INSTANCE dEXPERTISE

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INSTANCE d EXPERTISE

• Éclairer le Copil sur les désaccords entre les
  professionnels et le pole Nomenclature
• Faire un rapport comportant synthèse des
  doléances et point de vue des parties
• Donner son avis

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INSTANCE d EXPERTISE

• 20 spécialités auditionnées en 1mois 1/2
• durée des auditions 1h à 5h
• d abord la Spécialité seule, puis le PN seul,
  puis audition commune
• Par au moins 4 des 5 experts (sauf 2 auditions)
• Demande d envoi synthétique des doléances selon
  les cas

3
INSTANCE d EXPERTISE

• Chaque spécialité qui désirait être auditionnée
  était informée que la ou les Sociétés Savantes et
  le ou les Syndicats concernés étaient conviés
• Seules 4 spécialités n étaient représentées que
  par leur syndicat pédiatrie,cardiologie,neurologi
  e, allergologie

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METHODOLOGIE

• Doléances souvent  copiées-collées  d une
  spécialité à l autre
• Parfois sans doléances précises sur les libellés
  ou les scores
• thèmes principaux nb d experts, qualités de
  ceux ci,auteurs des libellés,   déviations  par
  rapport à Hsiao, globalité du W, etc...

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METHODOLOGIE

• Communication parfois insuffisante de l expert
  consultant,changement d expert ou non prise en
  compte par les professionnels
• Utilisation plus ou moins transparente
  d arguments venant de société  conseil 
• Non compréhension de l absence de pertinence de
  la comparaison intra-inter
• Tentative de comparaison CCAM-NGAP

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AUTRES DOLEANCES

• Les actes manquants, soit non retrouvés,soit
  absents ( rappel des procédures ,ANAES et PN via
  les Sociétés Savantes)
• Les libelles à modifier idem
• Le coût de la pratique Copil
• Les actes nécessitant plusieurs praticiens
  réunions spécifiques suggérées par IE

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AUTRES DOLEANCES

• Association acte technique-acte clinique
• -rappel des propositions du PN
• -proposition par l IE ,essentiellement pour les
  actes techniques diagnostiques,que lorsque cet
  acte technique est positif, un acte clinique
  puisse lui être associé pour les cliniciens,(pour
  éviter la multiplication des consultations)

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ENDOCRINOLOGIE

• Inscription à la CCAM technique de test
  dyunamiques endocriniens
• PN rappel de la procédure d inscription
• IE avis favorable

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GASTRO-ENTEROLOGIE

• Processus d analyse en cours en raison de
  l importance des désaccords entre la GE et le PN
• Proposition de IE , compte tenu du désaccord
  principal sur 12 couples d actes ( GE v Autres
  Spécialités) -analyse par de experts
  indépendants transversaux ( anesthésistes et
  radiologues) -avec une
  méthodologie définie par un expert indépendant
  désigné par l IE

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CHIRUGIE CARDIAQUE

• Problématique du 2éme Chirurgien  renforcement
  per CEC 
• Quel travail exact?ANAES et Sociétés Savantes
• Surveillance de la CEC
• Consensus à établir entre la SFCTCV,ASFAR,et
  Collège des Perfuseurs

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ANGEIOLOGIE

• Interrogation sur différence intra et
  interspécialité rappel de la méthodologie
• Acte technique (écho doppler d une thrombose
  veineuse profonde) complété par acte clinique PN
  informe sur méthodologie
• Disparition du doppler continu ( pressions
  périphériques) PN rappelle la décision commune
  angeiologues-échographistes en présences des 2
  consultants. Anaes car demande Société savante
• Libellé  détersion d ulcères sous AG ou LR 
  fait disparaître l acte sans anesthésie PN
  renvoie à NGAP puis CAPS

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PNEUMOLOGIE

• Gaz du sang réduction du score par PN non
  validée par le consultant ni la Société savante(W
  5135) pour un acte avec démarche diagnostique et
  thérapeutique indissociable ( IE confirme acte
  de biologiste) ,
• PN reconnaît le désaccord , souligne la durée
  courte de l acte et l intensité élevée
• IE envisage 2 solutions - cotation
  différentielle selon normalité ou non de l acte
  ( complexe)
• - association à une consultation
  spécialisée Accord du PN (exception)
• Réhabilitation entre cardio et pneumo. IE
  propose réunion mixte avec PN le 12 mars
• 
  

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NEUROLOGIE

• La Société savante ( courrier) n a aucune
  doléance sur la CCAM mais insiste sur la lourdeur
  de ses actes cliniques
• Le Syndicat (Dr Vrigneaud) s interroge sur la
  méthodologie qu il ne connaît pas
• EEG standard dévalorisé par rapport à EEG avec
  video sur évalué, EEG de l enfant , EMG
  également dévalorisés( cite Altao -5)
• IE conseille si possible un contact avec Société

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DERMATOLOGIE

• Syndicat seul
• Actes d exérèse ou de biopsie de petites lésions
  lors de consultation ( lt 20 min)
• PN souligne le risque d incitation, IE indique
  le  contrôle  par l anapath
• PN propose une évaluation des durées de ces
  consultations avec et sans ces actes lors CCAM
  cliniqueAccord de la spécialité

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ALLERGOLOGIE

• Information sur méthodologie PN souligne la
  difficulté de l intra spécialité en raison de
  pratique très différentes, et rappelle que la
  lecture des tests est inclus dans le score
• Proposition de modifications de 13 libellés IE
  rappelle la procédure vers l ANAES
• Demande de majoration (et/ou harmonisation) du W
  en cas de risque anaphylactique PN, réunion 16
  mars
• Prise en compte des réactifs coût de la
  pratique

16
ANESTHESIE-REANIMATION

• Application des modificateurs ( réintervention,
  radiothérapie,BMI) Copil
• Application des associations en cas de voie
  d abord différentes si changement de position
  opératoire
• Problème de la présence préventive de
  lanesthésiste (coronaro , radio
  interventionnelle par ex.) IE demande libellé
  àl Anaes
• Anesthésie chez le psychomoteur, non retenu voir
  polydéficience

17
ACUPUNCTURE

• 7 libellés à Anaes , 3 avis favorables,I seul
  scoré par algologues
• IE propose que la spécialité relance l Anaes

18
GYNECOLOGIE MEDICALE

• Peu d actes techniques souvent associés à acte
  clinique, discute une éventuelle augmentation du
  W si les actes cliniques ne sont pas valorisés
  correctement
• Litige sur score frottis écoulement mammaire (23)
  et frottis cervico-utérin (18) qui devrait être
  sup En fait scoré ainsi par leurs experts
• Association actes techniques et cliniques PN
  rappelle les régles

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ONCOLOGIE

• Les actes techniques sont en fait des actes
  infirmiers et favorise le quantitatif au lieu de
  privilégier l acte intellectuel
• Hiatus entre mise en place CCAM technique et
  clinique inacceptable pour eux alors qu il y a
  des négociations sur ce sujet à la CNAM avec Dr
  Brami
• PN rappelle le plan cancer avec actes cliniques
  payés à lacte et forfaitisation cures
  thérapeutiques
• IE propose réunion PN,Dr Brami,Oncologueset
  consultants réunion 9 mars

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ONCOLOGIE 26/04/04

• Acceptation d une Nomenclature transitoire
  Oncologie-NGAP
• limites et contenu des forfaits 23/03 04 CNAMTS
• repérage des actes à remplacer temporairement le
  30/04/04 PN

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RHUMATOLOGIE

• Pas de vrais problèmes car les actes considérés
  comme manquants sont scorés dans d autres
  chapitres ou en cours de validation par ANAES
• Association actes techniques et actes cliniques
• Osteodensitométrie semble être surévaluée réunion
  prévue avec med nucleaires et radiologue et PN

22
CHIRURGIE PEDIATRIQUE

• Place des modificateurs age (et polyhandicap)
  Rappel par le PN, qui par ailleurs doit voir avec
  le consultant la liste des actes suceptible d en
  bénéficier
• Ambiguité sur le contenu du Wrappel par le PN de
  la méthodologie, la spécialité signale la
  spécificité et la durée de l information donné à
  l enfant (loi mars 2002)

23
ORTHOPEDIE et TRAUMATOLOGIE

• Actes bilateraux demande de score identique, PN
  rappelle le taux de 75 du 2ème acte (soit 87.5
  au total) soutien par IE .Accord
• Association d actes demande d addition du
  score de deux actes, PN rappelle les régles selon
  la ou les voies d abord, IE propose de garder
  ces regles générales mais de pouvoir additionner
  3actes au maximum ( dont un acte complémentaire),
  Accord.
• Fracture ouverte la règle précédente permet
  d associer les actes sur tissus  mous , Accord

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CHIRURGIE MAX-FACIALE

• Sous cotation des actes d extraction dentaire .
  Doit être vu lors de la CCAM dentaire
• Anesthésie locale tronculaire nerf dentaire
  inférieur existe en fait
• Demande alors pour nerf sous orbitaire Anaes

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OPHTALMOLOGIE

• Methodologie de optimisation OK
• Doléance essentielle sur cataracte (85 desactes)
  considérée comme sous coté de 35 avec cout élevé
• PN intensité à 4,5 ( Chirurgie 3,6) durée 60 min
  et taux de frais des Oph chir ltOph med
• IE pas de probléme de methodologie

26
PEDIATRIE NEO-NATALE

• Syndicat seul lors de la 1ère séance
• Qualité des libellés?
• Problème de l appel ante-natal en l absence de
  geste
• Problème des actes de surveillance
• Problème des astreintes
• Proposition de réunion commune avec Société
  savante ( pédiatres, anesthésistes ,rea
  pédiatres), PN, ATIH

27
PEDIATRIE NEO-NATALE

• Réunion 9 fev 2004 ( astreinte hors CCAM)
• Libellés revus 5 inchangés , 2 complétés, 1
  ajouté (score à établir avec Société savante)
• Une proposition de réévaluation d un acte rare?
• Les actes de surveillance non spécifiques ( 3)
  pourraient être codés avec le modificateur  
  enfant de moins des 28 jours 
• Reste 2 actes cotés en K à la NGAP et absent en
  CCAM

28
PEDIATRIE NEO-NATALE

•  Assistance pédiatrique anténatale sans
  défaillance   ou  avec ventilation 
• Réécriture des libellés
• Utilisation transitoire de la NGAP ( en euros)
• CCAM acte clinique? Ou  incitation santé
  publique ?
• 2ème acte commun à d autres spécialités

29
MEDECINE PHYSIQUE et de READAPTATION

• Quelques remarques sur modificateur
  poly-déficience (réunion consensuelle sur
  définition nov 2002) Copil
• Et sur  bilan et plan de soins en MPR  CCAM
  clinique
•  Consultation médico-technique d appareillage 
  introduit puis retiré, activité mixte med et
  technicien, consultation plus actes techniques
• PN création et cadrage de cet acte technique du
  MPR
• Accord de l I E

30
PHONIATRIE

• Spécialité hétérogène même si majorité ORL
  entraîne une incompréhension de certains libellés
• Problème des actes partagés
• IE propose réunion commune Phoniatre ,PN et ATIH
  avec accord secondaire de l ORL
• Réunion le 31/03/04
• - libellés inchangés2, supprimés5, modifiés 8,
  crées 4 ( avec nouveaux scores par comparaison)
• - actes partagés pas règle de l art, inchangé
  pour l un, avis ANAES pour l autre.

31
OSTEOPATHES

• Syndicat seul
• Pas de doléance sur le score acte inscrit mais
• Problème sur la durée qui leur semble
  insuffisante
• Demande de CS PN signale que ex clinique
  intégré
• Cumul avec acte de RX ou infiltration PN pas
  d interdiction par construction

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THERMALISME

• Un seul problème celui des actes complémentaires
  dont 2 seulement sont inscrits dans la CCAM (mais
  sous réserve de avis ANAES)
• PN actes non décrits ou considérés comme
  obsolètes par spécialités voisines
• IE faire demande ANAES

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RADIOTHERAPIE

• Actes complémentaires non systématiques
  (simulation de tt, dosimétrie in vivo ) règle
  de l art à préciser
• Reprise de préparation ( pour évolution du volume
  tumoral par ex.) réunion du 10/03/04
• -définition et cadre de la reprise par SFRO,
  puis validation ANAES
• -enquête fréquence des reprises réunion 8/06/04

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RADIOTHERAPIE

• Scanner de recentrage
• -accord entre sociétés savantes pour une
  reconnaissance du travail médical radiologique (
  qui n est pas systématique) CCAM clinique ?
• - PN propose partage d honoraires sauf si
  définition et cadre précis d un appui expertal ,
  doit poser le problème aux instances ad hoc

35
RADIOTHERAPIE

• Scanner de recentrage
• -accord entre sociétés savantes pour une
  reconnaissance du travail médical radiologique (
  qui n est pas systématique) CCAM clinique ?
• - PN propose partage d honoraires sauf si
  définition et cadre précis d un appui expertal ,
  doit poser le problème aux instances ad hoc

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RHUMATOLOGIE

• Osteodensitométrie score 70 ( uniquement par
  experts rhumatologues) trop élevé car inclusion
  de la consultation rhumatologique ( et évolution
  des appareils) Accord du PN et des 3 spécialités
  ( Rhumato, Med Nucl. Radio) sur W 30 ,durée
  12  

37
CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

• Actes de coronarographie et angioplastie.
• Désaccord PN et CI sur W. Argument fort de PN
  sur durée.IE propose etude littérature etude
  temps opératoire rétrospectif avec PN ( réunion
  25 mars)
• Actes à 4 mains Anaes
• Modificateur urgence implicite mais prise en
  compte du modificateur nuit et jour férié

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CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

• Réunion avec la société savante , IE et le PN à
  la demande de l instance d expertise (25 mars
  2004)
• Scores des actes diagnostiques et thérapeutiques
  de CI
• Le temps préopératoire de confirmation de
  l indication et de recueil du consentement
  éclairé na pas été intégré.
• Redressement de 25 points W et d une durée de
  15  pour les actes de Coronarographies et
  d Angioplasties ( non cumulatif si associé
  dans la même séance)

39
CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

• Association coronarographie-angioplastie
• Explicitation dans la CCAM des procédures de
  coronarographies et d angioplasties (4
  procédures proposées)
• Score des 4 procédures le W augmente de 8 et
  la durée de 15   par rapport à l angioplastie
  seule.
• Validation par Socété savante et IE

40
ECHOGRAPHIE

• Scores des échographies obstétricales
  insuffisants
• - décote de 20 acceptés par les experts
• -mais arrêt Perruche ( stress et travail
  augmenté) demande recevable pour IE, PN craint
  dérive
• IE propose réunion commune SFR et SFAUMB et PN
• Score des échographies grossesses multiples avec
  étude des relations entre ftus augmentant le
  travail
• IE PN étude littérature , accord Dr Kolf

41
ECHOGRAPHIE

• Cas du doppler de artères maternelles demande de
  regroupement, en fait score et travail semblable.
  IE et PN avis Société savante (réunion 3 Mai)
• Manque les agents de contraste avis de ANAES
• Échographie expertale
• -analyse des images secondairementCCAM clinique
• -examen refait demande de score supérieur. PN
  craint dérive mais accepte étude dans cadre
  expérimental

42
ECHO OBSTETRICALE

• Réunion SFAUMB- SFR - PN à la demande de l IE
• Problème Score W des écho obstétricales suite à
  leur diminution de 20 à la demande du panel
  (1999)
• Proposition Retour aux scores initiaux
  justifiés par l augmentation du travail liée aux
  recommandations et les conclusions du comité de
  dépistage anténatal.
• Validation par IE
• Remarque l intensité des écho obstétricales
  devient supérieure d environ 20 aux autres
  échographies
• Cas du doppler de artères maternelles demande de
  regroupement accepté

43
CARDIOLOGIE

• Syndicat seul
• Holter- ECG, MAPA, ECG effort
• -avis de la Societé Savante
• EchoTrans Oeso, Réeducation cardiaque
• -avis des experts consultants des Sociétés
  concernées

44
CARDIOLOGIE 26/04/04

• Pas d avis de la Société savante (changement de
  président)
• Réunion début mai pour l écho-trans-oesophagienne
  
• Réentrainement à l effort ( 12 mars 2004 avec
  cardio, pneumo, PN,ATIH)
• - complément de libéllés un libellé
  supplémentaire
• (pour l insuffisant cardiaque)(score à 30 pour
  les 2spécialités)
• - pour les autres scores choix d une valeur
  médiane entre cardio et MPR

45
CARDIOLOGIE - ETO

• Réunion sollicitée par l IE ( 3 mai 2004)
• Société de Cardiologie - SFAUMB - IE - PN
• Scorage ETO insuffisant 160 w-39  par rapport à
  Echo endo-oeso-gastrique 188 w-43 
• Les 2 Sociétés savantes estiment que travail
  médical et durée sont équivalents
• Il serait légitime d aligner les 2 actes à 188w
  - 43 

Insérer les références du diaporama
46
CARDIOLOGIE - ETO

• Proposition de lIE et accord des Sociétés
  présentes
• ETO 188 - 43  Intensité 4.37
• Application de cette intensité aux autres actes
  impliquant l ETO pour correction des scores W
• Solution en cohérence avec l écho de stress

47
RADIOLOGIE

• Rapprochement des points de vue sur les
  difficultés liées au choix de l acte de
  référence, des actes liens et du nombre
  d experts
• Désaccord sur Actes associés
• -le PN fait parvenir la liste à la SFR
• -la FNMR explique en quoi les actes associés de
  l enquête 1999 diffèrent de cette liste

48
RADIOLOGIE

• Acte global ( partagé avec plusieurs
  intervenants)
• L IE propose des réunions spécifiques avec
  les médecins nucléaires , les radiologues, les
  chirurgiens, les radiothérapeutes

49
RADIOLOGIE

• Travail supplémentaire
• -malade réa intubé ventilé
• -interprétation du suivi post-op et cancéro
• PN possible si W gt20
• Mise à jour des libellés maintenance , ANAES

50
RADIOLOGIE ( 6 05 04)

• Actes associés liste nouvelle envoyée par FNMR
  au PN ( en cours)
• Actes partagés per opératoires ( réunion avec
  PN-SFR-FNMR-AFU-SOFCOT , 27 02 04)
• - pas de reversement d honoraires
• - création d une  action  de mise à
  disposition per-op de matériel de radiologie par
  un praticien autre que celui réalisant
  l intervention opératoire
• - action facturable seulement sur coût de la
  pratique

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RADIOLOGIE (06 05 04)

• Actes partagés TEP-TDM ( réunion 02 03 04 avec
  SFBNM - SFR -FNMR - Synd MN 6 PN
• - Divergence actuelle entre les 2 Sociétes sur
  la nécéssité de deux intervenants
• -PN régle actuelle une seule cotation par MN
• - IE en cas d avis expertal radiologique
  CCAM clinique

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RADIOLOGIE

• Actes partagés Scanner de recentrage en
  Radiothérapie (réunion 10 03 04 avec SFRO -
  SFR-SNRO -FNMR-PN)
• -accord entre sociétés savantes pour une
  reconnaissance du travail médical radiologique (
  qui n est pas systématique) CCAM clinique ?
• - PN propose partage d honoraires sauf si
  définition et cadre précis d un appui expertal ,
  doit poser le problème aux instances ad hoc