Problematika vэћivy nezralэch

1
Problematika výživy nezralých

• Ivo Borek
• Neonatologické odd. FN Brno

XIV. Neonatologické setkání, VIII. Hanákovy
dny Milonov 2006
2
Nutricní stav hodnocení ?

• Postnatální rust odpovídající rustu plodu v
  deloze ?
• Organizmus mimo delohu má jiné metabolické
  požadavky a fyziologické funkce kalkulace
  potreb živin pri zohlednení ztrát

Casné enterální krmení mlékem vlastní matky
3
Nezralost

• Nízké energetické zásoby ( tuk, glykogen)
• ELBWI 1000 g neprotein. energie (tuk)1/3 tel.
  proteinu
• 4 dny prežití bez
  potravy
• X zralý nov. 1 mes.
• dosp. 3 mes.
• Fetální GIT je anatomicky kompletní ve 24. t.g.
• Strava po porodu spouští hyperplázii a
  hypertrofii
• strevní mukózy, nejefektivnejší je homologní
• mléko.

4
Gastrointestinální motilita

• kolem 28. t.g. schopnost intestinálního transitu
• do 34. t.g. není koordinovaná peristaltická
  aktivita tenkého streva
• od 34. t.g. vývoj koordinace sání a polykání
• -nedokonalá peristaltika jícnu, snížený tonus
  dolního sverace jícnu
• peristaltická vlna po polknutí nedosahuje a
  nerelaxuje dolní jícnový sverac,
  který relaxuje nezávisle na príjmu stravy
  GER
• -opoždené vyprazdnování žaludku
• Enterální príjem akceleruje koordinovanou
  peristaltickou aktivitu
• bez ohledu na postkoncepcní vek, má príznivý
  efekt na endokrinní systém streva
• a podporuje sekreci žluci.

Vyšší permeabilita mukosy u nezralých
5
(No Transcript)
6
Perfuse GIT
Poporodní adaptace kardiovaskulárního
systému - zvrat vysoké plicní a nízké
systémové vaskulární resistance plodu - stoupá
pO2 krve zásobující strevo

7
Perfuse GIT
Pri poruchách ve smyslu PFC klesá splanchnická
perfuse Hypoxie, IUGR chybení nebo obrácení
enddiastolického
prutoku krve v aorte riziko NEC Sepse, stavy
spojené s cirkulacní redistribucí zásobení
mozku a srdce na
úkor splanchnické oblasti DAP indomethacin
negativne ovlivnují zásobení,
indomethacin nezávisle na vlivech duktální
hemodynamiky Krmení - vyšší BF v
a.mes.sup.a.coeliaca u nezralých
8
(No Transcript)
9
Nedonošení - vetší obsah telesné vody
- nižší prutok krve ledvinami
- nižší glomerulární filtrace
- nižší koncentracní schopnost
- vetší ztráty vody evaporací ( IWL
) Insensible water loss 24. t.g. 3
ml/kg/hod. 30. t.g. 0,7 ml/kg/hod.
10
Potrebné množství tekutin ( ml/kg
) ____________________________________________ P
H do 750 g do 1000 g do 1500 g do
2500 g ___________________________________________
_ 1.den 90-140 80-110 70-100
60-90 ______________________________________
______ 2.den 110-160 100-130 90-120
90-110 __________________________________
__________ 3.den 130-170 120-150
100-130 100-130 ___________________________
_________________
11
KRMENÍ X VÝŽIVA
Nutricní faktory k zajištení rustu Postnatální
adaptace GIT Vývoj imunitního systému,
obranyschopnost - lze
zajistit krmením
subnutricními dávkami mléka
12
Váhové prírustky ELBWI, VLBWI - dle
intrauterinního rustu ( porodní hmotnosti
24.-31. t.g. ) približne 18 g/kg/den - kolem
50. percentilu - extrauterinne snížení
extracelulárního objemu vody po porodu
fetální model je kvalitativne i kvantitativne
odlišný
13
Váha a lineární rust
VLBWI - ve 2 letech - 18 pod 3. percentilem
pro váhu - 8
pro rust ELBWI - ve 2
letech - 37 pod 3. percentilem pro váhu
- 20
pro rust
14
Krmení a vývoj
NNPH krmeni mlékem vlastní matky vykazovali v
7 letech o 8,3 bodu vyšší IQ, a to nezávisle na
jiných demografických a perinatálních
faktorech ( koncentrace LC-PUFA nebo vliv kojení
? ) Lucas Breast milk and subsequent
intelligence quotient in children
born preterm. Lancet, 339, 261-264
15
Krmení jako stimul postnatální adaptace
streva Minimal enteral feeding 0,5 ml/kg/hod. -
ovlivní endokrinní systém streva - urychlí
toleranci enterální stravy - redukuje incidenci
cholestázy - snižuje nekonjugovanou
bilirubinémii Krmení a obranyschopnost -
protiinf. složky MM Ostatní výhody casného
krmení - enterální resorpce je výhodnejší pro
nekteré nutrienty než parenterální - Ca, P,
vit. A, stop. Prvky - nižší riziko septikémie,
jaterní dysfunkce
16
MM nebo formule ? MM - lépe tolerováno, redukce
morbidity, príznivejší PMV, užší
rodic. vztah Prídavky ? P, Ca, Ac. folicum, vit.
K, A, D, E, C Fe - po 4 týdnech nebo
pozdeji bílk. neprospívání pri MMkonc. plasm.
urey pod 1 mmol/l bílk. deficit
nad 2 mmol/l energ. deficit Selhání rustu
u BPD energ. deficit,
vhodné hradit tuky
17
Problémy pri krmení MM - prolongovaná separace v
PC - nemocná matka - ekonomické a organizacní (
hrazení pruvodce, host.
pokoje, nadstand. pokoje ) X
Charta práv detí v nemocnici - 2. bod
Deset kroku k úspešnému kojení
Pruvodce dítete 136 bodu príjem
149 bodu/den

Nadstandartní pokoj 1130,50 Kc/den
18
SONDOVÁNÍ - orogastrické - nasogastrické - lépe
se fixují, zvyšují impedanci HCD
a dechovou práci APLIKACE -
kontinuální - sedimentace tuku, adsorpce na
materiál - bolusová Prednost má orogastrické
intermitentní krmení samospádem, co nejdríve
prejít od sondování na perorální aplikaci.
(Mydlilová)
19
Objem mléka u ELBWI
pocátecní dávka 0,5 ml/kg/hod. max.
dávka 200 ml/kg/den ASPIRACE ŽALUDECNÍHO OBSAHU
MIN. á 6 hod.
zvyšování dávky
aspirát více jak 3 ml nezvyšovat
dávku zelená rezidua, distenze bricha STOP

Cave odchod smolky
20
Podmínky a dávky primingu

• Cirkulacní a respiracní stabilizace
• Neprítomnost distendovaného bricha
• Peristaltika ( odchod smolky není nutný )
• Dávky
• VLBWI 12 ml/kg/den
• ELBWI 4-8 ml/kg/den

21

• Kolostrum
• bohaté na protilátky
• nedráždivé
• snadno polykatelné
• podporuje pasáž mekonia
• -stimulace maturace laktázové aktivity
• u
  nezralých
• -vyzrávání mukózy a kartácového lemu
• -vývoj enzym. zralosti, pankreatické fce,
• 
  GI hormonu
• -redukce distenze, zvracení, malabsorbce
• Blackburn Maternal, Fetal and Neonatal
  Physiology,
• 2003

22
Zabránit gastrické distenzi - snižuje
DO (MV) - snižuje pO2 -
vyvolává gastroesofageální reflux
apnoické pauzy
Reflux esofagitis, abnormální jícnová motilita
vagální stimulace (
ne aspirace )
apnoické pauzy
Cave methylxantiny reflux Krmení u
intubovaného je bezpecné, po extubaci minimálne 6
hodin nekrmit.
23
Záver výhody enterální výživy
- prevence atrofie sliznice strevní, infekce,
cholestázy - stimulace imunitního
systému streva - urychlené vyzrávání strevní
sliznice - indukce tvorby gatrointestinálních
hormonu ( gastrin,
motilin, neurotenzin,
enteroglukagon, peptidy ) - méne
komplikací než u parenterální výživy
24
Záver výhody enterální výživy materským mlékem
- výživové, ochranné a rustové - nižší incidence
BPD - nižší incidence NEC - zkrácení délky
totální parenterální výživy - zkrácení délky
hospitalizace na JIPN - lepší kognitivní funkce -
výhodnejší cenová relace
dle Mydlilová, 2003
25
(No Transcript)
26
Neonatologické odd. FN BrnoIncidence NEC

• Rok VLBWI NEC
  incidence
• 82 3
  3,7
• 78 5
  6,4
• 91 5
  5,5 5,5
• 88 3
  3,4
• 100 8
  8,0
• 112 3
  2,7
• 130 3
  2,3
• 139 1
  0,7 1,6
• 120 2
  1,7
• 123 1
  0,8
• Srovnání 5-10 NEC u VLBWI ( Cloherty, Stark,
  McAlmon )

27
Kazuistika
23. t.g. dokoncený Porodní hmotnost 630
g UAC, UVC 7 dnu Priming od 3. dne OMM do 10.
dne, max. 63 ml/kg/den Smolka byla 8x, rovnež do
10. dne Zhoršení celk. stavu, multiorgánové
selhání, anurie Susp. NEC
28
End-of-life care Pitevní protokol
epicrisis Extrémne nezralý novorozenec s
perforací tenkého streva pri volvulu, s
fibrinózne hnisavou peritonitidou, anasarkou a
ikterem, umírá z duvodu sepse s multiorgánovým
selháním. Pozn. o typickou NEC se nejednalo, šlo
o zmeny streva v souvislosti s
volvulem, který byl jejich primární
prícinou.
29
Enterální výživa ELBW a VLBWI

• Krmit ci nekrmit není otázkou,
• otázkou je kdy, cím a jak.
• 
  R.J.Cooke