologiques
• Premier test non invasif
• Basés sur la recherche des anticorps de type IgG
• La validation des tests doit être adaptée à la
  population locale étudiée, de manière à obtenir
  une sensibilité et une spécificité gt à 90
• Limités par
• 1/ limpossibilité de distinguer une infection
  active dun contage antérieur.
• 2/ la persistance longtemps des anticorps à des
  taux élevés après traitement ? faux positifs
  

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Helicobacter pylori

• Tests Sérologiques
• Intérêt du dosage des sous-classes IgG2 par
  ELISA?
• la baisse notable des anticorps anti-HP IgG2
  seraient observée chez des sujets à risque de
  cancer gastrique.
• le lien entre l ADC gastrique et un taux global
  bas d IgG ne reflète pas seulement une
  diminution de la colonisation gastrique par HP
• Ref Ren Z, Borody T,et al. Selective reduction
  of HP IgG subclass antibody in gastric carcinoma.
  J Gastroenterol hepatol. 2005 Sep20(9) 1338-43
• VRI Biomedical, new castle Unit. australia

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• Tests Sérologiques
• CagA quel intérêt ?
• 1/ CagA est une protéine à fort pouvoir
  immunogénique dont le gène est situé sur le
  chromosome de HP
• 2/ les patients infectés par souches CagA font
  une maladie plus grave (réaction inflam, atrophie
  muqueuse, métaplasie intestin, Ulcère, cancer
  gastrique de type intestinal)
• 3/ Ne constitue pas un critère sélectif pour une
  endoscopie chez des malades dyspeptiques de moins
  de 45 55 ans HP

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• Tests Sérologiques
• CagA quel intérêt ?
• Comparaison de 2 tests ELISA anti-CagA
• sensibilité spécificité
• HeloriCTX 100 90
• Eurospital It) 76 94
• Commercialisé sous forme de kits

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• Tests Sérologiques
• VacA
• 1/ VacA est une protéine dont le gène est situé
  loin du PAI
• 2/ elle est sécrétée par les souches qui
  possèdent le PAI
• 3/ Elle est activée à pH bas elle résiste à
  lacide et à la pepsine
• 4/ elle engendre une vacuolisation des cellules
  en culture in vitro et lèse les cellules
  épithéliales in vivo.

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• Tests Sérologiques
• Résultats post-traitement
• Patients éradiqués chute notable des IgG 3 à 6
  mois après la fin du TT. Une chute de plus de 50
  serait un bon indicateur du succès de
  léradication
• Patients non éradiqués Taux des anticorps
  inchangé
• Patients réinfectés ré - ascension significative
  des IgG

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Helicobacter pylori

• Tests Sérologiques
• 1/ Méta - analyses de 21 études
• sensibilité 85 spécificité 79
• 2/ Étude anglaise sur 588 patients
• sensibilité globale 78
• Ainsi la précision de ces tests nest pas
  suffisante pour justifier leurs emplois sur des
  bases cliniques et économiques

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• Tests Sérologiques
• Quelle utilité ?
• Etudes épidémiologiques
• Etudes sur lâge dacquisition de linfection
• Détection des anti-corps anti- CagA et anti-VacA
  dans un but de recherche. ELISA, RIBA,Western
  blot)

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• Near Patient Tests
• 1/ Tests faisables au cabinet
• 2/ Faible sensibilité 71.1
• Faible spécificité 87.6
• Huit études sur 3805 patients

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• Tests sur Salive et Urine
• Détection des anticorps anti-HP
• Résultats décevants ( Ref 2005 Apr)

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• Tests sur urine
• Evaluation de 2 tests urinaires
• 1/ ELISA IgG
• sensibilité 90 spécificité 68
• 2/ Rapirun (near patient test)
• sensibilité 82 spécificité 83
• Etude sur 449 patients dyspeptiques non traités
  répartis dans 5 centres européens différents
• ELISA urinaire et Rapirun sont comparables aux
  tests sériques
• Applications pratiques courante dintérêt limité
• Ref Leodolter A, et al. European multicenter
  validation trial of two new non-invasive tests
  for the detection of HP antibodies urine-based
  ELISA and rapid urine test. Aliment. Pharmacol
  ther. 2003 Nov 118(9)927-31

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• Tests sur Salive
• Détection des génotypes de HP dans la salive et
  dans lestomac
• 1/ Pas de corrélation
• Des souches différentes peuvent être retrouvées
  dans lestomac et dans la salive dun même
  patient.
• 2/ Etude par PCR déchantillons de salive
  étudiant les gènes 16S rRNA
• Ref I.Y.Cua et al. Detection of HP genotypes in
  saliva and gastric isolates is there any
  correlation? Gut 2004 53 (Suppl VI) A292.

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• Tests sur Salive
• Transmission intrafamiliale de HP
• 1/ PCR hautement sensible pour la détection du
  DNA de HP et létude séquentielle directe du DNA
  est utile pour clarifier le mode de transmission
• 2/ 11.9 des enfants Japonais avait un HP DNA .
• 3/ méthode bien adaptée pour la recherche chez
  les enfants
• 4/ Tous les enfants HP ont des parents HP
• 5/ On note une concordance des souches chez les
  enfants et leurs parents. Ce qui plaide pour une
  transmission intrafamiliale de linfection par
  HP.

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Helicobacter pylori

• Tests sur Salive
• RefK. Shibasaki et al. Prevalence and the risk
  of intrafamilial transmission of HP infection in
  Japanese children Analysis based on nested PCR
  and DNA sequencing using Saliva. Gut 2004 53
  (Suppl VI) A25.

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• Tests sur Salive
• 1/ tests non invasifs par PCR fiables
• 2/ étude sur 100 patients
• HP identifié dans 87.5 des patients
  symptomatiques
• HP identifié dans 60 des patients non
  symptomatiques.
• Ref Tiwari SK et al. Rapid diagnosis of HP
  infection in dyspeptic patients using salivary
  secretion a non invasive approach. Singapore
  Med J 2005 May 46(5)224-8.

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• Tests comparatifs?
• Diagnostic de linfection à HP par
• Tests ELISA dans le sérum et dans les urines
• 170 patients infectés, 63 non infectés. Etat
  infectieux évalué par 2 tests positifs ou culture
  
• ELISA Urine gtgt ELISA sérique en pratique courante
• Avantages pas besoin de sang, anodin, recueil
  aisé des échantillons, meilleure spécificité ,
  sensibilité identique des 2 tests
• Utilités en épidémiologie, enfants, vieux,
  patients non coopérants
• RefComparaison of serum and urine ELISA for dg
  of HP Hepatogastroenterology 2004 Nov

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• Urease activity-based tests
• 1/ UBT
• 2/Bicarbonate sérique
• 3/ Ammoniaque

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• UBT
• Principe
• Urée sous laction de luréase ? Ammoniaque et
  CO2
• Lurée marqué au C13 ou C14 est hydrolysé dans le
  mucus à proximité du flux sanguin épithélial et
  en qq minutes le CO2 apparaît dans lair expiré

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• UBT
• protocoles
• Malade à jeun, ingestion de 50-75 ml solution
  durée marqué et dun repas test pour ralentir la
  vidange gastrique avec ou sans acide citrique
• Doses durée marqué au C14 soit 1 soit 5 µCi.
• Recueil de plusieurs échantillons dair expiré
  durant 20 minutes.
• Résultats exprimés
• soit comme pourcentage de la dose administrée,
  ajustée a la production de CO2 endogène
• soit directement en scintillations / minute.

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• UBT
• Sensibilité 97
• Spécificité 95

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• UBT-C14
• Non fiable en cas
• de chirurgie gastrique
• de TT par IPP ou ranitidine.

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• UBT-C14
• Heliprobe
• Test portable (near patient test) au C14
  utilisation de carte plate qui fixe le CO2
  expiré. Lecture par un petit analyseur.
• Test facile, moins cher que le C13

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• UBT-C14
• Réserves a lemploi du C14?
• Demie - vie longue et la dose dirradiation??
• En fait
• Munster et al ont démontré
• que 90 du C14 est éliminé par les poumons et les
  reins en 3 jours
• que la quantité disotope retenue dans le corps
  est négligeable
• la dose cumulative dexposition aux irradiations
  est égale à celle que nous recevons tous les
  jours dans la nature

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• UBT-C14
• Restrictions ??
• USA pas de restriction à lemploi du C14 à la
  dose de 1µCi ( nuclear radioactive drug committee
  )
• Europe interdiction du C14 chez les enfants et
  les femmes en âge de procréation

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• UBT-C13
• Même principe que C14
• C13 isotope non radioactif
• Sa détection nécessite un spectrophotomètre de
  masse et non un simple compteur de scintillations
• Malade à jeun
• Ingestion de 50 - 75 ml de solution duree-C13
• Ingestion de comprimé durée-C13 permettant une
  lecture rapide après 10 minutes de la prise du
  comprimé et supprimant les faux positifs dus aux
  bactéries de la sphère ORL
• Avec ou sans repas test et acide citrique

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• UBT
• Variantes Techniques
• Non dispersive infrared spectrometer in C13-UBT
• Heliprobe (C14-UBT)
• Nouveau 15 mg C13-UBT
• C13-UBT Analyse en temps continu et réel
• Très bonne sensibilité et spécificité

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• UBT-C13
• Etude sur 3643 patients
• Sensibilité 95
• Spécificité 96

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• Recherche antigène HP dans les selles
• Test mis au point depuis qq années 1997 (
  Meridien Bioscience Inc)
• 2 tests 1/ Anticorps polyclonal anti-HP ? le
  plus utilisé
• 2/ Anticorps monoclonal anti-HP ? plus
  récent et plus sensible en post - TT
• HpSA polyclonal
• très bien évalué pour le diagnostic avant tout
  TT
• études entre 1999 et 2001 sur 3419 patients
  montrent
• 1/sensibilité de 93.2 2/spécificité de 93.2
  
• Détection possible du HpDNA par PCR

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Helicobacter pylori

• Interprétations HpSA
• Tests rapides, lectures en 5 minutes
• Tests négatifsapparition dune seule ligne bleue
• Tests positifsapparition de bande bleue et bande
  rouge
• Tests invalides absence de bande bleue avec ou
  sans bande rouge

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Helicobacter pylori

• 3 Tests HpSA en post-thérapie chez les adultes
• Premier Platinum HpSA
• Amplified IDEIA HpStAR
• ImmunoCard STAT!HpSA
• comparé aux tests invasifs avant éradication et
  aux tests non invasifs après traitement
• Létat infectieux était confirmé, avant TT par
  Histologie,culture et sérologie Après
  éradication, le succès du TT était évalué par
  13C-UBT et sérologie
• Ref Veijola L, Oksanen A, et al. Comparaison of
  three stool antigen tests in confirming HP
  eradication in adults. Scand. J. Gastroenterol.
  2005 Apr40(4)395-401.

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Helicobacter pylori

• 3 Tests HpSA en post-thérapie chez les adultes
• Résultats
• La performance des trois tests en post TT était
  légèrement inférieure à celle de lUBT et celle
  de sérologie. Le test monoclonal a donné de
  meilleurs résultats.

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Helicobacter pylori

• Recherche antigène HP dans les selles
• Valeur et utilité du test ??
• DG avant TT HpSA comparable à lUBT. Le groupe
  Européen détude HP recommande lutilisation du
  test UBT ou du HpSA pour le DG initial
• En post- TT qq discordances dans les études
  rapportées explicables par les différences des
  paramètres de comparaison

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Helicobacter pylori

• Recherche antigène HP dans les selles
• Groupe de travail Européen étude entre 1999
  -2001
• sur 332 patients utilisant les mêmes standards
  ont rapportés
• Sensibilité moyenne de HpSA polyclonal 92.1
• Spécificité moyenne de HpSA polyclonal 87.6
• Durant la même période les études qui ont
  utilisées le seul test UBT pour comparaison et
  portant sur 790 patients ont rapportés
• Sensibilité moyenne de HpSA polyclonal 88.8
• Spécificité moyenne de HpSA polyclonal 87.3

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Helicobacter pylori

• Recherche antigene HP dans les selles
• Le groupe détude HP Européen (Maastricht 2000) a
  suggéré que le test HpSA polyclonal pourrait être
  une alternative à l UBT en post-TT
• Dans une étude récente le test HpSA polyclonal
  a prouvé sa fiabilité dans lidentification des
  malades encore infectés 14 jours après la fin du
  TT
• 2 études portant sur le test monoclonal
• la 1ière en pré-TT ? sensibilité 96.35
  spécificité 88.5
• la 2ième en post-TT? 88.6
  94.7

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Helicobacter pylori

• Evaluation HpSA chez les vieux
• HpSA évalué en comparaison avec UBT, Sérologie et
  histologie
• Malades non traités sensibilité 76 spécificité
  93
• Malades traités par IPP sensibilité 82
  spécificité 83
• HpSA test précis, facile, fiable, non invasif,
  utile pour le DG de HP chez les vieux.
• RefEvaluation of HP with a stool antigen assay
  in frail, elderly patients. Scand.J.Gastroenterol.
  2005 Jul 40(7)794-9. Inelmen EM et al.

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Helicobacter pylori

• Comparaison HpSA monoclonal, polyclonal et UBT en
  post TT
• Etude sur 325 patients
• sensibilité spécificité VPP VPN
• UBT 98.9 99.5
• Femtolab 88.3 94.8
  87.4 95.2
• HpSA 73.4 97.8
  93.2 90
• UBT meilleur que HpSA
• Monoclonal meilleure sensibilité que polyclonal
• Ref Accuracy of a new monoclonal stool antigen
  test in post- eradication..comparaison with the
  polyclonal stool antigen test and UBT. DIG.
  Liver Dis. 2005 Jul. 13. Manes G et al.

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Helicobacter pylori

• Comparaison des TNI pour le DG
• Chez les enfants et adolescents
• Spécificité excellente pour tous les tests
• Sensibilité UBT la meilleure
• Ref Comparaison of Non Invasive Tests to detect
  HP infection in children and adolescents. Etude
  multicentrique. J Pediatr. 2005 Feb
  146(2)164-7. Megraud F

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• Mise a jour du groupe détude Canadien
• Etude chez enfants et adolescents
• 13C-UBT le meilleur
• HpSA pas suffisamment de données pour le
  recommander dans le DG
• La sérologie nest pas recommandée comme outil DG
  chez les enfants
• Ref Canadian HP study group consensus
  conference. Update Can. J . Gastroenterol. 2005
  Jul 19(70)399-408. Jones NL, Sherman P et al.

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Helicobacter pylori

• Choix des Tests
• Aucun test nest à lui tout seul idéal pour la
  détection de linfection a HP
• Une combinaison de deux tests ayant une bonne
  sensibilité et spécificité est recommandée

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Helicobacter pylori

• Choix des Tests
• Le choix dépend de plusieurs facteurs
• 1/ circonstances cliniques ( age, signes
  cliniques ..AEG ..)
• 2/ Sensibilité et spécificité des tests
• 3/ du rapport coût / efficacité
• 4/ de la disponibilité des tests
• 5/ de la stratégie suivie  test and treat 
  des dyspeptiques jeunes de moins de 45 ans
  sans signes dalarme.

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Helicobacter pylori

• Choix des Tests
• Stratégie  test and treat 
• Test non invasifs de plus en plus utilisés chez
  dyspeptiques jeunes, les vieux, les enfants,
  malades non coopérants
• Recommandée par tous Maastricht European
  consensus, AGA, European Society for primary Care
  Gastroenterology.
• Mc Cooll et al. Sur 708 patients dyspeptiques de
  moins de 55 ans a démontré que cette stratégie
  était tout aussi efficace et rassurante que
  lendoscopie. Par ailleurs cette stratégie est
  bien acceptée par les malades

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Helicobacter pylori

• Choix des Tests
• Stratégie  test and treat 
• Arents et al. a montré quelle réduit le nombre
  des endoscopies de 62
• Coût Test and treat 205.67
• endoscopie 404.31
• Diminue la morbidité ainsi que le coût direct et
  indirect de la maladie ( Madish et al. Sur 267
  patients )

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• Choix des Tests
• Rapport coût / efficacité
• 1/ la sérologie est la moins chère et la moins
  utile
• 2/ les  Near patients tests  sont moins chers
• 3/ lUBT et le HpSA sont plus coûteux
• Malgré cela la meilleure sensibilité de ces deux
  derniers leur confèrent un meilleur rapport C / E
  

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• Choix des Tests
• Quels tests préfèrent les malades? ? UBT
• Quels tests préfèrent les health providers?? HpSA
• Pourquoi?
• 1/UBT coût plus élevé en effet
• spectrophotométrie de masse, maintenance des
  équipements, prix des pièces de rechange,
  personnel qualifié
• 2/HpSA spectromètre optique, personnel et
  maintenance moins coûteux

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Helicobacter pylori

• Conclusion
• Recommandations UBT et HpSA
• LUBT serait le meilleur en pratique privée
  courante, mais pas à léchelle de santé publique
  nationale chez malades sans signes dalarme, Age
  lt 45 , meilleur en post-TT
• Le HpSA a un meilleur rapport coût / efficacité
• Fiable, lecture en 10 minutes, nécessité
  dessais complémentaires chez malades
  traités
• Ref Stool Antigen Test for diagnosis of HP
  infection
• Recenti Prog Med 2005 Jun 96(6)271-7.
  Trevisani L, et al.