Pr

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Cercle de lecture du 3 décembre
2009 Université Paris Descartes
Imaging strategies for low-back pain systematic
review and meta-analysis
Lancet 2009373463-72
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I/ Contexte(1)

• Recommandations de 1994 par lAgency of
  Healthcare Policy and Research CONTRE une
  imagerie dans 1ers mois de lombalgie (1)
• sans histoire lombalgique(ou
  signes généraux dinfection, de fracture, de
  néoplasie)
• sans  drapeaux
  rouges (sciatique hyperalgique, paralysante ou
  queue de cheval)
• (voire même mise en évidence du manque
  intérêt de limagerie dans la lombalgie chronique
  sans drapeau rouge! )
• Toutefois, prescription encore très usitée
• pour se rassurer, rassurer le patient,
  satisfaire les attentes du patient, poser une
  image sur la douleur, et parce quelle nest pas
  chère ou facilement accessible, ou bien
  remboursée
• sans prendre en compte les risques secondaires
  à lirradiation, le fait de trouver une image qui
  ne corresponde pas à la douleur, couts directs
  (de limagerie) et indirects ( plus dimagerie
  induit plus de gestes chirurgicaux!)

(1) Acute low back problems in adults, US
Department of Health and Human Services, Public
Care Policy and Research, octobre 2008
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I/Contexte (2)
En matière de lombalgie, une image négale pas
une maladie! La référence standard ne fait pas la
différence entre limage symptomatique et
lasymptomatique. Une image et donc un
diagnostic négale pas une décision clinique ni
une amélioration clinique dans les études de test
diagnostique. Plus grande preuve dévaluation
des tests diagnostiques sont les études qui
évaluent les bénéfices cliniques conséquences du
test sur des échantillons randomisés !
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I/Contexte (3) recommandations HAS
Février 2000 PEC diagnostique et thérapeutique
des lombalgies et lombosciatiques communes de
moins de 3 mois dévolution En dehors des cadres
de lombalgies symptomatiques ou urgence, il ny
a pas lieu de demander dexamens dimagerie dans
les 7 premières semaines dévolution sauf quand
les traitement choisis nécessitent déliminer
toute lombalgie spécifique. Labsence dévolution
favorable conduira à raccourcir ce délai. Les
examens dimagerie permettant la mise en évidence
de conflit disco-radiculaires ne doivent être
prescrit que dans le bilan avant un traitement
par chirurgie ou nucléolyse de la hernie , avec
un délai dévolution de 4 à 8 semaines. Pas
deffet bénéfique du repos au lit! Poursuite des
activités ordinaires compatibles avec la
douleur! Pas deffet bénéfique démontré de la
kinésithérapie, des manipulations, de lecole du
dos, de lacupuncture, des infiltrations
épidurales. Seuls traitements antalgique, AINS,
myorelaxants.
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II/Hypothèse
Depuis recommandation, publication de séries qui
ont ,pour certaines, montré une petite différence
(non significative), en faveur dune imagerie
immédiate dans la prise en charge de la lombalgie
aiguë. En augmentant la puissance statistique
des séries en effectuant une méta analyse,
trouve-on une différence significative en faveur
de lune ou lautre conduite ? Méta analyse
après relecture systématique de la littérature
dans Medline et Cochran Central Register of
Controlled Trials de 1966 à aout 2008 par 2
relecteurs indépendants.
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III/ Question
Recommandation de l AHCPR est-elle toujours
valable? Faut-il faire une imagerie immédiatement
dans la lombalgie aigue dorigine
commune? Objectif de la méta analyse
Augmenter la puissance statistique de ces études
et voir sil existe alors une différence
significative dans les bénéfices estimés par le
patient entre limagerie immédiate VS soins
cliniques habituels sans imagerie immédiate dans
la lombalgie aigue sans  drapeau rouge .
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IV/Résultats
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(No Transcript)
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Évaluation de la qualité des études randomisées
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Amélioration de la douleur (A) et de la fonction
(B) pour labsence dimagerie immédiate vs
imagerie immédiate
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Amélioration de (A)la qualité de vie et (B) la
santé mentale
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V/ Résultats principaux
Il nexiste pas de différence significative entre
limagerie ou pas en 1er recours su
lamélioration à court ou long terme de la
douleur et de la fonction. Absence
dhétérogénéité des essais.
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Amélioration de la douleur absence
dhétérogénéité A court terme, amélioration de la
douleur plus significative sans imagerie
immédiate si on lestime avec lEVA, pas de
différence si on lévalue avec le SF 36 A long
terme, pas de différence significative de
lamélioration de la douleur, quelle que soit
léchelle utilisée. Amélioration de la fonction
(par évaluation du Rolando Disability
Questionnaire) hétérogénéité, mais même si on
pondère les données (en calculant les Différences
significatives pondérées (WMDs)) pas de
différences significatives A court terme, pas de
différence WMD0,48 A long terme, pas de
différence WMD 0,33 Pour une étude avec suivi
à 2ans Si données non ajustées, pas de
différence Si ajustement en fonction de lage, du
sexe et du diagnostic, il existe une différence
significative en faveur de limagerie immédiate
par TDM ou IRM pour la douleur et la fonction à
2ans.
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Il nexiste pas de différence significative entre
les 2 conduites à court et à long terme pour
La qualité de vie La santé mentale
Lamélioration globale. Incapacité à incorporer
la satisfaction des patients vis-à-vis de leur
prise en charge dans les résultats car
incohérence.
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VI/ Discussion sur la méthode
Qualité des études, objectif des études 4 études
sur les 6 étaient de très bonne qualité (4
critères majeurs dinclusion /8) 2 études ne
rendent pas compte des symptômes cliniques
associés aux lombalgies (radiculalgie ou autre) 3
études ont le même objet de comparaison (RxVS
soins cliniques), 1 différente (Rx immédiate VS
éducation puis Rx à 3 semaines si pas
damélioration) 2 études évaluent les modalités
avancées dimagerie Études qui utilisent
différentes méthodes dévaluation des résultats 1
seule étude avec follow up de plus de 1 an,
durées hétérogènes Petits échantillons avec
exclusion dont critères inconnus (superposable à
population générale?)
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• Analyse statistique
• Raccourci méthodologique par manque dévaluation
  des résultats en aveugle
• Mauvaise description de la méthode de
  randomisation des données.
• Exclusion de patients avec critères dexclusion
  différents selon les études, pas de données sur
  le nombre dexclus.
• 2 études utilisent des médianes au lieu des
  valeurs significatives
• Nombreuses méthodes pour exprimer la douleur ou
  la fonction, difficulté à standardiser les
  résultats
• Pour une analyse de la méta regression trafic
  des données, en tentant dajuster les données sur
  une corrélation avec dautres études
  similairesrésultats pas de différence
  significative entre les 2 attitudes

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• Limites
• Petits échantillons avec exclus possibilité de
  superposer à population générale?
• Dans une étude, des patients ont eu une radio
  standart avant de passer une TDM ou IRM, pas de
  résultats, ne sait pas sur quels critères ils les
  ont eus.
• Données sur la satisfaction des patients ne sont
  pas exploitables.
• Etudes sur les bénéfices de limagerie, mais on
  occulte tous les cotés négatifs (irradiation,
  coûts directs et indirects,image ne correspondant
  pas à la douleur, pas de sentence dattitude)
• Etudes sur autres tests diagnostiques que
  imagerie?
• Suivi de courte durée.

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VII/ Validité des résultats et intérêt en
pratique de médecine générale

• Tous les vents soufflent dans la même direction!
• Pas de différence significative entre les 2
  attitudes, dont lune est coûteuse, irradie, et
  ne saccompagne pas forcément dun traitement
  plus efficace
• Pas dimagerie en 1ere intention pour une
  lombalgie non spécifique aigue sans  drapeaux
  rouges 
• Besoin de preuve consistante dessais de haute
  qualité randomisés contrôlés pour convaincre les
  cliniciens qui, convaincus, feront adhérer leurs
  patients

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80 des patients qui ont une lombalgie feraient
une imagerie sils devaient décider!
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Comment résister à la pression?
En sappuyant sur lEBM? Éducation des patients,
de leur kiné (qui na dailleurs aucune utilité
selon lHAS) et de leur concierge. Expliquer !