Infektionen/Impfungen bei chronisch kranken Kindern Wolfgang Emminger

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Infektionen/Impfungen bei chronisch kranken
Kindern Wolfgang Emminger

• Abteilung für Pädiatrische Nephrologie und
  Gastroenterologie
• Kinderrheumaambulanz

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Infektionen und Autoimmunerkrankungen

• Rheumatisches Fieber
• Lyme disease
• Guillain-Barré Syndrom
• Diabetes mellitus
• Multiple Sklerose
• Thyr. Hashimoto, M.Crohn, Pemphigus vulgaris,
  Antiphospholipid Syndrom, Vaskulitiden
• SLE, RA, Pemphigus vulgaris, Riesenzellarteriitis,
  Wegener Gran., PAN, MS, Sjögrens S.,
  Polymyositis
• Chronische Arthritiden

• ß häm. Streptokokken A
• Borrelia burgdorferi
• Campylobacter jejuni
• Virale Infektionen
• Chlamydia pneumoniae und Epstein Barr Virus
• Hepatitis C
• EBV
• Röteln und FSME

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Impfungen und Autoimmunerkrankungen

• Kein Beweis SLE
• RA, Opticusneuritis, SLE, Alopezie, MS,
  Vaskulitis
• GBS etwas weniger als 1/100.000. Impfung
  aufgelassen
• GBSKein Zusammenhang
• GBS kein Zusammenhang
• GBS nicht bewiesen, aber Fälle

• Hepatitis B
• Hepatitis B oder Adjuvantien
• Swine flu H1N1 1976/77
• Influenza Impfung
• Meningokokkenimpfung
• Papillomavirusimpfung

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Impfungen und Myopathien

• Sporadisch
• HBV
• Bacillus Calmette-Guérin
• Tetanus
• Influenza
• Pocken
• Poliomyelitis
• Diphtherie
• Keine Zunahme von Polymyositis und
  Dermatomyositis trotz Massenimpfprogrammen
  weltweit

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Impfungen und Vaskulitis

• Hepatitis B und PAN
• Hepatitis B und klein-, mittel- und große Gefäße
  mit Vaskulitis (Hepatitis Bs Antigen im Blut)

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Impfungen und RA

• Impfung innerhalb von 5 Wochen vor Symptombeginn
  bei 5,3 mit früher Polyarthritis
• Hepatitis B und Eigenschaft HLA DR4, HLA class II
  Gene, jedoch Nutzen überwiegt
• Papillomavirusimpfung und AI kein Unterschied zu
  Normalpopulation

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Vorgehen Impfungen bei Autoimmunerkrankungen
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Impfungen bei Erwachsenen mit Autoimmunerkrankunge
n und/oder Medikamenteninduzierter
ImmundefizienzP.Duchet-Niedziolka et al. Vaccine
2009271523-9

• Delphi survey
• Keine Furcht vor Risiko eines Schubs der
  Autoimmunerkrankung klinisch
• Lebendimpfungen solange nicht immunsupprimiert
• Kein Monitoring des Anstiegs nach Impfung nötig
• Vor Impfungen Antikörperbestimmung
• Lebendimpfung möglich wenn Prednison lt 14 Tage
  und Dauerdosis lt 10 mg Prednison/Tag
• Impfungen ins Interesse stellen!!

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Impfungen Erwachsene und RA - Influenzaimpfung

• Impfung notwendig und sicher,
  Nebenwirkungen wie bei Normalbevölkerung.
• 
  Chalmers A. J Rheumatol
  199421(7)1203-6
• Niedrigere jedoch schützende Antwort
• Fomin I et al Ann Rheum Dis 200665(2)191-4
• MTX bessere Anstiege als MTX und TNF Blocker
  oder MTX und TNF Blocker und DMARDs.
• Kapetanovic MC et al. Rheumatology
  200746(4)608-11
• Adalimumab Influenza und Pneumokokkenimpfung
  protektive Titer
• Kaine JL. J Rheumatol 200734(2)272-9
• MTX und Etanercept bessere Anstiege als unter MTX
  und Adalimumab.
• Brezinschek HP et al. Curr Opin Rheumatol
  200820(3)295-9
• Sicher unter TNF Blocker.
• Salemi S et al. Clin Immunol 2010134(2)113-20
• Antwort schlechter unter B-Zell Antikörper,
  jedoch AK Anstiege.

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Pneumokokkenimpfung

• Bei RA und SLE
• Sicher und immunogen
• Elkayam O et al.
  Clin Infect Dis 200234(2)147-53
• RA
• MTX reduzierte Antwort, TNF Blocker keinen
  zusätzlichen mindernden Einfluß
• Kapetanovic MC et al. Rheumatology (Oxford)
  200645(1)106-11.
• RA
• MTX ähnlich gute Anstiege wie bei MTX und
  Infliximab. Visvanathan S et al. J Rheumatol 2007

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Impfungen bei Patienten mit SLE

• Hepatitis B Impfantwort gut, etwas weniger gut
  als Normalbevölkerung. Ioannou Y.
  Lupus 19998(7)497-501
• Pneumokokken klinisch sicher, kein
  Autoantikörperschub. Elkayam O et al.
  Autoimmunity 200538(7)493-6
• Influenza Sicher und effektiv.
• Wallin L. Acta Rheumatol Port 200934(3)498-502
• SLE in ruhigem Stadium kein Flare impfbedingt
  bekannt.
• Abu-Shakra M. Lupus 200918(13)1205-8

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Hepatitis A und B Impfung bei Autoimmunhepatitis

• Gute Impfantwort
• Beran J et al Cent Eur J Publ Health
  200513(1)20-3

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Erfahrungen bei Kindern
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Impfungen bei juveniler idiopathischer Arthritis

• Influenza. 34 Patienten. Sicher.
• aber 3x häufiger Schub im ersten Monat
  nach Impfung als in den 4 Monaten vor Impfung.
• Malleson PN et al. J Rheumatol 1993201769-73
• Hepatitis B. 39 Patienten mit JIA 5-16 Jahre.
  Sicher. Kein Schub oder klinische
  Verschlechterung.
  Kasapcopur O et al. Ann Rheum Dis
  2004631128-30
• Meningokokken C
• 86 Patienten mit JIA. Keine Erhöhung der
  Krankheitsaktivität.
• Ronaghy A et al. 2003. Clin Exp Rheumatol
  21(Suppl)S535
• 234 Patienten (1-19 Jahre) gute Anstiege der
  Antikörper, kein Schub der JIA.
• Zonneveld-Hujissoon E et al. Arthritis Rheum
  200756(2)639-46.
• MMR Wiederimpfung unter MTX /- Etanercept 15
  Kinder mit JIA vs. 22 gesunde Kinder. Gute T-Zell
  Antwort, kein Schub der JIA innerhalb von 6
  Monaten.
• Bei MTX Etanercept Trend zu weniger MMR Virus
  spez. IFNy produzierenden T memory Zellen.
• Zonneveld-Hujisssoon E et al. Arthritis Rheum
  200756(2)639-46
• MMR Wiederimpfung. Retrospektiv. 207 Patienten
  mit Impfung. 9 mit Schub.
• Schübe bei Geimpften nicht unterschiedlich zu
  Nicht-geimpften.

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Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen des
Kindes- und Jugendalters. K. Minden et al. Z
Rheumatol 200766111-120

• Immunisierungsraten für DiTet bei 7-11 J JIA
  schlechter als Referenzkollektiv
• Noch deutlicher schlechter bei 12-17 Jährigen
• MMR genau so schlecht wie Normalbevölkerung
• Schwer betroffene Patienten (Polyarthritis,
  soJIA) noch schlechter immunisiert
• Jeder 3. JIA Patient unzureichend immunisiert
  (79 durch ärztliches Abraten, 11 verpasst, 10
  Ablehnung durch Eltern)

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• Auch bei rheumakranken Kindern ist von einem
  Vorteil auszugehen geimpft zu werden als die
  Erkrankung zuzulassen.
• Keine Lebendimpfungen unter hohen Cortisondosen,
  Etanercept oder anderen Biologika,
  Mycophenolatmofetil, Cyclophosphamid, Cyclosporin
  A und Leflunomid (?)

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Impfungen bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen

• Alle Totimpfungen nach Impfplan
• Lebendimpfungen nicht während immunsuppressiver
  Therapie
• Erlaubt bei lt2mg/kg Prednison oder gt 10 kg KG und
  lt 20 mg Prednison
• Erlaubt bei gt2mg/kg Prednison (gt20 mg/Tag bei gt10
  kg KG)
• und lt 14 Tage Therapiedauer,
• wenn gt 14 Tage Impfung nach 1 Monat nach
  Beendigung der Therapie
• Absolut verboten VZV-Impfung und MMR (?)
• Umgebungsprophylaxe!
• Indiziert jährlich Influenzaimpfung
• Robert Koch Institut, STIKO

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Impfungen bei Haushaltskontaktpersonen von
Patienten mit Immundefizienz immunologisches
Schutzschild

• Alle Totimpfungen, jährlich Influenzaimpfung für
  alle älter als 6 Monate
• VZV Impfung indiziert für Familienmitglieder
  ohne VZV Anamnese, nur ansteckend bei Entwicklung
  eines Exanthems nach Impfung, dann Acyclovir für
  Immunsupprimierten ab Tag 8 für 5 Tage
• MMR keine Übertragung bewiesen, frühzeitig
  indiziert
• Orale Poliomyelitisimpfung verboten
• Red Book, Center of Disease Control

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Impfungen vor massiver Immunsuppression

• Patient alles gemäß Impfplan
• MMR x1-2
• VZV x 2
• HBV x3
• DiTet
• Pneumokokken
• Haemophilus influenzae Typ B
• Meningokokkenimpfung
• Pertussis
• IPV, FSME
• Haushaltsangehörige
• MMR, VZV, IPV, Pneumokokken, jährlich Influenza