Lecture critique de la littrature mdicale

1
Lecture critique de la littérature médicale

• Docteur Pierre Durieux
• Santé Publique et Informatique Médicale
• Faculté de médecine René Descartes - Paris5
• INSERM ERM0202
• Pierre.durieux_at_spim.jussieu.fr
• Pierre.durieux_at_egp.ap-hop-paris.fr

2
Sites de revues médicales consultés Au cours des
7 derniers jourspar les médecins (Baromètre
Stethos-Parmaceutiques, nov. 2002)

• Quotidien du médecin 30
• Le Généraliste 16
• Impact Médecin 7
• New Engl J Med 4
• JAMA 3
• BMJ 2
• Lancet 1

3
 Former des praticiens capables dune lecture
éclairée, objective et critique des résultats
scientifiques pour une exploitation raisonnable
de ces résultats dans leur pratique 
Épreuve lecture critiqueexamen national classant
(CNCI 07/2003)
4
Épreuve lecture critiqueexamen national classant
(CNCI 07/2003)

• Épreuve rédactionnelle 3 h - 20 note finale
• Sujet mentionné dans le programme de DCEM
• Article scientifique original (revues générales,
  articles didactiques et méta-analyses exclus)
• Article de revue médicale, avec comité de lecture
• En français

5
Épreuve lecture critiqueexamen national classant
(CNCI 07/2003)

• Épreuve
• 6 à 10 questions portant sur une liste de 24
   objectifs pédagogiques 
• 70 de la note
• Rédaction dun résumé structuré lt 250 mots 30
  de la note

6
Objets détudes (CNCI)

• Évaluation dun dépistage
• Étude diagnostique
• Évaluation dun traitement
• Étude pronostique
• Étude à visée étiologique (recherche de
  causalité)
• N.B. revues systématiques, méta-analyses exclues

7
Principes de base de lenseignement de lecture
critique
8
Enseignement de la lecture critique objectifs
dapprentissage (1)

• Technique de lecture rapide
• ne pas lire ce qui est inutile pour sa pratique
  ou de méthodologie non valide
• Savoir où chercher linformation au sein dun
  article
• Connaissances méthodologiques pour lire et
  évaluer un article
• La randomisation, les métriques, les indices de
  dispersion, les statistiques

9
Enseignement de la lecture critique objectifs
dapprentissage (2)

• 3. Place dans la démarche de résolution dun cas
  clinique
• Confronter létudiant avec la multiplicité des
  messages et des réponses sur une même question de
  recherche
• Décider en situation dincertitude
• Traduire le message pour le patient

10
Lecture critique modalités pédagogiques (1)

• Méthode issue de celle proposée par lUniversité
  McMaster (Usersguide to the medical literature,
  A manual for evidence based clinical practice,
  AMA Press 2002)
• La méthodologie est-elle valide ?
• Quels sont les résultats?
• Quapportent les résultats à mon malade ?

11
Lecture critique modalités pédagogiques (2)

• Pour chaque ED, un document comprenant un cas
  clinique court, un article, une grille de lecture
  un document méthodologique général
• Articles,
• en français ou en anglais
• de qualité (principe établi par le CNCI)
• entiers (/- le résumé)

12
Lecture critique thèmes et organisation

• 1 cours introductif
• 6 ED de 2 heures
• Dépistage
• Diagnostic
• Pronostic
• Traitement
• Enquête épidémiologique
• Rédaction de résumé

13
Quelques préalables méthodologiques
14
La structure dune publication originale(structur
e IMRAD)

• Introduction
• Matériel et méthodes
• Résultats
• Discussion
• Références

Résumé standardisé
Les résumés standardisés sont plus informatifs
que les résumés non standardisés (Hayward RSA,
JAMA 1993118731
22
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
Le résumé standardisé

• Objectifs
• Contexte
• Objectifs
• Matériel et méthodes
• schéma expérimental
• Lieu
• Population
• Intervention
• Critères dévaluation
• Résultats
• Conclusion

25
Chapitre  introduction 

• Question de recherche, justification, objectif,
  plan expérimental, population

26

1 et 2
Objet, question et plan expérimental

• Quel est lobjet de létude ? Est-il clairement
  énoncé ?
• Quelle est la question de recherche ? Est-elle
  clairement énoncée ?
• Quel est le plan expérimental ?

27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
Objectif de létude

• Intervention ou facteur étudié (test, médicament,
  traitement, action de santé publique, exposition)
• Critère de jugement (événement clinique, maladie
  à diagnostiquer)
• Plan expérimental
• Population (contexte)

31
 Nous rapportons les résultats dun essai
contrôlé randomisé ouvert destiné à déterminer si
une dose fixe dhéparine de bas poids moléculaire
est supérieure à un traitement par warfarine pour
la prévention secondaire de la thrombose veineuse
chez des patients atteints de cancer et de
thrombose veineuse 

• Source Meyer G et al. Archives of Internal
  Medicine 20021631729

32
 Nous rapportons les résultats dun essai
contrôlé randomisé ouvert destiné à déterminer si
une dose fixe dhéparine de bas poids moléculaire
est supérieure à un traitement par warfarine pour
la prévention secondaire de la thrombose veineuse
chez des patients atteints de cancer et de
thrombose veineuse 
1. Intervention
3. Plan expérimental
4. Population
2. Critère
33
1. Intervention
2. Critère
3. Plan expérimental
The Sleep Cohort Study is a population-based
prospective study using overnight polysomnography
to investigate the epidemiologic features of
sleep-disordered breathing. We estimated the
age-specific prevalence of sleep-disordered
breathing among middle-aged men and women,
analyzed the spectrum of severity, and
investigated age, sex, and obesity as risk
factors. Young T et al. NEJM 19933281230
4. Population
34
3. Plan expérimental
1. Intervention
 We now report the sensitivity, specificity, and
positive or negative predictive value of a
one-time fecal occult-blood test for detecting
advanced neoplasia and examine whether combining
such a test with an examination of the distal
colon increases the rate of detection of advanced
neoplasia 
2. Critère
4. Population
Source Lieberman DA, NEJM 2002
35
A-t-on les moyens dapprécier si la pertinence de
la question est justifiée ?

• Le contexte (importance du sujet)
• Description de lintervention (nouveau test,
  nouvelle modalité thérapeutique)
• Justification de lintérêt de la question de
  recherche
• Existence de revue(s) systématique(s) sur le
  sujet
• Caractère éthique de la question posée

36
Chapitre  matériel et méthodes 

• Population (inclusion, exclusion), site de
  létude, randomisation, techniques utilisées,
  schéma expérimental, critères de jugement,
  méthodologie de lanalyse statistique, aspects
  éthiques

37

3, 4 et 7
Population étudiée, choix des effectifs

• Les critères d inclusion sont-ils précisés ?
• Le mode de recrutement des sujets est-il précisé
  ?
• Quel est le lieu de létude ?
• Connaît-on le détail du nombre de sujets
  potentiellement éligibles, éligibles (remplissant
  les critères dinclusion), réellement inclus et
  les raisons de non inclusion.
• Vérifier le choix des effectifs. Sassurer que
  ces effectifs sont identifiables dans la totalité
  de larticle

38
Performance du scanner spiralé dans une
population non sélectionnée de malades
consultants avec une suspicion dembolie
pulmonaire PERRIER A et al. Ann Intern Med
200113588
39
(No Transcript)
40
Solomon et al. Ginkgo for memory enhancement. A
randomized control trial. JAMA 2002288835
41
5
Randomisation

• Létude est-elle randomisée ?
• Quelle méthode a été réalisée pour générer la
  séquence de randomisation ? Est-elle valide ?
• Y-a-t-il des restrictions ? Par blocs,
  stratification
• Y a-t-il des risques de rupture du  secret de
  lassignation  (allocation concealment) ?
• Comment cette randomisation était organisée ? Par
  qui ? Existence dune structure centralisée

42
 Après obtention dun consentement éclairé écrit
du patient, la randomisation a été réalisée en
ulilisant des boites pré-scellées. Lallocation
des patients était stratifiée par centre par
blocs de 4 

• Meyer G et al. Archives of Internal Medicine
  20021631729

43
 Après obtention dun consentement éclairé écrit
du patient, la randomisation a été réalisée en
ulilisant des boites pré-scellées. Lallocation
des patients était stratifiée par centre par
blocs de 4 
1. Randomisation
2. Méthode
3. restriction
5. Organisation ?
?
4. Secret
44
 la randomisation était réalisée de façon
centralisée. Les patients étaient randomisés en
vue de recevoir 20 mg ou 40 mg denoxaparine ou
un placebo par voie sous-cutanée, une fois par
jour, dans les 24 heures suivant la
randomisation 

• Samama et al. Enoxaparine comparée à un placebo
  dans la prévention de la maladie
  thrombo-embolique veineuse chez des patients
  présentant une pathologie médicale aiguë. N Engl
  J Med 1999341793

45
 la randomisation était réalisée de façon
centralisée. Les patients étaient randomisés en
vue de recevoir 20 mg ou 40 mg denoxaparine ou
un placebo par voie sous-cutanée, une fois par
jour, dans les 24 heures suivant la
randomisation 
1. Randomisation
5. Organisation
2. Méthode ?
3. Restriction ? NON
4. Secret ?
46
 Après stratification selon le centre clinique,
les patients sélectionnés ont été randomisés pour
recevoir soit 40 mg de pravastatine une fois par
jour, soit un placebo identique, après un appel
téléphonique au centre des données statistiques 

• Sacks FM et al. Effets de la pravastatine sur les
  événements coronariens après infarctus du
  muocarde chez des patients présentant une
  cholestérolémie modérée. N Engl J Med
  19963351001

47
8
Méthodologie

• Quel plan expérimental en fonction de lobjet de
  larticle?
• La méthodologie est-elle correcte pour,
• un essai thérapeutique
• une étude diagnostique
• une étude étiologique
• une revue systématique

48
Essai thérapeutique

• Les groupes détudes sont-ils similaires au début
  de létude ?
• Les groupes détude sont-ils restés similaires au
  court de létude ?

Randomisation ? Groupes comparables ? Intention
de traitement ?
49
Analyse en intention de traitement
Howell CJ et al. Randomized study of long term
Outcome after epidural versus Non-epidural
analgesia during Labour. BMJ 2002325
50
Etude diagnostique

• Le test étudié est-il comparé à un test de
  référence déterminé à priori pour classer les
  malades et les non malades ?
• Test de référence validé ?
• Test de référence pratiqué chez tous les malades
  ?
• Test de référence et test étudié interprétés
  indépendamment ?
• Les échantillons de malades et non malades
  sont-ils représentatifs dune population à
  laquelle le test sera appliquée ?

51
Source étude PIOPED
52
13
Critères de jugement

• Y a-t-il un critère de jugement principal et
  éventuellement des critères secondaires ?
• Sont-ils précisément définis ?
• Sont-ils mesurés de manière non biaisée critères
  objectifs ou subjectifs, si subjectifs, a-t-on
  mesuré la variabilité inter-opérateurs) ?
• Vous paraissent-ils pertinents compte tenu de
  lobjectif de létude ?

53
Critères du groupe Effective Practice and
Organisation of Care Review group

• Le critère de jugement est objectif
• Le critère de jugement est subjectif
• ET
• il existe un agrément entre deux évaluateurs ou
  plus dau moins 90 ou un Kappa supérieur à 0.8

54
10
Règles déthique
 Les auteurs doivent écrire que le protocole de
létude a été soumis au comité déthique
correspondant (Institutional review board) et
quils ont obtenu laccord de ce comité pour
réaliser létude. Si les auteurs nont pas obtenu
cet accord avant le début de létude, ils doivent
le dire et expliquer pourquoi. Si létude sort du
cadre dun tel accord, les auteurs doivent le
spécifier et dire comment ils se sont assuré que
leur travail sortait bien de ce cadre Source
Annals of Internal Medicine. instructions aux
auteurs
55
10
Règles déthique
Les auteurs doivent spécifier quun consentement
a été obtenu des participants à létude ou quun
comité déthique a approuvé le fait que ce
consentement ne soit pas donné. Si larticle
comprend des éléments qui permettent didentifier
un ou plusieurs patients (photographie), ils
doivent avoir fournis une autorisation écrite de
ce ou ces patients et doivent le mentionner dans
larticle .  Source Annals of Internal
Medicine. instructions aux auteurs
56
Chapitre  résultats 
57
Quels sont les résultats ?

• La population étudiée La comparabilité des
  groupes, le taux de perdu de vue,
• Lexpression des résultats critère de jugement
  principal, critères secondaires,
• Comment est exprimée la précision des résultats?
• Les tests statistiques
• Les tableaux et figures

58
6
Comparabilité des groupes

• Les groupes soumis à comparaison sont-ils
  comparables ?

59
(No Transcript)
60
9
Analyses statistiques

• Le test choisi reflète-t-il le type de données
  analysées (paramétrique ou non, pairées ou non) ?
• Les tests sont-ils bilatéraux ?
• Les données sont-elles analysées selon le
  protocole original de létude ?
• Si des tests peu connus ont été employés, les
  auteurs justifient-ils ce choix ?
• Un résultat statistiquement significatif peut
  ne pas être médicalement significatif

61
Lexpression des résultats

• Tests Diagnostiques - Sensibilité, Spécificité,
  valeur prédictive positive et négative, Rapports
  de Vraisemblance positifs et négatifs
• Études cas contrôle Rapport des cotes souvent
  appelé Odds Ratio (OR)
• Cohorte et Essai contrôlé et randomisé (RCT)
  Risque relatif (RR) Réduction Relative du risque
  (RRR), Réduction absolue du risque (RAR), et
  nombre de sujets à traiter (NST)

62
La table 2x2RR, OR, RAR, NNT

• Risque dAVC, Traitement A 5 /100 5.0
• Risque dAVC, Traitement B 2 / 100 2.0
• Risque relatif 5 / 2 2.5
• Réduction absolu du risque (RAR) 5-2 3
• Réduction relative su risque (RRR) 5 - 2/5
  66
• Nombre de sujets à traiter 1/RAR 1/3
  34

63
Exemple sur un essai contrôlé randomisé Syst-Eur
Stroke, fatal and non fatal
Stroke No stroke Total Active 47 2351 2398 Place
bo 77 2220 2297 Total 124 4571 4695
Ra 47/2398 Rp77/2297 Median follow-up 2 years
RR Ra / RP 0.58 (CI 950.16-0.59) RRR
(1-RR) 42 Event rate (active) 1.95 Event
rate (placebo) 3.35 ARR abs (Ra - RP)
1.39 NNT 1/ARR 1/(RpRRR) 71 (CI
9550-183)
64
Kaplan-Meier curves forprimary composite
endpoint.
Lars H Lindholm. 2002 359 (9311)
ARRadjusted risk ratio. URRunadjusted risk ratio
65
La comparaison de courbes de survie
Analyse avec Statview
66
12
Indices de dispersion imprécision des
estimations

• Le choix de la représentation par des figures ou
  des tableaux est-il correct ?
• A-t-on choisi correctement la représentation de
  la valeur médiane de la distribution ?
• A-t-on choisi correctement la représentation de
  la dispersion de la distribution ?
• A-t-on choisi correctement lécart-type ou
  lécart-type de la moyenne ?
• Les intervalles de confiance sont-ils présentés ?

67
Indices de dispersion

• Etendue (range)  Ecart entre la valeur minimum
  et la valeur maximum
• Quartiles Approche qui consiste à diviser les
  données en quatre parties égales (25, 50, 75
  de la distribution).
• La médiane est le deuxième quartile.
• Lécart interquartile est la distance entre le
  premier et le troisième quartile.

68
Indices de dispersion II

• Ecart-type mesure qui résume la différence de
  chaque observation par rapport à la moyenne.
  Racine carrée de la variancedune variable
  aléatoire.
• Ecart-type de la moyenne (Standard-Error)
• Ecart type échantillon ? n

Moyenne des carrés des écarts entre chaque
valeur et la moyenne dune variable
69
Présentation des indices de position et de
dispersion pour lâge et la durée de séjour à
lhôpital de 397 hommes insuffisants cardiaques.
70
Histogramme de la distribution de lâge et de la
durée de séjour
71
Boites à moustaches (boxplot) de lâge et de la
durée de séjour
72
(No Transcript)
73
Intervalle de confiance (1)

• Toutes les quantités utilisées en pratique
  habituelle risque relatif, odds ratio, nombre de
  sujets à traiter etc., sont des estimations de
  "vraies" valeurs qui demeurent inconnues.
• L'intervalle de confiance a pour objectif de
  fournir la fourchette  raisonnable  dans
  laquelle se situe cette vraie valeur inconnue,
  avec un certain risque intervalle de confiance à
  95, à 99...

74
Intervalle de confiance (2)

• Plus l'intervalle de confiance est petit, plus
  l'estimation est précise.
• Plus l'effectif d'une étude (son nombre
  d'événements) croît, plus l'intervalle de
  confiance de la quantité estimée décroît.

75
Chapitre  discussion 
76
15
Discussion

• Principaux résultats
• Forces et faiblesses de létude
• Place de létude et de ses résultats par rapport
  aux autres études publiées sur le sujet
• Implications cliniques et de santé publique
• Pistes de recherche

Source Docherty, Smith, BMJ 19993181224
77
14
Les biais

• Les auteurs soulignent-ils dans la discussion un
  ou plusieurs biais à prendre en compte dans
  linterprétation des résultats ?
• Comment en ont-ils tenu compte ?
• Identifiez-vous dautres biais ?
• Lensemble des biais identifiés invalident-ils
  les résultats de létude ?

78
Exemple 1 Kiviluoto T et al.Randomised trial of
laparoscopic versus open cholecystectomy for
acute and gangrenous cholecystitis. Lancet.
1998351321-5.
Laparoscopic cholecystectomy All operations
were done by the investigators . Open
cholecystectomy (OC) The operations were done
by staff surgeons (six patients) and senior
residents in gastroenterological surgery (25
patients).
79
Exemple 2 JF Viel, BMJ. 1997 Facteurs de risque
de la leucémie infantile à proximité de La Hague

•  Data were collected from parents by way of face
  to face interviews at homeTwo trained
  interviewers administered a detailed structured
  questionnaire that included information on
  sociodemographic data, medical history,
  residential history, lifestyle (recreational
  activities on beaches, consumption of local fruit
  and vegetables, drinking of raw milk, drinking
  well water, exposure to electromagnetic fields),
  and occupational exposure of parents before the
  child's conception, during pregnancy, and after
  the birth. 

80
17
La Signification clinique des résultats

• La taille de leffet et non la signification
  statistique
• La pertinence de la variable
• Lintervalle de confiance
• Lhomogénéité de leffet dans des sous groupes
  différents

81
Taux d événements
par patiente-année Evolution défavorable
EP Placebo ARR (IC à 95)
NSTD (IC à 95)
Evolution favorable RRR (IC) NST
(IC)
Données de la WHI (JAMA 2002) synthétisées dans
EBM Journal sept 2003
82
Nombre de sujets à traiterEffets secondaires

• Soit un médicament X ayant 10 d'effets
  secondaires et l'effet préventif suivant
• - Hypothèse 1 150 patients à traiter pour
  éviter 1 décès
• - Hypothèse 2 30 patients à traiter pour éviter
  1 décès
• Les conséquences seront les suivantes
• - Hypothèse 1 15 patients ayant l'effet
  secondaire par vie sauvée
• - Hypothèse 2 3 patients ayant l'effet
  secondaire par vie sauvée.

83
20
Niveau de preuve et grade de recommandation

• Niveau de preuve capacité de létude à répondre
  à la question posée. Fonction de
• son plan expérimental
• Son adéquation à la question posée
• Sa qualité
• Grade de recommandation En cas de synthèse de
  la littérature. Fonction de
• Le niveau de preuve des études
• La force de la preuve
• Quantité de leffet
• Nombre détudes disponibles
• La constance des résultats

84
Méthodologie des études cliniques
Etude Point(s) fort(s) Point(s) faible(s) Essai
randomisé Validité Faisabilité,
Coût,Lenteur Généralisation Cohorte Faisabl
e si Validité, randomisation Coût, Lenteur
impossible Cas-Contrôle Facile (),
rapide Validité Petits effectifs Multiples
expositions Série de cas Facile Etudes
pronostiques Validité
85
Niveau de preuve en médecine(source American
College of Chest Physicians)

• Essais comparatifs randomisés de forte puissance
• Essais comparatifs randomisés de faible puissance
  Etudes comparatives non randomisées
• Etudes de cohortes
• Etudes cas témoins
• Etudes rétrospectives Séries de cas

86
Analyse critique des références
23
Références

• La forme
• Style dit  de Vancouver 
• Références présentées en général par ordre
  dentrée dans le texte
• Chaque revue a ses propres spécificités
• Seuls peuvent être cités des documents publiés ou
  facilement accessibles (internet)
• Le contenu
• Tous les faits scientifiques présentés par
  lauteur doivent être référencés

87
24
Titre
Effectuer une analyse Du titre
Performance du scanner spiralé dans une
population non sélectionnée de malades
consultants avec une suspicion dembolie
pulmonaire PERRIER A et al. Ann Intern Med
200113588
Le titre est-il conforme avec la question posée?
- le facteur étudié, - le critère de
jugement, - le plan expérimental, - la
population
88
Exemple CNCI
Version publiée  Stratégies de dépistage de
lhépatite virale C en médecine générale
résultats dun essai randomisé bicentrique 
Version proposée  Information aux consultants
sur le dépistage de lhépatite C essai
randomisé chez 184 médecins généralistes du Doubs
et de lIle de France 
89
http//www.consort-statement.org/
90
http//minerva.minervation.com/cebm/