Infeccin VIHSIDA y Nio Pluripatolgico' Otra visin clnicoepidemiolgica'

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Infección VIH/SIDA y Niño Pluripatológico. Otra
visión clínico-epidemiológica.

• Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD
• Dr. Genco Marcio Estrada Vinajera. MD.
• Dra. Caridad Rosa Vinajera Torres. PhD.

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De los autores.

• Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.
  Especialista de Primer y Segundo Grado en
  Pediatría y Administración de Salud. Hospital
  Docente Pediátrico Hermanos Cordové. Universidad
  Médica de Granma. Cuba
• Especialista de Primer Grado en MGI. Residente
  de Neurofisiología. ISCM Ciudad Habana. Cuba
• Doctora en Ciencias. Filóloga. Profesora
  Titular y Consultante. Universidad Médica de
  Granma. Cuba.

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Agradecimiento.

• A la DraC. Ida González Núñez, pediatra
  infectóloga, y su equipo colaborador, artífices
  directos de la exitosa atención que los niños y
  niñas cubanos con VIH/SIDA han tenido desde el
  comienzo de la epidemia.

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Objetivos.

• Considerar la propuesta de la categoría de Niño
  Pluripatológico en el contexto de la infección
  VIH/SIDA en la infancia.
• Ejemplificar y clasificar al Niño Pluripatológico
  infectado con VIH/SIDA según sus diversas
  variantes fisiopatogénicas.
• Analizar la prevalencia y tipología de la
  condición de NPP en una muestra de la casuística
  de niños cubanos atendidos por VIH/SIDA en Cuba,
  - al considerar la documentación de sus historias
  de vida y muerte.

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VIH/SIDA en la infancia

• El abordaje y atención de las niñas y niños
  infectados o enfermos por VIH/SIDA en el mundo,
  difiere extraordinariamente en los diferentes
  sistemas de salud y es un exponente cardinal de
  las grandes inequidades que subsisten en la salud
  pública y la salud global.
• El VIH/SIDA representa una alta carga de
  morbilidad, cobra anualmente un gran numero de
  vidas en la infancia y promueve diversos estados
  patológicos de naturaleza y curso crónico,
  fundamentalmente en los países subsaharianos y
  del Tercer Mundo.

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VIH/SIDA en la infancia

• La transmisión vertical del VIH de las madres
  infectadas durante el embarazo, el parto y
  durante la lactancia materna es la vía de mayor
  prevalencia.
• En los países pobres, con sistemas de salud sin
  cobertura total, mixtos, y a veces inaccesibles,
  las transfusiones sanguíneas y sus derivados
  contaminados las jeringuillas, agujas o
  instrumentos de corte infectados y el cada vez
  más frecuente abuso sexual, constituyen otras
  vías de infección VIH para niñ_at_s y adolescentes.

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Niñ_at_s con Enfermedad Crónica de la Infancia (ECI).

• Niños con necesidades especiales de atención,
  definidos como menores de 15 años que sufren
  una condición crónica física, conductual,
  emocional o del desarrollo que requiere atención
  de salud por más de 6 meses, cuidados especiales
  de tipo y cantidad, que van más allá de lo que
  requieren los niños en general.
• Las características comunes de los niños
  afectados por ECI, son la incapacidad para el
  desarrollo de una vida normal, largas y numerosas
  hospitalizaciones, ser centro de atención de una
  familia angustiada y poseer un futuro o
  pronóstico incierto.

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Niñ_at_s con Enfermedad Crónica de la Infancia (ECI).

• Dentro de las causas básicas de muerte pediátrica
  en el Tercer Mundo, están las enfermedades
  crónicas de la infancia (ECI), dentro de ellas
  infecciones como el VIH/SIDA y la Tuberculosis
  (TB), ocupan un lugar de relevancia.
• En ese contexto y según criterios diagnósticos
  basados en modelos de multicausalidad, la
  presencia de afecciones crónicas asociadas, sean
  congénitas o adquiridas tiene alta frecuencia en
  la morbilidad y mortalidad en el niño.
• Las enfermedades crónicas en Pediatría, no solo
  pueden entenderse en su definición como aquellas
  afecciones de larga duración. En su definición se
  tiene en cuenta el grado de incapacidad, el
  pronóstico y la repercusión que para el niño, la
  familia y la sociedad tiene dicho proceso

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Niño pluripatológico. Una propuesta diagnóstica

• Existe un grupo no caracterizado, hasta ahora,
  que hemos denominado niños pluripatológicos
  (NPP). Categoría en que hemos incluido a los
  niños y niñas que padecen de dos o más afecciones
  crónicas en un mismo momento clínico, con
  síntomas y reagudizaciones frecuentes, aunque en
  ellos puedan concomitar otras afecciones agudas.
• En ellos se instala una disminución gradual de la
  autonomía y la capacidad funcional por la
  dependencia, deficiencias, minusvalía y
  discapacidad. Su estado pluripatológico tiene
  repercusión en su crecimiento, desarrollo,
  escolaridad y en sus relaciones personales o
  familiares. Son niños y niñas frágiles,
  polimedicados, con múltiples reingresos.

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(No Transcript)
11
Niño Pluripatológico.

• Los NPP sufren de una cuestionable continuidad
  asistencial y un deficiente proceso de salud-
  enfermedad-cuidado (PSEC).
• En su atención, mayoritariamente hay ruptura de
  la requerida integración entre la atención
  primaria de salud (APS) y el hospital padecen
  enfermedades que a pesar de las acciones de salud
  e intervenciones, no tienen cura definitiva. Su
  entorno familiar refleja angustia por el fracaso
  del modelo de asistencia médica que se les ofrece
  
• Presentan riesgos múltiples por las afecciones
  interrelacionadas, al desarrollar vías
  fisiopatogénicas disímiles, pero sumatorias en
  sus descompensaciones ( efecto dominó), debido
  a las interacciones múltiples a que se ven
  expuestos, de tipo fisiopatogénicas, médicas y
  medicamentosas.

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Propuesta de clasificación etiopatogénica y
pronóstica del NPP.

• Grupo A Niño con dos o más enfermedades crónicas
  diagnosticadas con estado de morbilidad presente
  que no esté directamente relacionado con sus
  afecciones de base.
• Grupo B NPP con descompensaciones o
  reagudizaciones propias de sus enfermedades de
  base.
• Grupo C NPP sin morbilidad sobreañadida, en
  estado compensado de sus afecciones de base.
• Grupo D Pertenecientes al grupo A y B con franca
  afectación inmunológica o nutricional.
• Conocer la multicausalidad de la condición de
  riesgo del NPP provee información útil para la
  planificación, el monitoreo y la evaluación de su
  PSEC.

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Niño Pluripatológico y Desnutrición.

• En el NPP se establece un trinomio muy dañino, el
  de la desnutrición energo-nutrimental (DEN) y la
  propia de la condición pluripatológica. La DEN,
  otra afección de naturaleza subaguda que llega a
  crónica y conlleva, en la mayoría de los casos,
  una afectación del estado inmunológico.
• Hay interacción causal secundaria y sintomática
  (por aprovechamiento inadecuado de alimentos, aún
  recibidos en forma correcta). La pérdida de peso
  depende de enfermedades que alteran el apetito y
  aumentan los requerimientos calórico y proteicos
  (enfermedades infecciosas crónicas y neoplasias)
  que alteran la absorción de los alimentos
  (enfermedad celíaca, giardiasis crónicas y FQ)
  que alteran la metabolización (diabetes) que
  alteran la oxigenación y el metabolismo celular
  (neumopatías crónicas, CC y déficit de
  micronutrientes).

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VIH/SIDA como afección crónica de la infancia.

• Las enfermedades crónicas de la infancia (ECI)
  son afecciones de larga duración y que en su
  definición debe tenerse en cuenta el grado de
  incapacidad, el pronóstico y la repercusión que
  para el niño, la familia y la sociedad tiene
  dicho proceso.
• Un problema crónico de salud determina niños con
  necesidades asistenciales especiales e interfiere
  con las actividades cotidianas de los menores,
  que se mantiene por un período superior a los 6
  meses y que requiere unos recursos específicos y
  complejos. No existe una definición global,
  totalizadora, de enfermedad crónica. La
  cronicidad es considerada, en cada afección, con
  duración y criterios diferentes.

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VIH/SIDA como afección crónica de la infancia.

• Tampoco se debe olvidar que muchos procesos de
  comienzo agudo se hacen crónicos. Este es el caso
  de la infección VIH/SIDA, en la que el uso de los
  diversos protocolos de terapia antirretroviral
  durante el embarazo, después del nacimiento y en
  la infancia, además de otros procedimientos
  terapéuticos, han logrado prolongar la
  supervivencia de los niños infectados.
• El curso y la naturaleza del VIH/SIDA como
  infección viral es crónica, independientemente
  que su curso sea más rápido que en los adultos y
  aún en el caso de la inserción de otras
  infecciones oportunistas, enfermedades asociadas
  y condiciones patológicas concomitantes.

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Modalidades evolutivas del VIH/SIDA en la
infancia.

• En dependencia de tipo de transmisión, la carga
  viral, el grado de inmunodeficiencia y el uso de
  la terapéutica ARV
• Transmisión intraútero Clínica precoz, curso
  rápido al Complejo Relacionado con VIH/SIDA y la
  enfermedad SIDA a forma grave con manifestaciones
  y afectación neurológica.
• Transmisión intraparto Clínica inespecífica de
  curso más lento y aparición posterior al año de
  edad. Mayor sobrevida y menos incidencia de
  infecciones oportunistas en los niños
  considerados como progresores lentos.
• Otras Vías Acorde al tiempo de infección. El
  período de ventana es más prolongado y el curso a
  la enfermedad dura años. Se da con mayor
  frecuencia una secuencia fisiopatogénica similar
  al adulto.

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NPP-VIH/SIDA e infecciones oportunistas.

• Cualquiera de los diversos mecanismos
  fisiopatogénicos que se dan en el NPP y que
  afecte su estado nutricional, condiciona una
  inmunodeficiencia secundaria, y por supuesto un
  debilitamiento defensivo que deriva en una pobre
  respuesta defensiva.
• En el caso del VIH/SIDA, la acción patogénica del
  virus promueve la inmunodeficiencia secundaria y
  posibilita la sobreinfección oportunista, que se
  magnifica en el caso de otra infecciones crónicas
  como la TB, principal concomitante infecciosa del
  NPP con VIH/SIDA en el Tercer Mundo.

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NPP-VIH/SIDA e infecciones oportunistas.

• Dentro de la clasificación del SIDA pediátrico
  (CDC 1987), la mayoría de los niños clasificados
  por sus manifestaciones en el Grupo P-2, en sus
  subclases B, C, D, E y F, tiene un curso o
  instalación crónica, por lo que su asociación
  patogénica es propia de un NPP,
  independientemente de la etiología específica.
• Según la clasificación de los CDC de 1994, la
  mayoría de los estados patológicos comprendidos
  en las categorías clínicas B y C, tiene un curso
  o evolución que los clasifica como portadores de
  ECI y como NPP.

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NPP-VIH/SIDA, infecciones y afecciones de la
infancia.

• No sólo el NPP con VIH/SIDA padece de infecciones
  oportunistas. Múltiples infecciones comunes en la
  infancia agravan su impacto en estos casos.
• Las 10 grandes enfermedades tropicales, las
  enfermedades de la negligencia, las de base
  genética y las afecciones exantemáticas de la
  infancia, amplifican sus daños sistémicos en este
  tipo de niños. Eje (Sarampión/DEN/VIH) (
  Anemias carenciales y hemolíticas/DEN/VIH)
  Malabsorción por parásitos/DEN/VIH)
  (Malaria/DEN/VIH), (VIH/SIDA, avitaminosis y
  periodontopatías), conformando trinomios
  fiasiopatogénicos propios del NPP.

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Curso y categoría en las 10 grandes enfermedades
tropicales de la infancia.

• Tripanosomiasis Africana. Curso crónico
• Dengue. Curso
  agudo Categoría I Enfermedad
• Leishmaniasis Curso crónico
  emergente o incontrolada.
• Malaria. Agudo y/o
  crónico
• Tuberculosis. Crónico
  Categoría II Existe estrategia de
• Esquistosomiasis Agudo/crónico
  control, pero persiste el impacto de la
• 
  
  enfermedad.
• Onchocerciasis. Crónico
• Lepra. Crónico
  Categoría III. Probada y
  efectiva
• Enfermedad de Chagas Crónico
  estrategia de control, su impacto disminuye,
• Filariasis Linfática. Crónico
  Su eliminación está prevista.
• En la actualidad, de estas afecciones, se
  plantea que la tripanosomiasis, la TB, la
  esquistosomiasis y la malaria potencian o
  promueven la inmunodeficiencia y son coadyuvantes
  al mal pronóstico del VIH/SIDA.

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Enfermedades de la negligencia y NPP.

• Las enfermedades de la negligencia dependen
  mayoritariamente de determinantes sociales,
  económicas, higiénico-sanitarias y de la
  incapacidad resolutiva de los servicios de salud
  su instalación y duración las clasifica entre
  las ECI.
• Mundialmente se destacan las anemias carenciales
  y por déficit de hierro, la DEN, el maltrato y
  abuso infantil, el VIH/SIDA, etc.
• La concomitancia de estos estados, no siempre
  bien diagnosticados, promueve la existencia y
  pronóstico de los NPP.

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VIH/SIDA y TB multirresistente en la infancia y
el NPP

• Grave problema de la Salud Pública y la Salud
  Global.
• Se da especialmente en países pobres
• La infección VIH es el factor de riesgo más
  importante para el desarrollo de TB más
  importante que la pobreza, la desnutrición y
  otras afecciones inmunosupresoras.
• A la epidemia de VIH/SIDA se le adjudican el
  incremento sustancial en el número de casos de
  tuberculosis y la mortalidad elevada observada en
  estos pacientes durante los últimos años.
• Presencia de brotes nosocomiales, institucionales
  y comunitarios.

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Tuberculosis multirresistente en la infancia.

• Definición resistencia cuando menos a
  isoniacida y rifampicina.
• Antes resistencia secundaria o adquirida
  posterior a exposición a medicamentos y selección
  de mutantes resistentes por tratamientos
  inadecuados.
• Ahora resistencia primaria en pacientes nunca
  expuestos a antituberculosos por diseminación de
  cepas resistentes.

24
Relación VIH y TB en el NPP.

• Mayor frecuencia de reactivación de TB latente.
• Mayor frecuencia de infección en caso de
  exposición.
• Mayor progresión clínica
• Reinfección exógena
• Pobre respuesta al tratamiento
• Prolongación del periodo bacilífero
• Aumento de los costos de atención
• Aumento de la duración del tratamiento
• Alta mortalidad.

25
VIH/SIDA y NPP. Valoraciones sobre una casuística
cubana.

• Sólo a punto de partida del análisis de la bien
  documentada historia de vida y/o muerte de
  algunos niños y niñas infectados y enfermos con
  VIH/SIDA, atendidos por la Dra. González en el
  IPK de Ciudad Habana, se hace posible esta
  valoración sobre el VIH/SIDA y la condición de
  NPP.
• Hasta el 2006 nacieron en Cuba 262 niños hijos de
  madres VIH y sólo 29 han sido confirmados como
  VIH por transmisión vertical. Veinte aún están
  vivos y 9 han fallecido.

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Niños VIH vivos. Clasificación CDC 1994

• De los 20 niños vivos, 13 (65) han sido
  clasificados en los grupos B y C, en los que se
  desarrollan ECI y potencialidad de concomitancia
  de estados patológicos crónicos para convertirlos
  en un NPP.
• Aunque la infección por VIH en el paciente
  pediátrico es una enfermedad multisistémica con
  afectación simultánea de órganos y sistemas, las
  manifestaciones clínicas iniciales o las
  afecciones asociadas pueden cursar hacia la
  cronicidad, como es el caso de las adenopatías
  generalizadas, la hepatoesplenomegalia con
  afectación funcional, la parotiditis crónica, la
  candidiasis oral y faríngea, el retraso en el
  crecimiento y la DEN además de las diversas
  enfermedades indicadoras o marcadoras de SIDA.

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Niños fallecidos con VIH/SIDA

• Los primeros 4 niños fallecidos, clasificados por
  la CDC 1987, estuvieron en los grupos P-2 BCD, o
  sea, con enfermedades graves marcadoras de SIDA.
  La mayoría de ellas tienen un curso crónico o
  recidivante.
• Los 5 niños restantes, clasificados por CDC 1994,
  pertenecían al Grupo C-3, por lo que se infiere
  la presencia de infecciones oportunistas que
  mayoritariamente son de evolución crónica.
• De los 9 niños fallecidos, 5 tuvieron una
  sobrevivencia mayor de los 6 meses y aunque 4
  fallecieron antes de los 6 meses sus afecciones
  asociadas, en tres de ellos se instalaron
  procesos patológicos que podían tener un curso
  crónico.

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Condiciones e infecciones crónicas asociadas al
VIH/SIDA pediátrico.

• Entidad
  Curso
• Candidiasis orofaríngea Crónico o
  recidivante
• Diarrea por CP
  IDEM
• Neumonía Insterticial Linfoide Subagudo a
  crónico.
• DEN asociada
  IDEM
• Herpes Zoster
  IDEM
• Neumonía por PCP o jirovesi Aguda a
  subaguda.
• Encefalopatía por VIH
  Crónica.
• Anemias carenciales y hemolíticas IDEM
• Diátesis hemorrágicas (hemofilia) IDEM
• TB
  IDEM

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Análisis de los niños fallecidos para valorar su
condición de NPP.

• En los 9 fallecidos se diagnosticó
• DEN y/o Emaciación 8 (88,8)
• Diarrea crónica o por CP 7 casos (77,7)
• Neumonía por P. jirovesi 6 casos (66,6)
• Citomegalovirosis 4 casos (44,4)
• Candidiasis oral 4 casos (44,4)
• Anemias 3 casos (33,3)
• Encefalopatía y/o déficit motor 2 casos (22,2)
• Neurotoxoplasmosis 1 caso (11,1)
• Moluscus contagioso 1 caso (11,1)
• Hipoplasia tímica 1 caso (11,1)
• Se diagnosticaron 37 condiciones patológicas
  crónicas o subagudas asociadas, además del
  VIH/SIDA, para una proporción casuística de 9,5
  por paciente.

30
Conclusiones.

• Los niñ_at_s infectados y afectados por el VIH/SIDA
  presenta fenómenos fisiopatogénicos múltiples y
  evolucionan con un comportamiento
  clínico-epidemiológico compatible con la
  categoría de NPP.
• La prolongación de la supervivencia, el patrón
  evolutivo de progresión (rápido o lento), la
  progresiva afectación inmunológica, la carga
  viral, la instalación de cuadros infecciosos
  oportunistas u otros estados patológicos no
  infecciosos ( hereditarios o no), hacen de estos
  niños, NPP.
• Los niños con VIHSIDA y modelos pluripatológicos
  se clasifican, por orden de frecuencia, en los
  grupos D, A, B y de la propuesta de clasificación
  del NPP que los autores de esta presentación
  hacen.

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Recomendación.

• La atención interdisciplinaria y continuada, a
  nivel de APS y hospitales, en l_at_s niñ_at_s con
  VIH/SIDA, por su mayoritaria condición de NPP,
  requiere de una competencia especializada en
  infectología y del recurso coordinado de otras
  ramas afines a la especialidad de Pediatría,
  conformado así, en un Proceso de Atención
  Compartida con límites de entrada, salida y
  marginales establecidos.