REDUCIENDO EL RIESGO DE INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO

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REDUCIENDO EL RIESGO DE INFECCIÓN DEL SITIO
QUIRÚRGICO
19 DE JUNIO DE 2009.
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EVENTOS ADVERSOS

• 1. EVENTOS ADVERSOS
• RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN
• IACS
• COMPLICACIONES
• TÉCNICAS
• OTRAS

• 2. IACS
• ISQ
• INFECCIÓN ASOCIADA A CVC - BAC
• NEUMONIA ASOCIADA A RESPIRADOR - NEU
• INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ASOCIADA
• A SV - ITU
• Other

3. ISQ
Source 1. To Err is Human. Intitute of Medicine.
1999 2. Closing the Quality Gap A Critical
Analysis of Quality Improvement Strategies Volume
6Prevention of Healthcare-Associated Infections,
AHRQ, 2007
3
Mortalidad en EEUU por el Error Medico
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Importancia del problema

• Ocurren entre un 2 y un 5 de los pacientes a
  los que se les realiza una cirugía en EE UU
• Cada año ocurren aproximadamente 500.000
  infecciones del sitio quirúrgico
• Cada infección del sitio quirúrgico está
  asociada con aproximadamente 7 a 10 días extras
  de internación en el post operatorio.
• Los pacientes con una infección del sitio
  quirúrgico tienen entre 2 a 11 veces más riesgo
  de muerte,

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Importancia del Problema

• El 77 de las muertes de pacientes con
  infección del sitio quirúrgico están directamente
  atribuidas a la infección del sitio quirúrgico
• Los costos atribuibles a las infecciones del
  sitio quirúrgico varían, un rango de entre US
  3.000 y US 29.000.
• Anualmente las infecciones del sitio
  quirúrgico suman más de 10 billones de dólares en
  gastos para el cuidado de la salud.

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LAS ISQ SON EL SEGUNDO EFECTO ADVERSO MAS
FRECUENTE QUE OCURRE EN LAS INSTITUCIONES DE
SALUD Brennan. N Engl. J. Med 1991
324370-376 SE HA DEMOSTRADO QUE INCREMENTAN LA
MORTALIDAD, LAS TASAS DE READMISION, LA ESTADIA Y
LOS COSTOS PARA EL SISTEMA DE SALUD Kirkland.
Infect. Control Hosp Epidemiol 1999 20725 SE
ESTIMA QUE ENTRE UN 40 Y UN 60 DE ESTAS
INFECCIONES SON PREVENIBLES
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PATOGÉNESIS DE LA ISQ

• Características del microorganismo (ejemplo
  grado de contaminación y virulencia de los
  patógenos.
• b. Características de los pacientes (ejemplo
  estado de inmunidad y condiciones de
  comorbilidad)
• c. Características de la cirugía (ejemplo tipo
  de procedimiento, introducción de un material
  extraño, y tamaño del daño de los tejidos)

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REDUCIENDO EL RIESGO DE LAS ISQ

• Guías del Comité Asesor para el Control de las
  Infecciones Hospitalarias (HICPAC), CDC año 1999
• Guias de ADECI, 2000
• Instituto de Mejoramiento de la Salud (IHI)
  BUNDLES, año 2006
• Estrategias para Prevenir las ISQ SHEA, año 2008

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ESTRATEGIAS PARA DETECTAR ISQ

• DEFINICIÓN DE INFECCIONES

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IMPLEMENTAR SISTEMAS DE VIGILANCIA DE ISQ

• Cómo lo hacemos?
• Método directo
• Método indirecto
• Vigilancia pos alta
• Utilización de planillas para el CHEQUEO PARA
  CUMPLIMIENTO de las medidas de control
• Creación, en las hojas de Historia Clínica de
  espacios, para asentar el cumplimiento de las
  recomendaciones

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QUE ES UN BUNDLE?

• .ES UN PAQUETE DE INTERVENCIONES BASADAS EN LA
  EVIDENCIA QUE, CUANDO SE IMPLEMETAN JUNTAS, PARA
  TODOS LOS PACIENTES TIENEN COMO RESULTADO UNA
  DRAMÁTICA REDUCCIÓN DE LA INCIDENCIA DE IACS

• PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A RESPIRADOR
• PREVENCIÓN DE ISQ
• PREVENCIÓN DE BAC

Instituto para el mejoramiento del cuidado de la
salud (IHI)
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QUE ES UN BUNDLE?

• Es el agrupamiento de las MEJORES PRÁCTICAS
  con respecto al proceso de una enfermedad.
  Individualmente son parte del cuidado, pero
  APLICADAS JUNTAS resultan en un sustancial
  mejoramiento
• Son prácticas de cuidado que demostraron
  científicamente que deben ser consideradas,
  parte del cuidado del paciente
• Los BUNDLE son elementos que pueden
• ser medidos para su cumplimiento
• por SI o por NO

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BUNDLES PARA LA PREVENCIÓN DE LAS ISQ
QUE ES LO IMPORTANTE?

• Profilaxis antimicrobiana adecuada en tipo y
  tiempos
• Control de glucemia en pacientes cardíacos y CCV
• Apropiada remoción del bello
• Normotermia en pacientes quirúrgicos en general

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PROFILAXIS PREQUIRÚRGICA
                                                  
                                    

• DISMINUIR EL NUMERO DE
• MICROORGANISMOS QUE CONTAMINAN LA
• HERIDA EN EL ACTO QUIRURGICO
• LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEBE ESTAR
• NORMATIZADA DE ACUERDO A
• ESTANDARES Y TODOS LOS
• PROFESIONALES INVOLUCRADOS DEBEN
• CONOCERLA
• NO HAY EVIDENCIA QUE DEMUESTRE QUE
• ADMINISTRAR ATB LUEGO DE LA CIRUGIA
• DISMINUYA EL RIESGO DE ISQ

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PROFILAXIS PREQUIRÚRGICA
Debe administrarse dentro de la hora previa a la
incisión quirúrgica y debe discontinuarse dentro
de las 24 horas de realizada la cirugía
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REMOCIÓN APROPIADA DEL VELLO

• 2,5 de ISQ CUANDO SE UTILIZÓ AFEITADORA
• 1,4 de ISQ CUANDO SE UTILIZÓ RASURADORA
• 0,9 de ISQ CUANDO NO SE REALIZÓ RASURADO
• Cruse, P J. Surg North Am. 1980. 6027-40

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REMOCIÓN APROPIADA DEL VELLO

• AFEITADORA
• N C 990 - ISQ 13 TASA
• ISQ 1.3
• RASURADORA
• N C 990 - ISQ 4 TASA
• ISQ 0.4
• DIFERENCIA p lt 0.03

Ko. Ann Thorac Surg. 199253301
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REMOCIÓN APROPIADA DEL VELLO

• La recomendación es NO remover el Pelo/vello, a
  menos que el mismo se encuentre alrededor de la
  incisión e interfiera en el acto quirúrgico
• Mangram, A and cols. Guideline for prevention of
  surgical site infection. CDC. 1999

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CONTROL DE LA GLUCEMIA

• Las injurias como cirugía, pueden desencadenar
  estrés metabólico.
• Respuesta del organismo como consecuencia de la
  actividad de mediadores neuroendrocrinos e
  inflamatorios.
• Las actividades de los mediadores aumentan la
  neoglucogénesis y la resistencia periférica a la
  insulina dando como resultado

Rayfield et al, Am J Med 1982 72 439-450
Hennessey et al, J Pediatr Surg 1990 25 75-78
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CONTROL DE LA GLUCEMIA
La hiperglucemia, pobre utilización de la
glucosa e intolerancia al aporte exógeno. La
hiperglucemia favorece la disminución de la
capacidad fagocitaria de los leucocitos y
glicosilación de las IG, y retrasa la
cicatrización, aumentando el riesgo de infección.
Rayfield et al, Am J Med 1982 72 439-450
Hennessey et al, J Pediatr Surg 1990 25 75-78
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CONTROL DE LA GLUCEMIA

• Control de la glucemia durante el período post
  operatorio inmediato en pacientes con cirugía
  cardiovascular
• Controlar la glucemia a las 6 de la mañana (se
  considera valor normal menor de 200 mg/dl)
• En el día 1 y en el día 2 post operatorio,
  teniendo en cuenta que el día del procedimiento
  es el día 0.

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MANTENER LA NORMOTERMIA

• MANTENER LA NORMOTERMIA EN EL PERI OPERATORIO EN
  PACIENTES CON CIRUGÍA COLORECTAL.
• La anestesia, la ansiedad, la preparación
  húmeda de la piel y la exposición a la
  temperatura del quirófano producen hipotermia
  durante la cirugía. La hipotermia conlleva a la
  disminución de la perfusión del tejido subcutáneo
  por vasoconstricción.

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MANTENER LA NORMOTERMIA

• La muerte bacteriana es más lenta porque la
  función de los neutrófilos se ve afectada.
• Durante la hipotermia existe un aumento de la
  perdida de nitrógeno y una producción disminuida
  de colágeno por esto la cicatrización es más
  lenta, y está aumentado el riesgo de infección.

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MANTENER LA NORMOTERMIA

• Un estudio demostró que los pacientes que
  habían mantenido normotermia durante la cirugía
  presentaron una tasa de ISQ de 6, mientras que
  los que tuvieron hipotermia presentaron una tasa
  de ISQ de 19.
• Los pacientes con cirugia colorectal presentan
  una disminucion del riesgo de isq si no sufren
  hipotermia durante el periodo perioperatorio
• 
  Melling.
  Lancet 2001 358876

Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R.. N Engl J Med
19963341209-15.
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REDUCIENDO EL RIESGO DE LAS ISQ

• LAS CLÁSICAS RECOMENDACIONES

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ESTADÍA DEL PACIENTE
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BAÑO PRE QUIRÚRGICO

• No hubo metodología apropiada en los diferentes
  estudios
• Los antisépticos disminuyen el conteo microbiano
  de la piel
• No se estudió si disminuyen las ISQ

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Muestra (n) 10-m 30-m 6-hr
2 CHG cloth (30) 3.5 3.5 3.6 4 CHG
prep (30) 2.8 2.6 3.1
t-test of mean difference plt0.0001 plt0.0001
plt0.01
Am J Infect Control 20073589-96
29
A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, MULTICENTER CLINICAL
TRIAL OF 2 CHLORHEXIDINE GLUCONATE / 70
ISOPROPYL ALCOHOL (Alc-CHG) VS POVIDONE-IODINE
(PI) FOR PREVENTION OF SSI
Submitted New Eng J Med 2009
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LAVADO DE MANOS EN CIRUGÍA

• REDUCE EL CONTEO MICROBIANO DE LA PIEL
• NO DEBE DAÑARLA
• NO HAY TIEMPOS ESTABLECIDOS
• HAY UNA TÉCNICA
• USO DE ALCOHOL PARA MANOS

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VESTIMENTA
Evidencia racional

• BARBIJO Y BOTAS
• Su eficacia está demostrada para prevenir las
  salpicaduras en el personal
• AMBO QUIRÚRGICO
• No hay evidencia que se relacione con la ISQ

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GUANTES

• PRIMER CIRUJANO Werner Zoege Von Manteuffel en
  1897
• FUERTE EVIDENCIA QUE PROTEJE AL CIRUJANO Y A LA
  HERIDA QUIRÚRGICA
• APROXIMADAMENTE EL 6 DE LOS GUANTES TIENEN
  PUNCIONES IMPERCEPTIBLES

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INSTRUMENTAL

• ESTRECHO CONTACTO CON LA HERIDA QUIRÚRGICA
• APROPIADOS PROCESOS DE ESTERILIZACIÓN
• INTEGRIDAD Y DE USO QUIRÚRGICO
• NO EXPONERLO POR TIEMPOS PROLONGADOS

FUERTE EVIDENCIA RACIONAL
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LOS QUIRÓFANOS

• LA PLANTA FÍSICA TIENE UNA IMPORTANCIA SECUNDARIA
  EN LA ISQ
• LAS SUPERFICIES QUE NO TOCAN AL PACIENTE NO SON
  IMPORTANTES PARA LA ISQ
• LA VENTILACIÓN SÓLO DEMOSTRÓ EFICACIA EN HERIDAS
  LIMPIAS

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LOS QUIRÓFANOS
Ritter MS., Clin Orthop Relat Res.
1999369103-109.

• El personal que ingresa al quirófano, es portador
  de bacterias
• 20 al 30 del personal que ingresa al quirófano
  es portador de S. aureus
• Grandes transmisores gt 10.000 bacterias/minuto
• 13
  hombres
• 
  5 mujeres en la etapa posmenstrual
• 
  1 mujeres en la etapa premenstruales

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REDUCIENDO EL RIESGO DE LAS ISQ

• POSQUIRÚRGICO
• DURANTE LAS PRIMERAS 24 48 HORAS DE
  POSTOPERATORIO LA HERIDA DEBE PROTEGERSE CON UNA
  CURACIÓN ESTÉRIL
• LA COBERTURA DEBE PERMANECER EXTERIORMENTE SECA Y
  NO DEBE SER REMOVIDA POR CAUSA DEL BAÑO DEL
  PACIENTE.

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REDUCIENDO EL RIESGO DE LAS ISQ

• POSQUIRÚRGICO
• No se recomienda prolongar la curación después de
  las 48 horas de haber sido colocada
• Antes y después de realizar el cambio de la
  curación de heridas, y ante cualquier contacto
  con el sitio quirúrgico, lavarse las manos con un
  jabón antiséptico.

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REDUCIENDO EL RIESGO DE LAS ISQ

• POSQUIRÚRGICO
• NO BAÑAR AL PACIENTE LAS PRIMERAS 24 HORAS DEL
  POS QUIRÚRGICO
• CUIDAR LOS ACCESOS VACULARES
• IMPLEMENTAR UN SISTEMA DE VIGILANCIA DE ISQ PARA
  EVALUAR EL CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE CONTROL
  

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RESÚMEN REDUCIENDO EL RIESGO DE LAS ISQ LO
CLASICO

• ESTADÍA DEL PACIENTE
• Lo más corta posible
• BAÑO PRE QUIRÚRGICO
• Es una recomendación
• LAVADO DE MANOS
• Reduce el conteo microbiano
• de la piel

• VESTIMENTA
• Respetar su Importancia
• INSTRUMENTAL
• Nunca de ferretería
• VENTILACIÓN
• Respetar en cirugías limpias
• POSQUIRÚRGICO
• Cuidados básicos

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REDUCIENDO EL RIESGO DE LAS ISQ

• PERSONAL ENTRENADO
• El profesional de control de infecciones debe
  estar
• especialmente entrenado en
• Métodos de vigilancia de infección del sitio
  quirúrgico
• Conocimientos y habilidad para aplicar en forma
  prospectiva las definiciones de ISQ
• Procesos básicos de computación y destrezas
  matemáticas
• Brindar la devolución de los resultados a los
  involucrados
• Educar a los trabajadores de la salud cuando sea
  apropiado.

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REDUCIENDO EL RIESGO DE LAS ISQ

• EDUCACIÓN
• Brindar educación regular a los cirujanos y
  personal que interviene en el peri operatorio a
  través de actividades de educación continua
  dirigida a minimizar los riesgos peri operatorios
  
• Teniendo en cuenta los resultados asociados con
  las infecciones del sitio quirúrgico y métodos
  para reducir los riesgos en todos los pacientes,
  familiares de los pacientes, cirujanos y personal
  del peri operatorio.

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REDUCIENDO EL RIESGO DE LAS ISQ

• La implementación de cualquier estrategia para
  lograr la disminución de las infecciones debe
  contar con el compromiso de los directores y
  administradores de la institución. Si la
  prevención de las infecciones no es un objetivo
  institucional, la implementación de las medidas
  siempre será dificultosa y los logros serán
  escasos.
• El mejoramiento solo se logra si el compromiso
  institucional fluye de los altos estratos hacia
  las bases de la atención.

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CONCLUSIONES

• Apoyo institucional
• Formación de un equipo multidiciplinario
• Vigilancia epidemiológica
• Utilización de planillas para el CHEQUEO PARA
• CUMPLIMIENTO de las medidas de control
• Creación en las hojas de Historia Clínica de
  espacios para
• asentar el cumplimiento de las
  recomendaciones
• Devolución de los resultados a los involucrados

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MUCHAS GRACIAS!