Adnopathies mtastatiques

1
Adénopathies métastatiques

• Jean-Pascal Machiels
• Cliniques Universitaires Saint-Luc
• Université Catholique de Louvain

2
Adénopathie cervicale

• Mr H., 62 ans
• Tuméfaction cervicale droite

3
Anamnèse

• AP
• Consommation tabagiquegt40 UAP
• Infarctus mésentérique avec péritonite traités
  chirurgicalement
• Ulcère gastrique
• Coma éthylique

4

• Depuis 5 mois masse cervicale gauche indolore
• Pas dAEG ou de symptômes B
• Signale des lourdeurs épigastriques
• Pas de traitement au domicile

5
Examen clinique

• Paramètre nx
• Souffle syst. 2/6 au FM
• Crépitants base pulm. gauche
• Abdomen sp
• Masse mal délimitée indolore non inflammatoire au
  niveau cervical droit

6
Biologie

• Normale
• CEA8.3 ng/ml (Nlt3)

7
RX thorax

• normale

8
Echographie cervicale

• Nombreux ggl le long du SCM (dont certainsgt2 cm
  daxe). Un dentre eux semble infiltrer le
  muscle. Certains ggl sont partiellement
  nécrotiques.

9
Scanner thoraco-abdominal

• Présence de ggl médiastinaux.
• Au niveau abdo thrombose de lartère
  mésentérique sup avec suppléance via larcade de
  Riolan. Présence de ggl rétropéritonéaux,
  mésentériques, inguinaux et iliaques, infracm.

10
(No Transcript)
11
PET Scanner

• Adénopathies hypermétaboliques cervicales gauches

12
Fibroscopie ORL

• Sp à part une compression extrinsèque du pharynx
  au niveau de sa paroi postérieure à droite

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• Fibroscopie normale
• Gastroscopie normale

14

• Quelle mise au point complémentaire?

15
Exérèse chirurgicale

• Carcinome peu différencié dorigine indéterminée
  au niveau cervical droite

16
Evaluation and Management of the Patient with a
Neck Mass
17
General Considerations

• Patient age
• Pediatric (0 15 years) 90 benign
• Young adult (16 40 years) similar to pediatric
• Late adult (gt40 years) rule of 80s
• Location
• Congenital masses consistent in location
• Metastatic masses key to primary lesion

18
Differential Diagnosis
19
Diagnostic Steps

• History
• Developmental time course
• Associated symptoms (dysphagia, otalgia, voice)
• Personal habits (tobacco, alcohol)
• Previous irradiation or surgery
• Physical Examination
• Complete head and neck exam (visualize palpate)
• Emphasis on location, mobility and consistency

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Empirical Antibiotics

• Inflammatory mass suspected
• Two week trial of antibiotics
• Follow-up for further investigation

21
Diagnostic Tests

• Fine needle aspiration biopsy (FNAB)
• Computed tomography (CT)
• Magnetic resonance imaging (MRI)
• Ultrasonography
• Radionucleotide scanning

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Fine Needle Aspiration Biopsy

• Standard of diagnosis
• Indications
• Any neck mass that is not an obvious abscess
• Persistence after a 2 week course of antibiotics
• Small gauge needle
• Reduces bleeding
• Seeding of tumor not a concern
• No contraindications (vascular ?)

23
Fine Needle Aspiration Biopsy
24
Computed Tomography

• Distinguish cystic from solid
• Extent of lesion
• Vascularity (with contrast)
• Detection of unknown primary (metastatic)
• Pathologic node (lucent, gt1.5cm, loss of shape)
• Avoid contrast in thyroid lesions

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Magnetic Resonance Imaging

• Similar information as CT
• Better for upper neck and skull base
• Vascular delineation with infusion

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Ultrasonography

• Less important now with FNAB
• Solid versus cystic masses
• Congenital cysts from solid nodes/tumors
• Noninvasive (pediatric)

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Radionucleotide Scanning

• Salivary and thyroid masses
• Location glandular versus extra-glandular
• Functional information
• FNAB now preferred for for thyroid nodules
• Solitary nodules
• Multinodular goiter with new increasing nodule
• Hashimotos with new nodule

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Primary Tumors

• Thyroid mass
• Lymphoma
• Salivary tumors
• Lipoma

• Carotid body and glomus tumors
• Neurogenic tumors

29
Lymphoma

• More common in children and young adults
• Up to 80 of children with Hodgkins have a neck
  mass
• Signs and symptoms
• Lateral neck mass only (discrete, rubbery,
  nontender)
• Fever
• Hepatosplenomegaly
• Diffuse adenopathy

30
Lymphoma

• FNAB first line diagnostic test
• If suggestive of lymphoma open biopsy
• Full workup CT scans of chest, abdomen, head
  and neck bone marrow biopsy

31
Salivary Gland Tumors

• Enlarging mass anterior/inferior to ear or at the
  mandible angle is suspect
• Benign
• Asymptomatic except for mass
• Malignant
• Rapid growth, skin fixation, cranial nerve palsies

32
Salivary Gland Tumors
33
Carotid Body Tumor

• Rare in children
• Pulsatile, compressible mass
• Mobile medial/lateral not superior/inferior
• Clinical diagnosis, confirmed by angiogram or CT
• No biopsy !!!
• Treatment
• Irradiation or close observation in the elderly
• Surgical resection for small tumors in young
  patients
• Hypotensive anesthesia
• Preoperative measurement of catecholamines

34
Carotid Body Tumor
35
Lipoma

• Soft, ill-defined mass
• Usually gt35 years of age
• Asymptomatic
• Clinical diagnosis confirmed by excision

36
Lipoma
37
Congenital and Developmental Mass

• Epidermal and sebaceous cysts
• Branchial cleft cysts
• Thyroglossal duct cyst
• Vascular tumors

38
Epidermal and Sebaceous Cysts
39
Branchial Cleft Cysts

• Most common as smooth, fluctuant mass underlying
  the SCM
• Skin erythema and tenderness if infected
• Treatment
• Initial control of infection
• Surgical excision, including tract
• May necessitate a total parotidectomy (1st cleft)

40
Branchial Cleft Cysts
41
Inflammatory Disorders

• Lymphadenitis
• Granulomatous lymphadenitis

42
Our Patient

• squamous cell carcinoma metastatic to cervical
  lymph nodes from an unknown primary site

43
Incidence
Author pts Jungehulsing 723 3.7 Lefebvre 8,500
2.2 Martin 3,896 5.6 Randall 829 4.0 Richard 5,13
7 3.3
Jungehulsing, 2000 Lefebvre, 1990 Martin,
1944 Randall, 2000 Richard, 1977
44
Diagnosis
7 series (n797)
Bataini, 1987 Coker, 1977 Jesse,
1972 Marcial-Vega, 1990 Maulard, 1992 Wang, 1990
45
Metastasis Location according to Various Primary
Lesions
46
Nodal Mass Workup in the Adult

• Panendoscopy
• FNAB positive with no primary on repeat exam
• FNAB equivocal/negative in high risk patient
• Directed Biopsy
• All suspicious mucosal lesions
• Areas of concern on CT/MRI
• None observed nasopharynx, tonsil (ipsilateral
  tonsillectomy for jugulodigastric nodes), base of
  tongue and piriforms
• Synchronous primaries (10 to 20)

47
Nodal Mass Workup in the Adult

• Open excisional biopsy
• Only if complete workup negative including FNA
• Occurs in 5 of patients
• Be prepared for a complete neck dissection
• Frozen section results (complete node excision)
• Inflammatory or granulomatous culture
• Lymphoma or adenocarcinoma close wound

48
Diagnosis
130 suspected HN unknown primaries
Mendenhall, 1998
49
TNM/AJCC 1997 Staging

• N0 no regional node metastasis
• Nx regional nodes cannot be assessed
• N1 single ipsilateral node, 3 cm
• N2a single ipsilateral node, gt 3 cm and 6 cm
• N2b multiple ipsilateral nodes, 6 cm
• N2c controlateral or bilateral nodes, 6 cm
• N3 node gt 6 cm

AJCC, 1997
50
Treatment survival
5 year survival median (min-max) All
patients (23 series, n2,167) 38 (15-65) N stage
(n932) N1 58 (19-90) N2a 41 (15-87) N2b 40
(15-63) N2c-N3 21 (0-62) Treatment Surgery
(n439) 66 (65-86) Surgery RxTh (n856) 50
(28-63) RxTh excision (n553) 37 (16-74)
51
Treatment incidence of subsequent HN primary
Incidence of mucosal primary
(min-max) Surgery (n232) 24 (13-48) Neck RxTh
(n544) 13 (5-41) Neckmucosa RxTh (n1,431) 11
(0-48)
52
Treatment incidence of subseqent HN primary
100
RT neckmucosa (n224)
87
(n.s.)
80
76
RT neck only (n26)
60
Probability ()
46
40
Surgery (n23)
20
0
0
1
2
3
4
5
Years after treatment
Grau 1999
53
Follow-up emerging of primary tumors

• 277 pts treated with curative intend
• median follow-up of 64 months
• 55 emerging primaries
• oropharynx 25
• lung 25
• esophagus 9
• oral cavity 7
• larynx 7
• hypopharynx 5
• nasopharynx 4
• other 18

Grau 1999
54
Treatment

• Cervical neck dissection
• Postoperative radiation

55
Treatment disease-free survival
100
80
RT neckmucosa (n224)
60
Probability ()
46
40
n.s.
32
RT neck only (n26)
20
0
0
1
2
3
4
5
Years after treatment
Grau 1999
56
Adénopathie rétropéritonéale

• Mr T, 62 ans
• Délégué commercial, gymnastique régulière
• AP ancien tabagique, pancréatite alcoolique
  suite à laquelle il a fortement réduit sa
  consommation, rhinite allergique, hernie
  inguinale droite opérée, notion de prostatite
• AF père? néo pancréatique (éthylotabagique),
  mère? néo rénal, oncle paternel? néo cérébral,
  frère? cirrhose éthylique

57
Anamnèse

• Pas de plaintes particulières
• Dans le cadre dun check-up, découverte fortuite
  à lécho abdo dune structure hypoéchogène de 4.5
  cm sur 4 cm para-aortique, non compressive.
• Prostate un peu majorée de volume

58
Examen clinique

• Paramètres normaux
• ACP normale
• Abdomen sp
• Microadénopathies cervicales

59
Biologie

• Bio de base normale
• Augmentation modérée des gammaGT et phosph. alc
• Pas de SI
• LDH nles, leucoltcogt nl, profil électrophorétique
  nl, bêta2µgb nle, coombs nég
• Sérologies virales sp
• SU nl

60
Scanner abdominal sup

• Masse para-aortique de 84x56x35 mm caudal par
  rapport à la veine rénale gauche, proche de
  laorte, dont laspect évoque un lymphome. Ggl à
  proximité. Plusieurs adénopathies de taille
  infracm mésentériques.

61
PET Scan

• Zone intensément hypermétabolique en
  para-aortique. Aucune autre lésion
  dhyperfixation.

62

• Conclusion masse para-aortique a priori isolée?
• ? prélèvement sous contrôle radiologique

63

• Ponction tc lhistologie conclut à une suspicion
  morphologique de lymphome B à grandes cellules de
  type immunoblastique (agressif).
• Limmunohistochimie ne permet pas de préciser la
  nature de cette prolifération
• ? prélèvement chirurgical souhaitable
• (par voie laparotomique de préférence car
  proximité des gros vx)

64

• Laparotomie exploratrice avec exérèse dune masse
  de 10 cm para-aortique gauche
• ? histologie

65
Histologie

• Séminome pur

66

• ? Palpation testiculaire tumeur testiculaire
  gauche!!!

67
Echographie testiculaire

• Formation charnue hétérogène dans la moitié
  inférieure du testicule gauche, vascularisée
• Dosage dalphaFP nl et de bêtaHCG un peu majoré à
  0.37 U/ml

68

• Orchidectomie gauche séminome testiculaire pur
• pT1pN3 stade IIc
• radiothérapie

69

• Plus de 2 ans plus tard rémission complète

70
Take-home message

• Adénopathies rétro-péritonéales
• ? Palper les testicules!!

71
Evaluation and Management of the Patient with
Abdominal lymphadenopathy
72
General Considerations

• Tuberculosis
• Abdominal abcess
• Cancer
• Gynecologycal cancer
• Lymphoma,
• Sarcoma,
• Digestive cancer
• Testicule

73
Our patient take home message

• Toujours palper les testicules en particulier
  chez les hommes jeunes devant des adénopathies
  abdominales

74
Testicular cancer

• Seminomatous versus non-seminomatous tumor
• Tumor markers
• Beta-HCG, alpha-foetoprotein non-seminomatous
  tumor
• Diagnostic and follow-up
• Non-seminomatous
• Yolk-sac
• Embryonic carcinoma
• Choriocarcinoma
• Teratoma

75
Testicular cancer

• Stage 1 limited testicules
• Stage 2 abdominal adenopathies
• Stage 3 metastases
• Prognostic excellent even in the present of
  metastases

76
Testicular cancer treatment

• Surgery
• primary tumor
• teratoma
• Chemotherapy
• Seminoma and non-seminoma tumors highly
  chemosensitive
• Teratoma chemoresistant
• Radiation
• Seminoma if abdominal mass less than 5 cm

77
Adénopathie axillaire

• Mme M., 50 ans
• Août 2003 adénopathie axillaire gauche

78
Anamnèse

• Antécédents personnels G1P1, épisodes de
  malaises lipothymiques
• Pas dantécédents familiaux
• Remarque sous sa douche une adénopathie axillaire
  gauche dure et non douloureuse
• Anamnèse sans particularités
• Vient avec le scan du MT

79
Examen clinique

• Sans particularités
• En particulier au niveau des seins

80
Examen clinique

• Sans particularités
• En particulier au niveau des seins
• ? Quelle mise au point?

81
(No Transcript)
82
Ponction du ganglion axillaire

• adénocarcinome

83
Mammographie

• négative

84

• PET scan adénopathie axillaire gauche, foyer
  mammaire gauche relativement profond, pas dautre
  lésion secondaire
• Ponction du nodule suspect du QII gauche
  paramédian tableau cytologique de carcinome
  canalaire de grade III.

85

• Intervention quadrantectomie et curage
  axillaire, ramenant un CCI grade III de 12x11x10
  mm, sans perméation lymphatique. Recoupes
  indemnes dinfiltration néoplasique. 9 ganglions
  axillaires dont un volumineux, au niveau duquel
  on retrouve du tissu tumoral métastatique
  correspondant au carcinome
• Absence de récepteurs aux oestrogènes, petite
  quantité de récepteurs à la progestérone, absence
  de surexpression du Cerb B2.

86

• 6 cures de FEC adjuvante, radiothérapie puis
  hormonothérapie par Nolvadex
• Septembre 2005 patiente toujours en rémission
  complète

87
Evaluation and Management of the Patient with An
Axillary Mass
88
General Considerations

• Drainage from
• Arm, Thoracic wall, Breast
• In the absence of upper extremity lesions, cancer
  is frequently found
• N31 (de andrade, 1996)
• 9 breast cancer (5 controlateral)
• 8 metastases
• The rest benign masses (ectopic breast,
  infections, )

89
Our Patient

• FNA
• Breast cancer surgery, chemotherapy,
  radiotherapy

90
Axillary breast metastases with unknown primary

• Prognostic similar than other breast cancer
• Mastectomy and axillar dissection and systemic
  treatment
• Axillary dissection, whole breast irradiation and
  systemic treatment can avoid mastectomy

91
Adénopathie sus-claviculaire

• Mr K., 39 ans, ophtalmologue
• Sa femme remarque chez lui une masse
  sus-claviculaire gauche fixée, ferme, indolore
• Pas dantécédents familiaux, pas dantécédents
  personnels, pas de consommation éthylotabagique

92
Anamnèse

• Asthénie attribuée aux activités professionnelles
  importantes, perte de poids de 6 kgs en quelques
  mois, sudations nocturnes depuis 2 mois
• Prurit (ancien)
• Gastro et examen ORL il y a deux mois pour
  ingestion darête sp
• Notion de syndrome inflammatoire détecté sur
  biologie il y a 2 mois (CRP à 2 et vs accélérée)

93
Anamnèse (suite)

• Notion de séjour prolongé en Afrique du Sud il ya
  2 ans avec contact avec patients tbc mais a eu
  vaccin BCG et suivi régulier par RXTX

94
Examen clinique

• Paramètres normaux
• ACP normale
• Abdomen petite hernie ombilicale
• Masse sus-claviculaire gauche polycyclique, non
  inflammatoire, non douloureuse, ferme, fixée et
  mesurant environ 4x4 cm

95
Biologie

• SI modéré
• Hémogramme normal, leucoltcogt nl
• LDH normales, bêta2µgb nle
• GammaGT discrètement majorés (1.5xN)
• Séros IgM EBV, toxo, CMV, hép B et C, HIV
  négatives
• Status post-vaccinal pour lhép B
• Séro Bartonella henselae négative
• Hypergammagb modérée, profil protéique nl

96

• Quelle mise au point?

97
Echographie cervicale

• Large formation ovalaire de 59x23x27 mm au dessus
  de lorigine des vx sous-clav gauches. Contenu
  partiellement hypoéchogène daspect nécrotique.
  5 petites formations ggl plus petites sont notées
  au dessus de cette masse.

98
Echographie abdominale

• Pas dorganomégalie ou dadénomégalie

99
(No Transcript)
100
Scanner thoraco-abdominal

• Adénopathie médiastinale péricentimétrique et
  masse sus-claviculaire gauche partiellement
  nécrotique

101
En conclusion

• masse sus-claviculaire gauche ganglionnaire
  accompagnée dune AEG avec symptômes B et dun
  syndrome inflammatoire
• ? Biopsie ggl prévue sous AG PBMO

102
Résultats

• A lanalyse la section révèle un aspect purulent
• Cytologie et histologie du prélèvement
  ganglionnaire image dadénite granulomateuse
  (évoquant en 1ière hypothèse une mycobactérie)
• Immunophénotypage du ggl cell. mortes

103
Résultats (suite)

• Bactériologie stérile, présence de staph coag
  nég dans ½ milieu denrichissement, Ziehl
  négatif, Auramine négatif

104
Résultats (suite)

• Ponction de MO moëlle réactionnelle
• Biopsie de MO non contributive
• Immunophénotypage de la MO sp hormis une
  inversion du rapport CD4/CD8

105
Résultats (suite)

• Culture BK 11 jours après la mise en culture,
  développement de bacilles acido-alcoolorésistants
  de type Mycobacterium tuberculosis (sonde
  Accuprobe)

106
Evaluation and Management of the Patient with A
Supraclavicular Mass
107
General Considerations

• High risk of Malignancy 34 to 50
  (particularly gt 40y)
• Right supraclavicular
• Mediastinum, lungs, esophagus
• Left supraclavicular
• Abdominal
• stomach,
• pancreas,
• kidneys,
• testicules,
• Ovaries,
• prostate

108
Evaluation and Management of the Patient with An
Inguinal Mass
109
General Considerations

• Lower extremity infection
• Sexually transmitted disease
• Cancer (descending order)
• Skin of the lower extremities,
• cervix,
• vulva,
• skin of the trunk,
• rectum,
• anus,
• penis