L

1
Lévaluation gériatrique en onco-gériatrie

• Docteur Laure de Decker
• Pôle de soins gériatriques
• CHU Nantes/ Hôpital Bellier
• Octobre 2008

2
Pourquoi faire une évaluation gériatrique
standardisée chez un patient âgé ayant un cancer ?
3
Augmentation du nombre de cancer avec lâge
Incidence et mortalité estimées par âge pour
lannée 2000
Institut de veille sanitaire 2003
4
Polypathologiedifficultés de prise en charge
oncologique
Le patient âgé a une histoire médicale. La
décision thérapeutique doit se baser sur létat
de santé du patient et lensemble de ces
comorbidités. La néoplasie est un élément de sa
santé. La prise en charge globale du patient est
indispensable pour assurer une réussite du
traitement oncologique.
5
Le sujet âgé un individu multiple
La thymie
La douleur
Les sens
Le vieillissement
Sujet âgé
Les comorbidités
La nutrition
La cognition
Lautonomie
Les médicaments
Lenvironnement social et familial
La chute
6
Les objectifs de lévaluation gériatrique globale
en oncogériatrie
7
Les objectifs de lévaluationgériatrique globale
en oncogériatrie

• Rechercher la fragilité
• Définition
• - Approche fonctionnelle
• Diminution des habilités de la personne pour
  mener les activités de la vie quotidienne
• Raphaël et coll 1995.

8
Les objectifs de lévaluationgériatrique globale
en oncogériatrie

• -Approche physiologique
• Perte des réserves physiologiques associée à une
  plus grande susceptibilité à lincapacité.
• Buchner et Wagner 1992
• -Approche médicale
• La fragilité est un syndrome clinique. Patients
  présentant des grands syndromes gériatriques
• Fried lp. From bedside to bench research agenda
  for frailty

9
Les objectifs de lévaluationgériatrique globale
en oncogériatrie

• Estimer lespérance de vie des patients en
  fonction des comorbidités et de la présence des
  grands syndromes gériatriques.
• SUPPORT. Ann Intern Med 1995 122 191-203
• Satarinot et Ragland. 1994
• Hiérarchiser les problèmes de santé et rechercher
  des comorbidités réversibles.

10
Les objectifs de lévaluationgériatrique globale
en oncogériatrie

• Apprécier les éléments interférents dans la prise
  en charge oncologique du patient.
• Proposer un plan de soin prévention,
  traitement, suivie.
• Évaluer les besoins sociaux et proposer un plan
  daide.
• JHK Luk. HKMJ.6N0 193-98

11
Les questions de loncologue

• Fragile ? Explorations ?
• chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie ou
  hormonothérapie.
• Comment prévenir les décompensations
• et effets indésirables des traitements.
• Le suivi.

12
Lévaluation gériatrique
approfondie
13
Lévaluation gériatrique standardisée

• Effet bénéfique sur
• La mortalité
• Lautonomie
• Lhospitalisation
• Les réhospitalisations
• Rubenstein LZ. N Eng J Med 19843111664-70

14
Lévaluation gériatrique standardisée

• Méta-analyses de 28 études sur EGS.
• Effet bénéfique sur
• Mortalité
• Autonomie mais résultats plus nuancés
• Stuck AE. Lancet 19933421032-6.

15
Lévaluation gériatrique

• Une approche multidisciplinaire un gériatre,
• une infirmière, une assistante sociale
• Un interrogatoire avec recueil dinformations
• Létude des renseignements oncologiques
• Un examen clinique complet
• Linterprétation des bilan biologiques
• Passation des outils validés de lévaluation
  gériatrique

16
Lévaluation gériatrique
Restitution à loncologue de lévaluation
gériatrique avec axe damélioration de létat de
santé du patient Proposition de thérapeutiques
préventives en vue du traitement
oncologique Proposition de suivi
17
Le sujet âgé un individu multiple
La thymie
La douleur
Les sens
Le vieillissement
Sujet âgé
Les comorbidités
La nutrition
La cognition
Lautonomie
Les médicaments
Lenvironnement social et familial
La chute
18
Le vieillissement
19
Modifications liées au vieillissement tissulaire
Présence de cellules sénescentes Perte de
capacité tissulaire Perte de capacité
dadaptation fonctionnelle Difficulté
dappréciation de la réserve fonctionnelle
20
Modifications liées au vieillissement tissulaire
Tableau de défaillance dorganes sans
pathologie dorganes 123
21
Modifications liées au vieillissement tissulaire
Le cœur Recherche de linsuffisance cardiaque
diastolique fréquente chez le sujet âgé
hypertendu (trouble de la relaxation)
Nécessité dune consultation cardiologique, dune
échographie cardiaque et parfois dune
scintigraphie myocardique Shapiro
BP.Hypertension 200750503-11
22
Modifications liées au vieillissement tissulaire
La moelle osseuse Myelotoxicité à dose
thérapeutique de chimiothérapie
équivalente Nécessité de facteurs de
croissance Thyss A. 1997
23
Modifications liées au vieillissement
Anémie fréquente, plurifactorielle Exploration
étiologique complète nécessaire Prise en charge
précoce et efficace
Lanémie augmente la toxicité des
chimiothérapies érythropoietine pour
hémoglobine supérieure à 12g/dl Chaibi.
Hématology 2005 Balducci L. Crit Rev Oncol
Hematol 2006. 57185-182
24
Modifications liées au vieillissement
Le rein Le vieillissement Diminution
néphronique et impact des comorbidités. Nécessité
du calcul de la clairance de la créatinine. La
clairance de la créatinine selon la formule de
coocroft est la valeur de référence dans
ladaptation des posologies des thérapeutiques en
particulier des chimiothérapies. Le calcul de la
clairance de la créatinine selon léchelle MDRD
est plus proche de la réalité néphronique chez le
sujet âgé mais non de référence dans les tests
thérapeutiques. National Kidney Fondation.Am J
Kidney Dis 2002 39 (2) S1-266 Launay-Vacher V
et al. Cancer 2007
25
Modifications liées au vieillissement
Médicaments et âge Le volume de distribution est
modifié avec augmentation du pic plasmatique et
un raccourcissement de la demi vie pour les
médicaments hydrosoluble, linverse pour les
liposolubles. Guillet P. La Revue Du Praticien
1996.36 581-592.
26
Les médicaments
27
Les médicaments
Interrogatoire du patient et du médecin
traitant. Lecture des ordonnances. Recherche de
lindication des thérapeutiques. Recherche de
thérapeutiques pouvant être supprimées (ex
inhibiteur de la pompe à proton prescrit depuis
de nombreuses années pour un ulcère). Évaluer
lobservance et les traitements réellement
pris. Rechercher les effets iatrogènes présents
et possible à lajout dautres
médicaments. Lazarou J et al. JAMA 1998 279
1200-1205
28
Les comorbidités
29
Les comorbidités
Recherche des pathologies dites actives
nécessitant un suivi car impact sur les organes
et/ou thérapeutiques. Évaluation selon des
échelles de comorbidités validées. Léchelle la
plus utilisée en oncogériatrie la
CIRS Extermann M. Eur J e LM 2000 36
453-71.
30
Échelles de comorbidités CIRS

• Cœur
• Vaisseaux, HTA
• Hemopoietique
• Respiratoire
• Nez, gorge, larynx, oreille, yeux
• Tube digestif supérieur
• Tube digestif inférieur
• Foie, pancréas, voies biliaires
• Rein
• Génito-urinaires
• Téguments, muscles, squelettes
• Neurologie
• Sein, glandes endocrines, métabolisme
• Maladie psychiatrique (démence, dépression)

• Échelle de cotation
• Pas de problème
• Problème insignifiant ou modéré
• Morbidité contrôlée par un traitement
• Morbidité constante non contrôlée
• Morbidité très sévère met en jeu le pronostic
  vital

Wedding U. Crit Rev Oncol Hematol 2007
61269-76.
31
Échelles de comorbidités

• The Charlson Comoborbidity Index
• Froehner M.Urology 2008
• The Index of Coexistent Disease (ICED)
• Athienites NV. Semin Dial 2000 13 320-6.
• The Kaplan-Feinstein index
• Wang CY. Eur J Cardiothorac Surg 2007 32
  877-81

32
La nutrition
33
La nutrition

• Enquête alimentaire
• Anorexie du fait de la tumeur nutrition
  antérieure et actuelle.
• Risques de sepsis plus graves et plus fréquents
• Augmentation de la toxicité des chimiothérapies
• Rôle de prévention, de traitement, de suivi
• MNA

34
La nutrition

• Le MNA
• Constitué de deux parties
• dépistage
• évaluation globale

Guigoz Y. Facts and Research in gerontology 1994
21-60.
35
La nutrition
Le MNA Le dépistage Un score inférieur à
11 détermine la nécessité de faire lévaluation
globale
36
La nutrition
La biologie Lalbumine Modifiée par
linflammation Intérêt dune albumine de
référence Malnutrition si albumine lt 35 g/ l Demi
vie de 21 jours La pré albumine Intérêt dans le
suivi Demi vie de 48 heures
37
La nutrition
Le MNA Lévaluation globale Mesures
anthropométriques Enquête diététique Évaluation
globale du sujet (motricité, escarre..) Moins de
17 malnutrition avérée Entre 17 et 23,5 risque
de malnutrition Plus de 24 pas de
malnutrition
38
La nutrition
Le poids Vérifier labsence dœdème ou de
troisième secteur masquant une perte de poids
Calcul de la perte de poids en fonction du
poids total intérêt de noter la vitesse de
diminution du poids
39
La nutrition
LIMC ou BMI IMC poids/taille² en kg/m² IMC
inférieur à 21 est un signe de dénutrition
40
La cognition
41
La cognition
Interrogatoire du patient et de la famille à la
recherche dune plainte mnésique ou de trouble du
comportement. Rechercher les facteurs pouvant
interférer avec les tests comme lhypoacousie,
les troubles visuels. Sinterroger sur le niveau
scolaire et social du patient Mettre en confiance
pour éviter le sentiment déchecs lors de la
passation des tests.
42
La cognition
Le MMS Na pas valeur de diagnostic mais de
dépistage. Sintéresse aux praxies, à
lattention, à la mémoire, à lorientation, aux
calculs, aux apprentissages, au langage. On
considère que la normalité se situe à 24/30, mais
ce résultat doit être évalué en fonction du
niveau scolaire. Folstein MF.J Psychiatr Res
1975 12 189
43
La cognition Le test de
lhorloge
12
3
9
6
Manos P. Psychiatric Times 1998 15(10)
44
La cognition
Si le dépistage se révèle positif, le recours à
une consultation pluridisciplinaire
neuropsychologique afin de faire un diagnostic
est indispensable. Dans ce cas, un scanner
cérébral et un bilan biologique comprenant la
TSH, la vitamine B12, les folates, les sérologies
TPHA-VDRL et HIV devront être faites.
Le résultat du bilan ne contre indique pas le
traitement mais ladapte.

45
La thymie
46
La thymie
La dépression est sous estimée par les
oncologues Le diagnostic est difficile car les
symptômes sont le plus souvent atypiques
(agressivité, plaintes somatiques..) La prise
en charge de la dépression permet daugmenter
lobservance thérapeutique, la tolérance et la
qualité de vie.
Outils de dépistage GDS Et/ou mini GDS
47
La thymie

• Le mini GDS
• Vous sentez vous souvent triste et découragé
  (oui1)
• Avez vous le sentiment que votre vie est vide
  (oui1)
• Etes vous heureux(se) la plupart du temps (non1)
• Avez vous limpression que votre situation est
  désespérée (oui1)
• Si le score est 1 le risque de dépression est
  important
• Test de dépistage non validé si MMS inférieur à
  15
• Clement J. Lencéphale 1997 22 91-99

48
La chute
49
La chute
Augmentation de la fréquence des chutes avec
lage (troubles de ladaptation et
comorbidités). Source de décès,
dhospitalisations et dinstitutionnalisation. Ris
que de perte dautonomie. Nombreux tests de
dépistage risque de chutes si positifs
50
La chute

• Appui unipodal gt 5 secondes
• Get up and go
• Se lever dune chaise avec un accoudoir, marcher
  trois mètres, revenir sasseoir.
• Test doit être inférieur à 20 secondes.
• Talking walking
• Être capable de parler en marchant.
• Le Tinetti
• Mathias S. Arch Phys Med Rehabil 1986 76 387

51
Lautonomie
52
Lautonomie
Lautonomie est la capacité de se gouverner soi
même. La perte dautonomie peut être physique ou
psychique. La dépendance est la nécessité de
recourir à un tiers pour accomplir les gestes de
la vie quotidienne. Elle est mesurée par les
actes de la vie quotidienne, les BADL définies
par Kratz et/ou les IADL ou activités
instrumentales définies par Lawton. Barberger-Gat
eau P. Age And Ageing 1993 22457-63 Katz S et
al. The Gerontologist 1970 10 20-30
53
Lautonomie
Les ADL Score de 0 (dépendant) à 6
(autonome). Continence, aller aux toilettes,
transfert, habillage, repas, faire sa toilette.
54
Lautonomie
Les IADL Score de 0 (indépendance) à 8
(dépendance) Lessive, ménage, transfert,
utiliser le téléphone, faire la cuisine, faire
les courses, gérer son traitement, savoir
utiliser son argent.
55
Lautonomie
Bilan pour prévoir la perte dautonomie ou son
aggravation. Mise en place de mesure
préventive. Mise en place dun plan daide si
besoin pendant ou après le traitement oncologique.
56
Les sens
57
Les sens
Acuité visuelle Examen avec et sans
correction Acuité auditive Examen avec et sans
correction Olfactif, sensibilité, gustatif.
58
La douleur
59
La douleur
Interrogatoire Examen clinique Doloplus EVA L
arue et al.Br Med J.1995 310 1034-7
60
Lenvironnement social et familial
61
Lenvironnement social et familial
Recherche de laidant principal Étude du tissus
familial Renseignement sur le lieu de vie et la
distance avec le lieu de soin Aide humaine et
matériel en place Moyen financier Mise en place
dun plan de vie et daide, avant pendant et
après le traitement. Nécessité dun soin suite.
62
Lévaluation gériatrique globale Lavenir
63
Lévaluation gériatrique globale Lavenir

• Lavenir le RAI
• Développement doutils dévaluation non
• chevauchants
• Outils internationaux
• Résolution de problèmes
• interRai.org

64
conclusion
65
Lobjectif individuel de lévaluation en
oncogériatrie

• Meilleure adéquation patient/traitement
• Améliorer le tolérance, la compliance,
• la qualité de vie
• Adapter les thérapeutiques et les doses
• Traiter les comorbidités
• Prévenir les décompensations physique
• ou psychique
• Mise en place dun plan daide

66
Lobjectif de lévaluation gériatrique en
oncogériatrie pour une population

• Mettre en évidence des critères de mauvaises
  observances, déchecs, de réussites des
  thérapeutiques
• Exterman EJ Cancer. 2002.
• Améliorer les relations pluridisciplinaires pour
  une meilleur prise en charge des patients
• Développer la recherche

67
Lévaluation gériatrique en oncogériatrie

• Oncologue
• Diagnostic
• Traitement curatif ou palliatif
• Gériatre
• Dépistage et traitement des comorbidités
• Hiérarchiser les comorbidités
• Prévention nutritionnelle et sociale

68
Cas clinique
Femme de 80 ans Cancer du sein T2 N0M0
Comorbidités diabète, obésité, HTA. Demande
dévaluation gériatrique
69
Cas clinique
Nutrition MNA pathologique Perte de poids 10 kg
en 6mois Albumine à 32 mmol/l Anorexie Dénutrition
Autonomie ADL à 6 IADL à 0 Autonomie préservée
70
Cas clinique
Médicaments Antidiabétiques oraux Chute Appui
unipodal impossible Get up and go
pathologique Risque de chute obésité
arthrose.
71
Cas clinique
La cognition MMS est à 28 sur 30 Test de
lhorloge normal Les comorbidités Diabète
rétinopathie arthrose HTA insuffisance
veineuse hypotension orthostatique
72
Cas clinique
Les sens Diminution de lacuité visuelle
2/10 La thymie Mini GDS non pathologique La
douleur Pas de douleur
73
Cas clinique
Anémie Bilan étiologique à prévoir Lenvironneme
nt social et familial Vie maritalement 2
enfants Centre de soins à 60 kilomètres de son
domicile Pas daide à domicile
74
Cas clinique

• Patiente de 80 ans fragile présentant de
  nombreuses comorbidités
• Cancer du sein
• Diabète avec rétinopathie
• Dénutrition
• HTA
• Risque de chute
• anémie
• Hypotension orthostatique
• Arthrose
• Éloignement social
• Insuffisance veineuse