Complications respiratoires en post-opйratoire de la chirurgie oesophagienne

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Complications respiratoires en post-opératoire de
la chirurgie oesophagienne

• I DECAMPS
• Desc réanimation médicale
• Marseille 2004

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INTRODUCTION

• Morbidité et mortalité élevées.
• 13 à 28 de complications pulmonaires sévères
  qui sont elles-même responsables de de 50 des
  DC post-op précoces.
• Whooley et col, Ann Surg 2001
• Objectif principal la prévention
• Réduire la durée de ventilation mécanique
• Prévention de linhalation trachéale
• Kiné intensive, mobilisation précoce et analgésie
  optimisée

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1. Quelle chirurgie pour quel cancer?
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Indications chirurgicales

• Recommandations de la fondation de cancérologie
  digestive en 1997 tumeurs T1 ou T2 N0M0 chez des
  patient en bon état général. Soit 10 à 20 des
  Néos vus en cs.
• Survie à 5 ans 25
• Même survie pour la radiochimio

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Techniques chirurgicales

• Standard oesophagectomie subtotale
  trans-thoracique avec curage ggl médiastinal et
  coronaire et plastie gastrique.
• Technique trans-hiatale pas de thoracotomie mais
  curage ggl médiastinal impossible. Indiquée
  surtout pour les lésions bénignes

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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2.Retentissement de la chirurgie
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Pulmonaires (1)

• Réduction des volumes pulmonaires
• Baisse de la CV
• Baisse du Vt
• Augmentation de la fréquence
• Dysfonction diaphragmatique
• On aura donc un Sd restrictif post-op majeur dont
  la normalisation sera très lente, en plusieurs
  semaines.
• Maruyama et col, Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1999

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Pulmonaires (2)

• Hypoxémie qui aggrave les anomalies du mode
  respiratoire.
• Exclusion pulmonaire majore le shunt
  physiologique ce qui participe à la genèse de
  lhypoxie et de lœdème.
• Sinclair et col, Chest 1994
• Troubles spécifiques du curage ggl lésions de
  dénervation et de dévascularisation de larbre
  bronchique qui entraînent une augmentation de la
  perméabilité capillaire et accumulation deau
  interstitielle

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Cardiovasculaires

• Le trauma médiastinal et cervical des nerfs
  sympathiques et para-sympathiques altère le
  contrôle neurovégétatif. Fréquence des
  tachycardie sinusales et supra-ventriculaires en
  post-op immédiat.

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3. Quest-ce que les complications respiratoires
de la chirurgie oesophagienne?
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• Complications les fréquentes 40 à 50
• Complications mineures
• atélectasies des bases
• épanchements pleuraux
• PTX minimes
• Traitement par kinésie /- drainage.
• Complications majeures
• atélectasies majeures
• épanchements pleuraux abondants mal tolérés
• décompensation d1 maladie bronchique obstructive
• Broncho-pneumopathie infectieuse
• SDRA chez de 14 des patients
• Tandon et col, Br J Anaesth 2001

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4. Quest-ce qui va favoriser les complications
respiratoires?
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Le patient et son terrain

• Fréquence des affections respiratoires
  chroniques EFR et Gazo de repos anormales
  multiplient risque x 3 ou 4
• Tabac non sevré qui altère la clairance
  muco-ciliaire, crée un œdème muqueux et une hyper
  réactivité bronchique. Risque x 3 à 5.
• Obésité, sexe, âge

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Anesthésie

• Durée de lanesthésie
• Intérêt dune analgésie par péridurale thoracique
  avantages analgésiques et extra-analgésiques.
• Plus performantes que les autre types danalgésie
• Yeager et col, Anesthesiology 1997
• Watson et col, Surgery 1994
• Epargne des médicaments anesthésiques au cours de
  lintervention
• Lutte contre le stress chirurgical
• Avantage théorique damélioration du pronostic
  fonctionnel du transplant digestif
• Brodner et col, Anesth Analg 1998
• Kahn et col, Can J Anesth 1999
• Guinard et col, Anesthesiology 1995

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5. La prise en charge du patient
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En pré-opératoire

• Evaluation du patient
• Sélection des patients pour la chirurgie
• Bertels et col, Br J Surg 1998
• Fonction respiratoire
• Tabagisme sevrage inutile si inférieur à 8 sem.
• Doyle et col, Chest 1999
• Fonction myocardique et pathologie coronarienne
  attention au traitement néoadjuvant.
• Fonction hépatique
• Performance physique globale, fonction cognitive
• Nutrition

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En pré-opératoire

• Préparer le patient à la chirurgie
• Lever la broncho constriction
• Diminuer lhypersécrétion bronchique et traiter
  les surinfection
• Préparation à la kinésie post-op et apprentissage
  des techniques de physiothérapie respiratoire
• Correction des anomalies nutritionnelles et
  métaboliques
• INFORMER

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En per-opératoire

• Analgésie médullaire par péridurale thoracique
  avant linduction.
• Monitorage
• Voies aériennes
• Remplissage
• Antibioprophylaxie

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En post-opératoire

• But principal prévention des complications
  respiratoires
• Réduction des apports hydro-sodés
• Extubation la précoce possible
• Prévention des inhalations trachéales par
  aspiration prolongée de la plastie digestive
• Amélioration de la mécanique ventilatoire par
  kiné intensive, mobilisation précoce et analgésie
  médullaire 

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Conclusion

• Incidence des complications respiratoires a peu
  varié depuis 20 ans.
• Type de chirurgie, siège et technique très
  agressive.
• Pour espérer diminuer cette morbi-mortalité
• Sélection des patients.
• Evaluer le patient et son terrain.
• Education et apprentissage à la kiné
  respiratoire.
• Analgésie efficace.