El Seguro Social de Salud Reexaminado

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El Seguro Social de Salud Re-examinado

• Adam Wagstaff
• Development Research Group
• World Bank
• Washington DC

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Introducción

• El seguro social de salud (SSS) es ante todo una
  manera de financiar la atención en salud
• Tradicionalmente vincula el derecho a la atención
  con los aportes (relacionados con ingresos)
• Varios países en desarrollo y en transición han
  adoptado el SSS o están considerando hacerlo.
• Europa Asia Central en los 90s.
• Algunos países africanos en los 2000s
• Sin embargo
• Muchos de los países en desarrollo enfrentan
  problemas con su funcionamiento.
• Algunos en la OCDE están tratando de reducir la
  dependencia del SSS Alemania, Francia
• Varios países OCDE lo han abandonado en los 80s y
  90s Dinamarca, Grecia, Islandia, Italia,
  Portugal, España
• Buen momento para hacer inventario de los méritos
  y deméritos de los sistemas SSS.

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SSS y la recaudación de ingresos
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Recaudar los ingresos del SSS no es tan sencillo
como se supone

• Ingresos menores a lo esperado
• No pago de aportes y sub-declaración de rentas
• Colombia igual a 2.75 del PIB
• Kazajstán recolectó solo 40 de lo esperado
• El gobierno puede reducir el financiamiento a
  medida que funciona el SSS
• Ha ocurrido en Rusia gobiernos locales
• Que pasa con el costo de recaudación de
  ingresos?
• Recaudación mediante impuestos u otro mecanismo?
  
• Los ingresos no son tan predecibles como puede
  esperarse
• Envejecimiento, desempleo, etc.
• En Alemania, ambos afectan los ingresos del SSS
• Es conveniente que el gasto en salud esté
  automáticamente asociado a los ingresos? Elimina
  el gasto en salud del debate sobre el gasto
  público.

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Equidad en recolección de ingresos

• Progresividad
• Los topes introducen regresividad en el SSS
• La exención para indigentes agrega a la
  progresividad.
• En suma, los sistemas con financiamiento
  tributario son típicamente mas progresivos (menos
  regresivos) que los sistemas SSS
• Equidad horizontal
• En todos los esquemas, los pagos pueden variar
  para un determinado nivel de ingreso
• P.e., en Chile, los afiliados a ISAPREs pueden
  tener que pagar un porcentaje más alto que los
  afiliados a FONASA porque la prima de riesgos
  excede el 7 de sus ingresos. Pero es optativo y
  por lo tanto no injusto.

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El énfasis en SSS significa que el financiamiento
fiscal es menos progresivo
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SSS y el mercado laboral
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Énfasis en SSS ceteris paribus significa mayores
tasas de aporte
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El financiamiento SSS puede tener consecuencias
en el desempleo.

• Alemania cree que altas tasas de aporte han
  desincentivado la inversión extranjera y
  contribuido al desempleo.
• Pero un estudio reciente indica que los impuestos
  por planilla han tenido un efecto sólo leve sobre
  el empleo.
• La evidencia en Colombia sugiere que aumentar el
  impuesto por planilla reduce el empleo
• Un aumento de 5 causa una baja de 2-2.5 en el
  empleo.
• Nueva evidencia de Europa (central oriental) y
  Asia central sugiere que la adopción de SSS en
  los 90s puede haber causado una baja en el empleo
  y un aumento en el desempleo.
• Estudio de Gruber sobre la incidencia del
  impuesto por planilla en Chile sugiere un leve
  impacto sobre el empleo pero esta evidencia se
  refiere a rebajas de dichos impuestos.

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SSS también puede afectar el tamaño del sector
informal

• El SSS también puede afectar la oferta de mano de
  obra, alentando el cambio desde el sector formal
  hacia el informal.
• Esto ocurre en sistemas donde trabajadores
  autónomos puede optar por no afiliarse al esquema
  SSS, para ahorrarse dinero.
• En Alemania, el trabajador puede ahorrarse dinero
  legalmente tomando un seguro privado.
• En algunos países latinoamericanos, reingresan
  ilegalmente a la cobertura del MinSal, evitando
  el aporte al SSS y quizás también el aporte
  jubilatorio, etc.
• P.e. en México, el trabajador puede ahorrarse
  dinero (y tener similar cobertura) optando por el
  Seguro Popular del Ministerio de Salud.
• Parece no ser un problema en Chile
• Se pagan impuestos y el 7 ya sea para ISAPRE o
  FONASA

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SSS y la cobertura de seguro
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El esquema SSS típicamente no cubre a todos a
menudo los pobres quedan afuera
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Argentina también. Pero no Chile
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Que significa no estar cubierto?

• Personas sin cobertura de seguro formal de salud
  generalmente están cubiertas a través del MinSal
• Pueden
• pagar mayores co-pagos, pero subsidios con
  financiamiento tributario les asegura no tener
  que pagar el costo total
• Tener distintos paquetes de beneficios distinto
  derecho a medicamentos específicos, etc.
• Tener acceso a distintas instalaciones sanitarias
• También es común tener múltiples fuentes de
  cobertura
• La pregunta clave es si un menor ingreso se
  traduce en peor cobertura, es decir
• Mayor riesgo financiero, y/o
• Atención médica de menor o peor calidad

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Típicamente, los esquemas fiscales generales
están menos dotados

• FONASA tiene menos recursos por afiliado que las
  ISAPRES
• El MinSal mexicano tiene menos que el sistema SSS
• El régimen subsidiado de Colombia tiene menos que
  el régimen contributorio
• El seguro privado del R.U. agrega cobertura a la
  disponible por el SNS
• Se traduce esto en
• Menores tasas de utilización?
• Mayores pagos del bolsillo?

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Impacto del seguro en la utilización de servicios
y la protección financiera

• Los estudios indican que el seguro en general
  aumenta la utilización de los servicios
• En varios países, el seguro reduce los riesgos de
  pagos del bolsillo catastróficos
• México, Colombia, Vietnam,
• Pero no en todos los países
• Los asegurados reciben atención más desarrollada
  (China)
• O se les cobra más (Filipinas)
• En Chile, seguro ISAPRE (vs. FONASA)
• Alienta el uso de atención ambulatoria, vs.
  hospitalizaciones
• Aumenta el riesgo de empobrecimiento después de
  un shock por una enfermedad.
• Posibles factores que influyen la protección
  financiera ofrecida por el esquema de seguro
• El paquete de beneficios
• Cómo se les paga a los prestadores, y cómo se
  fijan las tarifas
• Cómo se regulan los prestadores, sus cobranzas y
  qué atención entregan.

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SSS y la entrega de atención sanitaria
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Se alega que el SSS resulta en mejor y más barata
atención en salud

• Se sostiene que el SSS permite una mejor
  separación entre la compra y la provisión de la
  atención sanitaria subsidios por el lado de la
  demanda más que por el lado de la oferta
• La realidad es diferente
• La compra y la provisión puede estar separados en
  ambos sistemas de SSS y de financiamiento
  tributario, y ambos sistemas pueden ser de
  comando-y-control
• El sistema de SSS en México funciona con dos
  sistemas integrados, paralelos.
• Los sistemas de SSS de Europa central y oriental
  recientemente han modificado sus sistemas de
  entrega
• En el sistema del R.U. de financiamiento
  tributario, la provisión está divorciada de la
  compra.
• En Colombia, eliminar los subsidios por el lado
  del abastecimiento ha sido un proceso lento.

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Evidencia que el SSS cuesta más pero no lleva a
mejores resultados

• Evidencia macro-econométrica de la adopción de
  SSS en Europa y Asia Central
• Mayor gasto en salud per capita
• Pero no mejores resultados en salud
• Según datos de la OMS, el gasto per capita es
  mayor en países que dependen fuertemente en el
  SSS y en seguros privados.
• Los mayores costos en SSS pueden ser
• Sueldos más altos
• Costos administrativos extras p.e. cobranza,
  contratacion, esquemas de ecualizacion de
  riesgos, perdida de poder de monopsonio,
  economias de escala, etc.
• Algunos esquemas de SSS han estado plagados de
  corrupción, pero no todos.
• La competencia entre aseguradores de SSS, ayuda
  a mantener los costos bajos? A priori no está
  claro. No hay evidencia disponible.

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Instrumentos para mejorar la calidad de la
atención y contener los costos

• Es importante establecer un paquete común de
  beneficios mínimos
• Pero otras cosas también importan
• Asegurar que todos los esquemas tienen
  suficientes recursos para entregar los
  beneficios.
• Incentivar adecuadamente a los prestadores
  respecto a servicios cubiertos y no cubiertos
• No solo cómo se paga a los prestadores, sino como
  se les paga por diferentes intervenciones al
  margen.
• En Corea, los prestadores tratan de desviar la
  demanda hacia servicios no cubiertos, que tienen
  precios no regulados y son más rentables.
• Regular a aseguradores/compradores y prestadores
  en
• El costo de la atención
• Qué tipo de atención se entrega, y su calidad (lo
  apropiado)

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Conclusiones

• Recolección de ingresos vía SSS
• Los ingresos por SSS pueden ser menores, menos
  predecibles, que lo esperado.
• El SSS es menos equitativo que el financiamiento
  tributario.
• SSS y el mercado laboral
• El SSS puede disminuir el empleo y el tamaño del
  sector formal.
• Cobertura
• A menudo hay brechas especialmente bajas en los
  grupos más pobres.
• Pero el tema es más la cobertura diferencial que
  la no cobertura
• Una cobertura más generosa puede causar una mayor
  utilización, pero no necesariamente un menor
  riesgo de pagos del bolsillo catastróficos.
• El paquete de beneficios y la forma de entrega
  son clave.
• Entrega de la atención en salud
• El SSS no vinculado a la separación entre compra
  provisión
• Parece ser que el SSS aumenta los costos. Pero
  mejora también la atención en salud?
• Instrumentos para mejorar calidad y contener
  costos
• Un paquete común de beneficios mínimos
• Recursos, incentivos y regulación