Anesthsie pour coeliochirurgie digestive

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Anesthésie pour coeliochirurgie digestive

• Pr. Eric KAISER
• HIA Sainte-Anne Toulon

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• Principe
• Chirurgie mini-invasive
• Pneumopéritoine au CO2
• Évolution des pratiques
• 1987 première cholecystectomie
• Élargissement des indications chirurgicales
• Diminution des contre-indications médicales
• Avantage suites postop. simples
• Pour lanesthésiste conséquences du
  pneumopéritoine au CO2

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• Bazin. EMC 1996
• Bazin. EMC 2006
• Plan
• Physiopathologie
• Anesthésie pour cholecystectomie coelio.
• Gestion postopératoire
• Autres coeliochirurgies

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Physiopathologie
Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Principes de la coeliochirurgie
• Conséquences du pneumopéritoine au CO2
• Avantages postopératoires

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Principes
Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Mini-invasif

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Principes
Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Pneumopéritoine au CO2

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Principes
Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Vidéo-assisté régulateur de pression

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Principes
Physiopathologie Cholecystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Risques chirurgicaux
• Perforation  open-coelio 
• Mauvaise vision
• Conversion en laparotomie
• Période dapprentissage longue

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Conséquences du pneumopéritoine au CO2
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Hémodynamiques
• Diminution du retour veineux hypoTA
• Augmentation de la postcharge, HTA
• PIP lt 12 mmHg conséquences minimes
• Respiratoires
• Résorption du CO2 hypercapnie
• Augmentation des pressions ventilatoires

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Conséquences du pneumopéritoine au CO2
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Rénale oligurie transitoire
• Cérébrale augmentation de la PIC

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Avantages postopératoires  suites simples 
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Diminution de la douleur
• Diminution du syndrome restrictif respiratoire
• Diminution des cicatrices
• Reprise rapide du transit

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Impact sur la mortalité
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Steiner. NEJM 1994

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Anesthésie pour cholécystectomie coelio.
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Technique chirurgicale
• Évaluation préopératoire
• Choix techniques
• Gestion peropératoire

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Technique chirurgicale
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Chirurgie abdominale sus-mésocolique
• Durée 1h30
• Douleur peropératoire modérée
• Curarisation

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Technique chirurgicale
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.
16
Technique chirurgicale
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.
17
Technique chirurgicale
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.
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Évaluation préopératoire
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Dépister les contre-indications
• Ventre multiopéré
• Glaucome aiguë, HTIC
• Obésité cest une indication !
• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance respiratoire

Discuter avec le chir. Risque de conversion
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Choix techniques
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Anesthésie
• Anesthésie générale
• Ventilation mécanique
• Intubation orotrachéale
• Choix des produits
• Non spécifique
• Protoxyde dazote éviter si chir. prolongée

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Choix techniques
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Monitorage
• SpO2
• Capnographie capnométrie
• Spirométrie
• PA invasive patients à risques

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Avant linsufflation
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Réglages du respirateur
• Vt 8 ml/kg
• FR 14 /min
• I/E 1 / 2
• Objectifs
• SpO2 gt 94
• PetCO2 30 mmHg
• Pmax lt 30 cmH2O

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Avant linsufflation
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• SNG
• Préremplissage vasculaire
• Décubitus dorsal strict

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Après linsufflation
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Bradycardie à linsufflation
• Risque hypoTA
• Objectif variations de PAS lt 30 de la préop.
• Remplissage vasculaire /- amines
• Vérifier PIP lt 12 mmHg
• Ré-ausculter intubation sélective
• Proclive

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Gérer la capnie
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Tendances de capnométrie normale

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Gérer la capnie
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Résorption sous-cutanée ou sous-péritonéale
  alerter le chirurgien

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Pmax gt 30 cmH2O
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Intubation sélective
• Pneumothorax
• Diagnostic clinique
• Certitude diagnostique
• Arrêter la chirurgie
• Exsuffler le pneumopéritoine
• Drainage thoracique /- exsufflation à laiguille
• Conversion en laparotomie

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BPCO
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Hyper-inflation dynamique

Air non rendu à lexpiration
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BPCO
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Hyper-inflation dynamique

29
BPCO
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Hyper-inflation dynamique

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BPCO
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Hyper-inflation dynamique

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BPCO
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Hyper-inflation dynamique favoriser
  lexpiration
• FR lt 12 /min
• Vt 7 ml/kg
• I/E gt 1 / 2,5
• PEP externe
• Tolérer lhypercapnie

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Embolie gazeuse massive
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• hypoTA jusquà larrêt circulatoire
• Chute de la PetCO2

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Embolie gazeuse massive
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• CAT
• Arrêter lintervention, exsuffler
• Noyer le champ opératoire
• Décubitus latéral gauche
• Soutien hémodynamique /- MCE
• Aspirer par la VVC

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Réveil
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Exsuffler complètement le pneumopéritoine
• Douleurs scapulaires
• Sérum physiologique ?
• Anesthésiques locaux sous les coupoles ?
• Infiltrer les incisions cutanées aux
  anesthésiques locaux
• Normaliser la capnie avant le réveil

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Gestion postopératoire
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Analgésie
• Réhabilitation précoce
• Complications

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Analgésie
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Objectif EVA lt 4/10
• Warltier. Anesthesiology 2006 (revue de 64
  études, 5018 patients)
• AINS
• Analgésie multimodale IV ou PO
• Morphine à la demande IV ou PO
• Péridurale uniquement les patients à risque

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Réhabilitation postop.
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Prévention de la pneumopathie lever précoce
• Risque MTE faible prévention selon le terrain
• Reprise précoce de lalimentation
• Sortie attendue à J2

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Complications postop.
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• NVPO ondansétron (Zophren)
• Hématome de paroi rare
• Pneumopathie rare
• Péritonite biliaire

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Autres coeliochirurgies
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Hernie inguinale
• RGO / Nissen
• Urgences

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Hernie inguinale Coelio.
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Technique chirurgicale

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Hernie inguinale Coelio.
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Technique chirurgicale

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Hernie inguinale Coelio.
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Trendelenbourg
• Hypercapnie
• Avantages / techniques traditionnelles ?

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Hernie inguinale Coelio.
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Neumayer. NEJM 2004 (HI coelio. vs laparo., 1983
  patients)

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Hernie inguinale Coelio.
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Neumayer.

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RGO / Nissen coelio.
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Technique chirurgicale

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RGO / Nissen coelio.
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• Proclive
• Capnothorax
• Chirurgien entraîné perforations
• Suites postopératoires simples
• Retentissement respiratoire minime
• Reprise de lalimentation J1
• Sortie J2 !

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Urgences abdominales
Physiopathologie Cholécystectomie Postopératoire A
utres coeliochir.

• GEU rompue
• Occlusion sur bride
• Appendicite aiguë
• Invagination
• Séquence dinduction rapide
• Corriger lhypovolémie

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Conclusion

• Intérêt de la coeliochirurgie OUI
• Élargir les indications
• Maîtriser les difficultés peropératoires
• Bénéfice pour le patient le plus souvent

Bazin. EMC 1996 Bazin. EMC 2006