PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3

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PREVENTION CARDIOVASCULAIRE DCEM 3

• Madame Rose V, 62 ans, comptable, vient vous
  consulter dans le cadre du suivi dun diabète de
  type 2 traité depuis 11 ans, ainsi quune HTA
  traitée depuis 8 ans.
• Cest une patiente plutôt dynamique mais
  stressée. Travaillant dans le centre-ville et
  disposant de peu de temps pour déjeuner, elle
  mange souvent au fast-food voisin ou consomme des
  sandwichs sur son lieu de travail. Le soir, elle
  se nourrit souvent de plats cuisinés surgelés.
• Elle fume 8 à 10 cigarettes / jour  des
  légères  (elle sétait déjà arrêtée, il y a 5
  ans mais a repris parce quelle avait grossi de 8
  kgs).
• Dans ses ATCD familiaux, on note un IDM chez sa
  mère à lâge de 60 ans.
• Son traitement habituel est le suivant 
• METFORMINE 850mg  3 cps/jour - ATENOLOL 100mg 
  1 cp/jour
• Le bilan biologique quelle vous apporte montre 
• HbA1c 7,6 (précédent 4 mois avant 7,3)
• Cholesterol Total 2,36g/l (6,1 mol/l)
• HDL 0,35 g/l (0,90 mmol/l) LDL 1,42 g/l (3,62
  mmol/l) TG 2,90 g/L (3,29 mmol/l)
• A lissu de lexamen clinique 
• la TA est de 145/95 (140/85 la consultation
  précédente),
• le poids est de 71 kgs pour 1m60 (IMC 28)
  (poids antérieur 70 kgs)
• Quel est le niveau de risque cardio-vasculaire
  global de cette patiente au vu des éléments
  décrits ci-dessus.
• Que recherchezvous en complément ?
• Quelles mesures allez-vous mettre en place pour
  diminuer ces facteurs de risque ?

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Facteurs de risque de maladie coronaire, à
prendre en compte chez les sujets diabétiques.

• Age homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans
  ou plus,
• Antécédents familiaux daccident
  cardiovasculaire précoce
• Infarctus du myocarde ou mort subite avant lâge
  de 55 ans chez le père ou parent du premier degré
  de sexe masculin ou avant 65 ans chez la mère
  ou parent du premier degré de sexe féminin
• AVC précoce (lt45 ans)
• Tabagisme en cours ou arrêté depuis moins de 3
  ans.
• Hypertension artérielle (PA supérieure ou égale
  à 130/80 mmHg) ou traitement antihypertenseur en
  cours.
• Dyslipidémie
• LDL ? 1.60 g/l (4,1 mmol/l)
• HDL cholestérol ? 0,40 g/l (1,0 mmol/l)
• Hypertriglycéridémie gt à 2 g/l
• Présence dune microalbuminurie gt 30 mg/24 h.
• Insuffisance rénale avec clairance lt 60 ml/mn ou
  protéinurie gt 300 mg/24h
• Facteur protecteur
• HDL-Cholestérol ? 0,60 g/l (1,6 mmol/l)
  soustraire alors  un risque  au score de niveau
  de risque

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Question 1 RISQUE CARDIO-VASCULAIRE GLOBAL

• Malade à très haut risque cardiovasculaire car 
• Age
• Diabète de type 2
• HTA
• Tabagisme
• Antécédent familial (IDM chez mère avant 65 ans)
• HDL-Cholestérol inférieur à 0,40 g/l
• Prendre en compte en plus 
• le taux de triglycérides supérieur à 2g/l
• La surcharge pondérale

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Question 2 Que rechercher en complément

• Il faut rechercher 
• Obésité androïde par mesure du périmètre
  abdominal (H lt 102 F lt 88)
• Insuffisance rénale par mesure de la créatinine
  et clairance calculée, et
• Recherche de protéinurie à la bandelette,
• si positive quantification sur les urines de 24h
  (IR si protéinurie gt 300mg/24h),
• si négative recherche de microalbuminurie
  (facteur de risque CV si gt 30 mg/ 24h)
• Lactivité physique pratiquée
• La consommation dalcool

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Objectifs idéaux du traitement du diabète de type
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• La prévention et le traitement de la
  microangiopathie et de la macroangiopathie
  diabétiques reposent sur
• Des mesures hygiéno-diététiques, lexercice
  physique, une perte de poids et larrêt du tabac
  (Reco de grade C)
• La recherche de la normalisation glycémique
  définie par une HbA1c inférieure à 6,5 (Reco de
  grade B).
• Une prise en charge précoce et stricte des
  cofacteurs de risque
• Pression Artérielle contrôle tensionnel strict
  lt 130/80
• (Reco de grade B)

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Question 3 COMMENT DIMINUER SES FACTEURS DE
RISQUE ?

• Recommandations diététiques avec suivi régulier 
• diminuer les graisses animales
• diminuer les sucres rapides (boissons sucrées)
• manger 5 fruits et légumes par jour
• continuer à manger des féculents
• ne pas dépasser 1 verre de vin par jour
• diminution du sel
• activité physique régulière

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Le traitement diététique

• 4 catégories de mesures
• 1. Limitation de lapport en acides gras saturés
  (graisses dorigine animale), au profit des
  acides gras mono (olive, noix, colza) ou
  poly-insaturés (tournesol, maïs)
• 2. Augmentation de la consommation en acides gras
  poly-insaturés oméga 3 (poissons)
• 3. Augmentation de la consommation de fibres et
  de micronutriments naturellement présents dans
  les fruits, légumes et produits céréaliers
• 4. Limitation du cholestérol alimentaire, voire
  lutilisation daliments enrichis en stérols
  végétaux.
• A ces recommandations, sajoute la nécessité de
  limiter la consommation dalcool, de contrôler le
  poids et de corriger une sédentarité excessive.

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DIABETE DE TYPE II

• Conseil diététique dans le diabète de type 2
• LES ALIMENTS A EVITER NE SONT PAS LES GLUCIDES
  MAIS LES LIPIDES.
• LA REDUCTION DES GRAISSES ALIMENTAIRES EST
  CRUCIALE CHEZ LE DIABETIQUE.
• Les règles diététiques doivent être suivies
  régulièrement et de façon prolongée pour un
  bénéfice le plus souvent ignoré, parfois flou et
  de toutes façons lointain 
• OBSERVANCE AU LONG COURS
  MEDIOCRE
• Le conseil diététique chez un homme ou une femme
  qui pendant des années a eu de mauvaises
  habitudes alimentaires doit être réaliste.
• Le conseil diététique doit être individualisé.
• Le conseil diététique doit être familial.
• Le médecin doit éviter attitudes régulièrement
  inefficaces  le laxisme débonnaire et
  lautoritarisme sectaire.

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Activité physique Études dintervention (1)
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• Diabète de type 2
• Réduction de lincidence jusquà 46
• Réduction du taux dHbA1c en moyenne de 0,66
• Réduction du poids graisse abdominale
• Réduction de la PA (Grade A)
• PAS ? 3,9 mmHg (4,9 mmHg si HTA)
• PAD ? 2,6 mmHg (3,7 mmHg si HTA)

Direction Régionale et Départementale de la
Jeunesse et des Sports de Lorraine et de Meurthe
et Moselle, Conférence de consensus - Activités
physiques à des fins préventives, 22 novembre
2005, Nancy (Faculté de Médecine)
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Activité physique Études dintervention (2)
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• Réduction du nombre daccidents coronariens
• Chez les hommes lt 60 ans, dans les 2 sexes après
• Pour 1000 hommes ayant une activité physique
  régulière (après ajustement sur les autres FDR)
• 1 à 2 décès coronariens évités par an avant 50
  ans
• 5 à 15 décès coronariens évités par an après 60
  ans
• Réduction de la mortalité cardiovasculaire
• Avant et après 60 ans
• Chez les sédentaires qui deviennent actifs
• ? évènements cardiovasculaires de 30 à 50

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Activité requise pour une unité exercice physique Activité requise pour une unité exercice physique Activité requise pour une unité exercice physique
Intensité Temps En mn Exercice
Faible 30 Marche lente, prendre le bus, faire les courses ou le ménage
Moyenne 20 Marche plus rapide ou descendre lescalier, bicyclette, danse (lente)
Soutenue 10 Course lente, monter les escaliers, danser le disco, faire du volley ou du tennis de table.
Très soutenue 5 Sauter à la corde, jouer au basket, nager
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DIABETE DE TYPE II

• Conseils aux sujets obèses pour augmenter
  lactivité physique dans la vie quotidienne
• Marcher est nécessaire pour contrôler votre
  poids,
• Déplacez-vous à pied  objectif 30 min minimum de
  marche rapide par jour,
• Marchez lors de votre trajet pour vous rendre au
  travail ou dans les magasins,
• Si vous utilisez le bus, descendez à un arrêt
  avant votre station,
• Utiliser les escaliers à la place de lascenseur
  ou des escaliers mécaniques,
• Éviter de rester assis, pendant des périodes
  prolongées,
• Si vous avez un jardin, passez plus de temps à y
  travailler,
• Si vous avez un chien, promenez-le souvent et
  plus longtemps.

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Question 3 COMMENT DIMINUER SES FACTEURS DE
RISQUE ? (2)

• Arrêt du tabac (à partir de la 3ème année, risque
  coronarien celui du non fumeur)
• Ajouter un insulinosécréteur
• Si règles hygiéno-diététiques inefficaces au bout
  de 3 mois 
• Remplacer B-bloquant par un IEC ou un Sartan /-
  diurétique thiazidique pour diminuer la TA
• Ajouter un hypolipémiant (ici statine)
• Ajouter Aspirine 75 à 100 mg/J

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Prise en charge du patient dyslipidémique
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Patients à haut risque cardiovasculaire pour
lesquels le LDL-cholestérol doit être inférieur à
1 g/l.

• 1/ Les patients ayant des antécédents
• De maladie coronaire avérée (angor stable
  et instable, revascularisation, IDM, IDM
  silencieux documenté),
• De maladie vasculaire avérée (accident
  vasculaire cérébral ischémique, artériopathie
  périphérique à partir du stade II)
• 2/ Les patients ayant un risque gt20 de faire un
  événement coronarien dans les 10 ans (risque
  calculé à partir dune équation de risque)

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Patients à haut risque cardiovasculaire pour
lesquels le LDL-cholestérol doit être inférieur à
1 g/l.

• 3/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans
  antécédent vasculaire mais ayant un haut risque
  cardiovasculaire défini par
• Une atteinte rénale,
• Protéinurie gt 300 mg/24 h ou clairance de la
  créatinine estimée par la formule de
  Cockcroft-Gault lt 60 ml/min.
• Ou un diabète évoluant depuis
  plus de 10 ans et au moins deux des facteurs de
  risque suivants
• âge
• antécédents familiaux de maladie coronaire
  précoce
• tabagisme
• HTA permanente traitée ou non
• HDL-cholestérol lt 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que
  soit le sexe
• microalbuminurie (gt 30 mg/24 heures).

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STRATEGIE THERAPEUTIQUE EN CAS DHYPERLIPIDEMIE

• Quand une thérapeutique médicamenteuse est
  indiquée, il sagit le plus souvent dune statine
• sauf dans les 3 circonstances suivantes 
• Intolérance aux statines
• LDL-cholestérol lt 1 g/l associé à des
  triglycérides élevés et un HDL-cholestérol
  bas
• hypertriglycéridémie sévère isolée (TG gt 4 g/l).

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Question 4 Objectifs à atteindre

• Diabète  HbA1c 6,5
• TA  lt 130/80 en raison du diabète
• Tabac 0
• Dyslipidémie  LDL 1,00 g/l car diabète
  évoluant depuis 11 ans au moins 2 autres FR
  (statine nécessaire en complément de la
  diététique)
• Poids  objectifs réalistes et individualisés
  perte de 5 à 15 / poids initial sur les
  prochains 6 mois et maintien à long terme dans
  certains cas  dans certains éviter laggravation
  de lobésité est le seul objectif raisonnable !!

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Pour accepter de se traiter et pour persévérer
dans lapplication de son traitement un patient
doit

• Être persuadé quil est bien atteint de la
  maladie
• Penser que cette maladie et ses conséquences
  peuvent être graves
• Penser que suivre son traitement aura des effets
  bénéfiques
• Penser que les bienfaits du traitement contre
  balancent avantageusement les contraintes
  psychologiques, sociales et financières
  engendrées par ce traitement.
• Ces 4 postulats sont interdépendants

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Dépistage du diabète (Accord professionnel)
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• Homme ou femme gt 45 ans et
• Origine non caucasienne et/ou migrant
• IMC gt 28 kg/m²
• HTA (traitée ou non)
• HDL-c lt 0,35 g/l, TG gt 2 g/l et/ou dyslipidémie
• ATCD familial de diabète de type 2 au premier
  degré
• Diabète gestationnel ou poids de naissance gt 4 kg
• En cas de résultat négatif à répéter tous les 3
  ans ?

Méthodes dévaluation du risque cardiovasculaire
global. ANAES, juin 2004
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Suivi régulier
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• Equilibre glycémique HbA1c / 3 mois
• Néphropathie diabétique créatininémie
  microalbuminurie (ou protéinurie)/ 1 an
• Rétinopathie diabétique fond doeil / 1 an
• Neuropathie diabétique microfilament / 1 an
• Pied diabétique examen clinique / 3 mois
• Macroangiopathie
• Examen clinique
• ECG / 1 an
• /- épreuve deffort

Traitement médicamenteux du diabète de type 2
Recommandation pour la pratique clinique.
AFSSAPS-HAS, novembre2006