Lecture critique de la littrature mdicale

1
Lecture critique de la littérature médicale

• Docteur Pierre Durieux
• Santé Publique et Informatique Médicale
• Faculté de médecine René Descartes - Paris5
• INSERM U 729
• Pierre.durieux_at_spim.jussieu.fr
• Pierre.durieux_at_egp.ap-hop-paris.fr

2
Comment sinformer concernant une modalité de
prise en charge dune maladie ?

• Regarder dans ses vieux polycopiés
• Regarder dans les ouvrages existants (Harrisson,
  Godeau)
• Demander à un collègue
• Sinformer auprès dun visiteur médical
• Assister à un staff, à une séance de FMC
• Regarder sur internet
• Rechercher une publication récente sujet

3
Comment sinformer concernant une modalité de
prise en charge dune maladie ?

• Regarder dans ses vieux polycopiés ?
• 80 des pratiques thérapeutiques d'un médecin
  concernent des médicaments pour lesquels il n'a
  pas reçu de formation médicale initiale
• Regarder dans les ouvrages existants (Harrisson,
  Godeau) ?
• Ce qui est publié dans les livres a 8 ans de
  retard
• Sinformer auprès dun visiteur médical ?
• L'industrie pharmaceutique joue un rôle majeur
  dans la prescription, mais quelle information
  donne t - elle ?
• Assister à un staff, à une séance de FMC ?
• La FMC n'a pas démontré son impact sur la
  pratique, ce quelles qu'en soient les modalités
  pédagogiques

4
Rechercher une publication récente sur le sujet ?

• Seule la lecture darticles permet laccès à une
  information pertinente et régulièrement
  actualisée, MAIS
• Un médecin universitaire déclare lire moins de 2
  heures par semaine
• 30 000 articles sont indexés tous les mois dans
  la base MEDLINE
• 90 de la littérature n'est pas pertinente
• IL FAUT SAVOIR CE QU IL FAUT LIRE ET COMMENT
  IL FAUT LE LIRE

5
 Former des praticiens capables dune lecture
éclairée, objective et critique des résultats
scientifiques pour une exploitation raisonnable
de ces résultats dans leur pratique 
Épreuve lecture critiqueexamen national classant
(CNCI 07/2003)
6
Épreuve lecture critiqueexamen national classant
(CNCI 07/2003)

• Épreuve rédactionnelle 3 h - 20 note finale
• Sujet mentionné dans le programme de DCEM
• Article scientifique original (revues générales,
  articles didactiques et méta-analyses exclus)
• Article de revue médicale, avec comité de lecture
• En français

7
Épreuve lecture critiqueexamen national classant
(CNCI 07/2003)

• Épreuve
• 6 à 10 questions portant sur une liste de 24
   objectifs pédagogiques 
• 70 de la note
• Rédaction dun résumé structuré lt 250 mots 30
  de la note

8
Article original

• Il rapporte les résultats dune étude reposant
  sur des observations ou une recherche
  expérimentale effectuée chez lhomme, lanimal ou
  in vitro.
• Pour répondre à une question de recherche précise

9
Objets détudes (CNCI)

• Évaluation dun dépistage
• Étude diagnostique
• Évaluation dun traitement
• Étude pronostique
• Étude à visée étiologique (recherche de
  causalité)
• N.B. revues systématiques, méta-analyses exclues

10

• New England Journal of Medicine
• JAMA (Journal of the American Medical
  Association)
• Lancet
• Annals of Internal Medicine
• BMJ (British Medical Journal)
• Circulation
• Chest
• Blood
• .

11
La structure dune publication originale(structur
e IMRAD)

• Introduction
• Matériel et méthodes
• Résultats
• Discussion
• Références

Résumé standardisé
Les résumés standardisés sont plus informatifs
que les résumés non standardisés (Hayward RSA,
JAMA 1993118731
22
12
JAMA (données 2001)
13
Principes de base de lenseignement de lecture
critique
14
Enseignement de la lecture critique objectifs
dapprentissage (1)

• Technique de lecture rapide
• ne pas lire ce qui est inutile pour sa pratique
  ou de méthodologie non valide
• Savoir où chercher linformation au sein dun
  article
• Connaissances méthodologiques pour lire et
  évaluer un article
• La randomisation, les métriques, les indices de
  dispersion, les statistiques

15
Enseignement de la lecture critique objectifs
dapprentissage (2)

• 3. Place dans la démarche de résolution dun cas
  clinique
• Confronter létudiant avec la multiplicité des
  messages et des réponses sur une même question de
  recherche
• Décider en situation dincertitude
• Traduire le message pour le patient

16
Lecture critique modalités pédagogiques (1)

• La méthodologie est-elle valide ?
• Quels sont les résultats?
• Quapportent les résultats à mon malade ?
• Méthode issue de celle proposée par lUniversité
  McMaster (Usersguide to the medical literature,
  A manual for evidence based clinical practice,
  AMA Press 2002)

17
Lecture critique modalités pédagogiques (2)

• Pour chaque ED, un document comprenant un cas
  clinique court, un article, une grille de lecture
  un document méthodologique général
• Articles,
• en français ou en anglais
• de qualité (principe établi par le CNCI)
• entiers (/- le résumé)

18
Lecture critique thèmes et organisation

• 1 cours introductif
• 6 ED de 2 heures
• Dépistage
• Diagnostic
• Pronostic
• Traitement
• Enquête épidémiologique
• Rédaction de résumé

19
Le résumé standardisé

• Objectifs
• Contexte
• Objectifs
• Matériel et méthodes
• schéma
• Lieu
• Population
• Intervention
• Critères dévaluation
• Résultats
• Conclusion

20
Quelques préalables méthodologiques
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
Chapitre  introduction 

• Question de recherche, justification, objectif,
  schéma, population

31
Objectif de létude

• Intervention ou facteur étudié (test, médicament,
  traitement, action de santé publique, exposition)
• Critère de jugement (événement clinique, maladie
  à diagnostiquer)
• Schéma (Plan)
• Population (contexte)

32
 Nous rapportons les résultats dun essai
contrôlé randomisé ouvert destiné à déterminer si
une dose fixe dhéparine de bas poids moléculaire
est supérieure à un traitement par warfarine pour
la prévention secondaire de la thrombose veineuse
chez des patients atteints de cancer et de
thrombose veineuse 

• Source Meyer G et al. Archives of Internal
  Medicine 20021631729

33
 Nous rapportons les résultats dun essai
contrôlé randomisé ouvert destiné à déterminer si
une dose fixe dhéparine de bas poids moléculaire
est supérieure à un traitement par warfarine pour
la prévention secondaire de la thrombose veineuse
chez des patients atteints de cancer et de
thrombose veineuse 
1. Intervention
3. Plan expérimental
4. Population
2. Critère
34
1. Intervention
2. Critère
3. Plan
The Sleep Cohort Study is a population-based
prospective study using overnight polysomnography
to investigate the epidemiologic features of
sleep-disordered breathing. We estimated the
age-specific prevalence of sleep-disordered
breathing among middle-aged men and women,
analyzed the spectrum of severity, and
investigated age, sex, and obesity as risk
factors. Young T et al. NEJM 19933281230
4. Population
35
A-t-on les moyens dapprécier si la pertinence de
la question est justifiée ?

• Le contexte (importance du sujet)
• Description de lintervention (nouveau test,
  nouvelle modalité thérapeutique)
• Justification de lintérêt de la question de
  recherche
• Existence de revue(s) systématique(s) sur le
  sujet
• Caractère éthique de la question posée

36
En résumé Chapitre  introduction 

• Question de recherche
• Justification (pertinence de la question)
• Objectif de létude
• Schéma de létude (expérimental, observation)
• Population

37
Chapitre  matériel et méthodes 

• Population (inclusion, exclusion), site de
  létude, randomisation, intervention, schéma ,
  critères de jugement, méthodologie de lanalyse
  statistique, aspects éthiques

38

3, 4 et 7
Population étudiée, choix des effectifs

• Les critères d inclusion sont-ils précisés ?
• Le mode de recrutement des sujets est-il précisé
  ?
• Quel est le lieu de létude ?
• Connaît-on le détail du nombre de sujets
  potentiellement éligibles, éligibles (remplissant
  les critères dinclusion), réellement inclus et
  les raisons de non inclusion.
• Vérifier le choix des effectifs. Sassurer que
  ces effectifs sont identifiables dans la totalité
  de larticle

39
Performance du scanner spiralé dans une
population non sélectionnée de malades
consultants avec une suspicion dembolie
pulmonaire PERRIER A et al. Ann Intern Med
200113588
40
Solomon et al. Ginkgo for memory enhancement. A
randomized control trial. JAMA 2002288835
41
5
Randomisation

• Létude est-elle randomisée ?
• Quelle méthode a été réalisée pour générer la
  séquence de randomisation ? Est-elle valide ?
• Y-a-t-il des restrictions ? Par blocs,
  stratification
• Y a-t-il des risques de rupture du  secret de
  lassignation  (allocation concealment) ?
• Comment cette randomisation était organisée ? Par
  qui ? Existence dune structure centralisée

42
 Après obtention dun consentement éclairé écrit
du patient, la randomisation a été réalisée en
utilisant des boites pré-scellées. Lallocation
des patients était stratifiée par centre par
blocs de 4 

• Meyer G et al. Archives of Internal Medicine
  20021631729

43
Randomisation stratifiée par centre par bloc de 4

• Hôpital Y
• Patient 1 reçoit traitement A
• Patient 2 reçoit traitement A
• Patient 3 reçoit traitement B
• Patient 4 reçoit traitement B
• Patient 5 reçoit traitement B
• Patient 6 reçoit traitement B
• Patient 7 reçoit traitement A
• Patient 8 reçoit traitement A
• ..

• Hôpital X
• Patient 1 reçoit traitement A
• Patient 2 reçoit traitement A
• Patient 3 reçoit traitement B
• Patient 4 reçoit traitement B
• Patient 5 reçoit traitement A
• Patient 6 reçoit traitement B
• Patient 7 reçoit traitement A
• Patient 8 reçoit traitement B
• ..

44
 Après obtention dun consentement éclairé écrit
du patient, la randomisation a été réalisée en
ulilisant des boites pré-scellées. Lallocation
des patients était stratifiée par centre par
blocs de 4 
1. Randomisation
2. Méthode
3. restriction
5. Organisation ?
?
4. Secret
45
 la randomisation était réalisée de façon
centralisée. Les patients étaient randomisés en
vue de recevoir 20 mg ou 40 mg denoxaparine ou
un placebo par voie sous-cutanée, une fois par
jour, dans les 24 heures suivant la
randomisation 

• Samama et al. Enoxaparine comparée à un placebo
  dans la prévention de la maladie
  thrombo-embolique veineuse chez des patients
  présentant une pathologie médicale aiguë. N Engl
  J Med 1999341793

46
8
Méthodologie

• Quel plan expérimental en fonction de lobjet de
  larticle?
• La méthodologie est-elle correcte pour,
• un essai thérapeutique
• une étude diagnostique
• une étude étiologique

47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
8
Méthodologie

• Quel plan expérimental en fonction de lobjet de
  larticle?
• La méthodologie est-elle correcte pour,
• un essai thérapeutique
• une étude diagnostique
• une étude étiologique

51
Essai thérapeutique
R
R-
a
b
T
d
c
T-
52
Etude diagnostique
M
M -
a
b
T
d
c
T-
53
Etude étiologique
M
M-
a
b
F
d
c
F-
54
Essai thérapeutique

• Les groupes détudes sont-ils similaires au début
  de létude ?
• Les groupes détude sont-ils restés similaires au
  court de létude ?

Randomisation ? Groupes comparables ? Intention
de traitement ?
55
Principe de lanalyse en intention de traitement
Traitement reçu 123 Traitement non reçu 61
Traitement reçu 52 Traitement non reçu 133
56
13
Critères de jugement

• Y a-t-il un critère de jugement principal et
  éventuellement des critères secondaires ?
• Sont-ils précisément définis ?
• Sont-ils mesurés de manière non biaisée critères
  objectifs ou subjectifs, si subjectifs, a-t-on
  mesuré la variabilité inter-opérateurs) ?
• Vous paraissent-ils pertinents compte tenu de
  lobjectif de létude ?

57
Critères du groupe Effective Practice and
Organisation of Care Review group

• Le critère de jugement est objectif
• Le critère de jugement est subjectif
• ET
• il existe un agrément entre deux évaluateurs ou
  plus dau moins 90 ou un Kappa supérieur à 0.8

58
Nombre de sujets nécessaires
Comparaison de deux traitements

• Le calcul du nombre de sujets est basé sur le
  critère de jugement principal.
• Le calcul dépend
• du bénéfice minimum cliniquement intéressant
  avec le nouveau traitement, noté ?
• de la variabilité de la réponse au traitement (la
  variance de la réponse entre sujets pour ce
  traitement)
• des risques de 1ère et 2ème espèce

CIC-Hôpital européen G. Pompidou
59
Comparaison de deux traitements

• Risque de 1ère espèce
•  Risque de conclure à une différence entre les
  traitements qui nexiste pas . 
• On le note ?, et on prend le plus souvent ?
  0.05
• Risque de 2ème espèce
•  Risque de ne pas mettre en évidence une
  différence au moins égal à ? alors qu elle
  existe .
• On le note ?, et (1- ?) s apelle la puissance
  c est la probabilité de mettre en évidence le
  bénéfice ? , s il existe.

CIC-Hôpital européen G. Pompidou
60
10
Règles déthique
 Les auteurs doivent écrire que le protocole de
létude a été soumis au comité déthique
correspondant (Institutional review board) et
quils ont obtenu laccord de ce comité pour
réaliser létude. Si les auteurs nont pas obtenu
cet accord avant le début de létude, ils doivent
le dire et expliquer pourquoi. Si létude sort du
cadre dun tel accord, les auteurs doivent le
spécifier et dire comment ils se sont assuré que
leur travail sortait bien de ce cadre Source
Annals of Internal Medicine. instructions aux
auteurs
61
10
Règles déthique
Les auteurs doivent spécifier quun consentement
a été obtenu des participants à létude ou quun
comité déthique a approuvé le fait que ce
consentement ne soit pas donné. Si larticle
comprend des éléments qui permettent didentifier
un ou plusieurs patients (photographie), ils
doivent avoir fournis une autorisation écrite de
ce ou ces patients et doivent le mentionner dans
larticle .  Source Annals of Internal
Medicine. instructions aux auteurs
62
En France

• Recherche biomédicale sur lhomme Loi Huriet
  (1988), loi de santé publique (2004) en
  application dune directive européenne
• Avis favorable dun CPP (Comité de protection des
  personnes) et autorisation dune autorité
  compétente (AFSSAPS, DGS)
• Consentement éclairé
• Données patients CNIL
• Eléments et produits du corps humain Loi de
  bioéthique

63
En résumé Chapitre  matériel et méthodes 

• Population de létude (inclusion, exclusion, mode
  de sélection)
• Lieu
• Description de lintervention (test diagnostique,
  médicament, stratégie de dépistage)
• Schéma
• Critère(s) de jugement
• Ethique
• Analyse statistique

64
Chapitre  résultats 
65
Quels sont les résultats ?

• La population étudiée La comparabilité des
  groupes, le taux de perdu de vue,
• Lexpression des résultats critère de jugement
  principal, critères secondaires,
• Comment est exprimée la précision des résultats?
• Les tests statistiques
• Les tableaux et figures

66
6
Comparabilité des groupes

• Les groupes soumis à comparaison sont-ils
  comparables ?

67
(No Transcript)
68
9
Analyses statistiques

• Le test choisi reflète-t-il le type de données
  analysées (paramétrique ou non, pairées ou non) ?
• Les tests sont-ils bilatéraux ?
• Les données sont-elles analysées selon le
  protocole original de létude ?
• Si des tests peu connus ont été employés, les
  auteurs justifient-ils ce choix ?
• Un résultat statistiquement significatif peut
  ne pas être médicalement significatif

69
Lexpression des résultats

• Tests Diagnostiques - Sensibilité, Spécificité,
  valeur prédictive positive et négative, Rapports
  de Vraisemblance positifs et négatifs
• Études cas contrôle Rapport des cotes souvent
  appelé Odds Ratio (OR)
• Cohorte et Essai contrôlé et randomisé (RCT)
  Risque relatif (RR) Réduction Relative du risque
  (RRR), Réduction absolue du risque (RAR), et
  nombre de sujets à traiter (NST)

70
Test diagnostique les métriques
M
M-

• Sensibilité
• Spécificité
• VPP
• VPN
• Probabilité pré test
• Rapport de vraisemblance
• Rapport de côtes

VP
FP
T
a
b
VN
FN
T-
c
d
71
Epidémiologie analytique
M
M-
Cas témoin OR ad/bc  
b
d
Cohorte RR a/ab / c/cd
72
Essai thérapeutique
R
R-
a
b
Risque relatif Réduction absolue du
risque Réduction relative du risque Nombre de
sujets à traiter
T
d
c
T-
73
La table 2x2RR, OR, RAR, NNT

• Risque dAVC, Traitement A 5 /100 5.0
• Risque dAVC, Traitement B 2 / 100 2.0
• Risque relatif 5 / 2 2.5
• Cote (odds) de lAVC Traitement A 5 / 95
  5.3
• Cote (odds) de lAVC Traitement B 2 / 98 2.0
• Rapport des cotes, Odds Ratio (OR) 5.3 /
  2.0 2.6
• Réduction absolu du risque (RAR) 5-2 3
• Nombre de sujets à traiter 1/3
  34

74
Taux d événements
par patiente-année Evolution défavorable
EP Placebo ARR (IC à 95)
NSTD (IC à 95)
Evolution favorable RRR (IC) NST
(IC)
Données de la WHI (JAMA 2002) synthétisées dans
EBM Journal sept 2003
75
Kaplan-Meier curves forprimary composite
endpoint.
Lars H Lindholm. 2002 359 (9311)
ARRadjusted risk ratio. URRunadjusted risk ratio
76
La comparaison de courbes de survie
Analyse avec Statview
77
12
Indices de dispersion imprécision des
estimations

• Le choix de la représentation par des figures ou
  des tableaux est-il correct ?
• A-t-on choisi correctement la représentation de
  la valeur médiane de la distribution ?
• A-t-on choisi correctement la représentation de
  la dispersion de la distribution ?
• A-t-on choisi correctement lécart-type ou
  lécart-type de la moyenne ?
• Les intervalles de confiance sont-ils présentés ?

78
Indices de dispersion médiane, écart
interquartile

• Etendue (range)  Ecart entre la valeur minimum
  et la valeur maximum
• Quartiles Approche qui consiste à diviser les
  données en quatre parties égales (25, 50, 75
  de la distribution).
• La médiane est le deuxième quartile.
• Lécart interquartile est la distance entre le
  premier et le troisième quartile.

79
Indices de dispersion II

• Ecart-type mesure qui résume la différence de
  chaque observation par rapport à la moyenne.
  Racine carrée de la variancedune variable
  aléatoire.
• Ecart-type de la moyenne (Standard-Error)
• Ecart type échantillon ? n

Moyenne des carrés des écarts entre chaque
valeur et la moyenne dune variable
80
Présentation des indices de position et de
dispersion pour lâge et la durée de séjour à
lhôpital de 397 hommes insuffisants cardiaques.
81
Histogramme de la distribution de lâge et de la
durée de séjour
82
Boites à moustaches (boxplot) de lâge et de la
durée de séjour
83
Intervalle de confiance (1)

• Toutes les quantités utilisées en pratique
  habituelle risque relatif, odds ratio, nombre de
  sujets à traiter etc., sont des estimations de
  "vraies" valeurs qui demeurent inconnues.
• L'intervalle de confiance a pour objectif de
  fournir la fourchette  raisonnable  dans
  laquelle se situe cette vraie valeur inconnue,
  avec un certain risque intervalle de confiance à
  95, à 99...

84
µ 1.96sd
µ - 1.96sd
95 des données
85
Intervalle de confiance (2)

• Plus l'intervalle de confiance est petit, plus
  l'estimation est précise.
• Plus l'effectif d'une étude (son nombre
  d'événements) croît, plus l'intervalle de
  confiance de la quantité estimée décroît.

86
En résumé Chapitre  résultats 

• La population étudiée La comparabilité des
  groupes, le taux de perdu de vue,
• Lexpression des résultats critère de jugement
  principal, critères secondaires,
• Comment est exprimée la précision des résultats?

87
Chapitre  discussion 
88
15
Discussion

• Principaux résultats
• Forces et faiblesses de létude
• Place de létude et de ses résultats par rapport
  aux autres études publiées sur le sujet
• Implications cliniques et de santé publique
• Pistes de recherche

Source Docherty, Smith, BMJ 19993181224
89
14
Les biais

• Les auteurs soulignent-ils dans la discussion un
  ou plusieurs biais à prendre en compte dans
  linterprétation des résultats ?
• Comment en ont-ils tenu compte ?
• Identifiez-vous dautres biais ?
• Lensemble des biais identifiés invalident-ils
  les résultats de létude ?

90
Exemple 1 Kiviluoto T et al.Randomised trial of
laparoscopic versus open cholecystectomy for
acute and gangrenous cholecystitis. Lancet.
1998351321-5.
Laparoscopic cholecystectomy All operations
were done by the investigators . Open
cholecystectomy (OC) The operations were done
by staff surgeons (six patients) and senior
residents in gastroenterological surgery (25
patients).
91
Exemple 2 JF Viel, BMJ. 1997 Facteurs de risque
de la leucémie infantile à proximité de La Hague

•  Data were collected from parents by way of face
  to face interviews at homeTwo trained
  interviewers administered a detailed structured
  questionnaire that included information on
  sociodemographic data, medical history,
  residential history, lifestyle (recreational
  activities on beaches, consumption of local fruit
  and vegetables, drinking of raw milk, drinking
  well water, exposure to electromagnetic fields),
  and occupational exposure of parents before the
  child's conception, during pregnancy, and after
  the birth. 

92
17
La Signification clinique des résultats

• La taille de leffet et non la signification
  statistique
• La pertinence de la variable
• Lintervalle de confiance
• Lhomogénéité de leffet dans des sous groupes
  différents

93
Présentation disponible à, www.
Spim.jussieu.frenseignement/DCEM1/module 1 7