CANCER DE CERVIX INVASOR

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CANCER DE CERVIX INVASOR

• Dr. Francisco Fúster Alfaro

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CANCER-ORIGEN

• SE DIVIDE EN TRES FASES
• INICIACION
• PROMOCION
• PROGRESION

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CANCER-ORIGEN

• INICIACION
• PROCESO IRREVERSIBLE
• MUTACION SOMATICA QUE CAUSA ALTERACION EN GENOMA
  DE LA CELULA
• PROMOCION
• PROLIFERACION CELULAR DE LA CELULA MADRE
• DIPLOIDIA
• DISMINUCION DE PROLIFERACION
• CRECIMIENTOS TUMORALES (CONDILOMA)

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CANCER-ORIGEN

• PROGRESION
• FASE PREINVASORA-FASE INVASORA
• ALTERACIONES GENETICAS ADICIONALES? ANEUPLOIDIA
• PERDIDA DE DIFERENCIACION
• PERDIDA DE GENES SUPRESORES
• AMPLIFICACION GENES
• INVASION? METASTASIS

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CANCER-ORIGEN

• ONCOGENES
• PROTO-ONCOGENES
• NO IMPORTANTES EN FISIOLOGIA CELULAR NORMAL.
• CAPACES DE PRODUCIR ALTERACION EN FUNCION
  CELULAR SI MUTAN?ESTIMULAN PROLIFERACION
• GENES SUPRESORES TUMORALES
• FUNCION?DESTRUCCION DE CELULAS TUMORALES
• CONTROLAN CRECIMIENTO CELULAR, PROLIFERACION Y
  DIFERENCIACION
• PROTOTIPO ? GEN RETINOBLASTOMA, p53

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CANCER-BIOLOGIA

• INMUNOLOGIA TUMORAL
• HIPOTESIS PAUL EHRLICH? CELULAS CANCEROSAS SON
  ANTIGENICAS. PUEDEN SER RECONOCIDAS POR EL
  HUESPED COMO EXTRAÑAS.
• CELULAS TUMORALES?ANTIGENOS EXTRAÑOS
  DEBILES?RESPUESTA INMUNOLOGICA.
• TERAPEUTICA? MODIFICAR SISTEMA INMUNOLOGICO

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CANCER-ORIGEN
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CANCER INVASOR

• EPIDEMIOLOGIA
• FACTORES DE RIESGO
• CUADRO CLINICO
• TIPOS DE PRESENTACION MACROSCOPICA
• CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

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CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

• TUMORES EPITELIALES
• TUMORES DE CELS. ESCAMOSAS
• ADENOCARCINOMA
• ADENOESCAMOSO
• TUMORES DE CELS. MADRE
• TUMORES DEL TEJIDO MESENQUIMATOSO
• TUMOR DEL CONDUCTO DE GARTNER
• OTROS
• METASTASIS-LINFOMA-MELANOMA-CARCINOIDE

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ESTADIO (FIGO)1994

• IA1?INVASION lt DE 3mm DE PROF. Y 7mm
• IA2?INVASION DE 3-5 mm DE PROF Y 7 mm
• IB1?TUMOR lt DE 4 cm
• IB2? TUMOR gt DE 4 cm
• IIA?INVADE 1/3 SUP DE VAGINA
• IIB?INVADE PARAMETRIOS. SIN PARED PELVICA
• IIIA? INVADE 1/3 INFERIOR DE VAGINA
• IIIB? PARAMETRIOS HASTA PARED PELVICA
• IVA? INVASION VEJIGA O RECTO
• IVB? METASTASIS A DISTANCIA

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MICROINVASION(lt3mm)

• INVASION DEL ESPACIO VASCULAR?
• RECURRENCIA 0.7
• GANGLIOS PELVICOS POSITIVOS 1.2
• MORTALIDAD 0.2
• TRATAMIENTO
• CONIZACION CERVICAL (SI DESEA FERT.)
• HISTERECTOMIA SIMPLE
• CURACION DEL 99

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Tratamiento Cáncer de Cérvix
Lesión No Visible Cono Bx LEC
IA2
IA1
Margen () gt 3 mm Inv. Inv. V/ L.
Margen (-) lt3 mm Inv. Inv V/L.(-)
Fact. Adversos -Ganglios () -Margen ()
o -Margen cercano () () lt5 mm. -Parametrio
() -Adenocarcinoma Grado 2-3 cm. -Inv.C/l
Hist. Radical LPB
HAT o Hist.Vaginal o Seguimiento (Si desea
fertilidad)
Radioterapia
Seguimiento
(Barakat R. Gershenson D. Hoskins W.
HandBook of Gynecologic Cancer MD Anderson
C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).
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RUTAS DE DISEMINACION

• MUCOSA VAGINAL
• MIOMETRIO
• PARAMETRIOS
• LINFATICOS PARACERVICALES Y LINFATICOS PELVICOS

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LINFATICOS

• NIVEL I
• PARAMETRIALES, OBTURADORES, URETERALES, ILIACA
  INTERNA, ILIACA EXTERNA Y SACROS
• NIVEL II
• ILIACA COMUN, PERIAORTICOS E INGUINALES

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LINFATICOS

• GANGLIOS PELVICOS POSITIVOS SEGÚN ESTADIO
• I? 15-20
• II? 30-40
• III? 50
• GANGLIOS PERIAORTICOS POSITIVOS
• I? 5
• II? 15
• III? 30

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PROTOCOLO DE ESTUDIO

• HISTORIA CLINICA
• EXAMEN FISICO
• PAP-COLPOSCOPIA Y BIOPSIA
• RX DE TORAX
• PIV
• RECTOSIGMOIDOSCOPIA
• CISTOSCOPIA
• BIOQUIMICA COMPLETA Y HEMOLEUCOGRAMA
• US DE ABDOMEN Y PELVIS
• TAC ABDOMINOPELVICO

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MARCADORES

• ANEMIA ? FACTOR PRONOSTICO NEGATIVO.
• CORRECCION DE ANEMIA CON TRANSFUSIONES EQUIPARA
  LA SOBREVIDA (GROGAN et al.)
• ANTIGENO CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS? 284
  PACIENTES. CORTE NIVEL gt 8 ug/l
• 86 VALORES MENORES SIN METS
• 65 VALORES MAYORES CON METS
• (LIN et al. ACTA OBST GYNEC SCAND 2000)

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MARCADORES

• INDICE DE PROLIFERACION
• TUMOR SUPRESOR GEN 101
• SOBREEXPRESION DE COX-2
• CADENA GAMA DE LAMININ-5
• HSP70
• p53

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TRATAMIENTO

• CIRUGIA
• RADIOTERAPIA
• CIRUGIA Y RADIOTERAPIA
• RADIOTERAPIA Y CIRUGIA
• QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
• QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA

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TRATAMIENTO QUIRURGICO

• HISTERECTOMIA RADICAL
• CINCO TIPOS SEGUN RUTLEDGE
• IGUAL SOBREVIDA QUE CON RADIOTERAPIA EN ESTADIO
  IBI IIA
• INDICACIONES
• VENTAJA
• PRESERVA TUBO VAGINAL Y OVARIOS
• 2-5 MORBILIDAD

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COMPLICACIONES DE HISTERECTOMIA TIPO III

• ATONIA VESICAL
• LINFOQUISTE
• FISTULA URETERO-VAGINA
• TROMBOFLEBITIS
• TEP
• FISTULA VESICO-VAGINAL

• 4
• 3
• 2
• 1
• 1
• 1

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RADIOTERAPIA

• PREPARACION DE PACIENTE CX
• IMPORTANTE?NIVELES DE Hb Y Hto
• 10,000cGy EN TOTAL DIVIDIDOS ENTRE WP Y
  BRAQUITERAPIA.

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RADIOTERAPIA
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COMPLICACIONES TARDIAS-RT

• SIGMOIDITIS
• FISTULA RECTO-VAGINAL
• ESTENOSIS RECTAL
• FISTULA VESICO-VAGINAL
• ESTENOSIS URETERAL

• 3
• 1
• 1
• 1
• 1

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COMPLICACIONES TARDIAS-RT

• SINDROME DESGASTE ANEMIA? RADIACION PUEDE
  DESTRUIR MUCOSA A NIVEL INTESTINAL. NO
  NECESARIAMENTE RECURRENCIA.
• SIEMPRE DOCUMENTAR HISTOLOGICAMENTE

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QUIMIOTERAPIA

• RADIOSENSIBILIZADOR
• CIS-PLATINO 40 mg/m2 SC C/SEM
• TRATAMIENTO PALIATIVO
• CISPLATINO 100mg/m2 SC 5-FU 1000mg/m2 SC X DIA
  X 5 DIAS/ IFOSFAMIDA 1.2 mg/m2 SC X DIA X 5 DIAS
  MESNA IGUAL DOSIS

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QUIMIOTERAPIA
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TRATAMIENTO-ESCAMOSO

• IA1 SIN INVASION ELV? HAT SIMPLE O CONIZACION
• IA1 CON INVASION ELV? HAT RADICAL TIPO III LPB
• IA2-IB1? HAT RADICAL LPB SAMPLING PARAORTICOS
• IB2
• QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE HAT RADICAL LPB
• RADIOTERAPIA Qt. CONCOMITANTE
• HAT RADICAL LPB RADIOTERAPIA

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TRATAMIENTO-ESCAMOSO

• IIA? DEPENDE DE TAMAÑO DE TUMOR PRIMARIO
• IIB-IVA? RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
  CONCOMITANTE
• ESTADIO IB2 A IVA?ANTES DE RADIOTERAPIA, TAC O
  MRI PARA EVALUAR RETROPERITONEO

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Tratamiento Cáncer de Cérvix
Lesión Visible
IB1
Biopsia
Rx. Tórax TAC. Cistoscopía RSC
Ganglios Pélvicos o Paraaórticos ()
Lab. Rx. Tórax Piv. Tac.
IB2 IIA/B IIIA/B IVA/B
NO
SI
Radioterapia Qt.
Hist. Radical LPB.
Rt. Pélvico Paraor. Braquit. CisPt.
Rt. Pélvico CisPt. (5Fu-CisPt).
Est IV B
Rt. Pélvico Paliativa
Quimioterapia Experimental
Seguimiento
(Barakat R. Gershenson D. Hoskins W.
HandBook of Gynecologic Cancer MD Anderson
C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).
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Tratamiento Cáncer de Cérvix

• Qué hacer cuando hay ganglios ()
• durante la cirugia ?
• Disección ganglionar superior al sitio de pélvis
  y dar Quimio -Radiación.

(Barakat R. Gershenson D. Hoskins W.
HandBook of Gynecologic Cancer MD Anderson
C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).
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Tratamiento Cáncer de Cérvix

• Qué hacer con ganglios (-) y característicos de
  alto riesgo márgenes () o cercanos () (lt 5 mm)
  ?
• Se debe dar Radioterapia , posiblemente con
  Quimioterapia

(Barakat R. Gershenson D. Hoskins W.
HandBook of Gynecologic Cancer MD Anderson
C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).
33
Tratamiento Cáncer de Cérvix

• Qué hacer con invasión estromal profunda y con
  Invasión linfovascular extensa , con ganglios
  márgenes (-) ?
• GOG recientemente sugieren en un estudio del
  beneficio de Radioterapia en la sobrevivencia con
  aumento en las complicaciones.

Barakat R. Gershenson D. Hoskins W. HandBook
of Gynecologic Cancer MD Anderson C.C. -Sloan
Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).
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ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA

• DEFINICION?TAMAÑO DEL TUMOR CERVICAL ES MAYOR QUE
  EL QUE SE PUEDE TRATAR EXITOSAMENTE POR CIRUGIA
  UNICAMENTE
• RADIACION QUIMIO. CONCOMITANTE
• QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE?

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TRATAMIENTO-ADENOCARCINOMA

• RADIOTERAPIA Y LUEGO HAT SIMPLE
• DEBE DE REALIZARSE EN 4-6 SEMANAS POSTERIOR A
  RADIOTERAPIA

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TRATAMIENTO-ADENOESCAMOSO

• QUIMIOTERAPIA ? RADIOTERAPIA? HAT SIMPLE

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TRATAMIENTO EN ESTUDIO

• HISTERECTOMIA RADICAL VAGINAL LPB POR
  LAPAROSCOPIA (OPERACION SCHAUTA)
• TRAQUELECTOMIA RADICAL LPB
• ESTADIOS TEMPRANOS
• EXTRACCION DE CERVIX Y PARAMETRIOS? MUJERES
  JOVENES PARA PRESERVAR FUNCION REPRODUCTIVA
• PROCEDIMIENTO DE SAILING PARA PREVENIR APP Y RPM
• (PLANTE et al. Current Opinion in Obst.
  Gynecology 2001)

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TRATAMIENTO EN ESTUDIO

• TRAQUELECTOMIA RADICAL LPB
• DARGENT 1994? PRIMERO
• LPB POR LAPAROSCOPIA?ETO? SI NEGATIVOS SE
  CONTINUA CON CX
• TRAQUELECTOMIA ? SE ENVIA A CONGELACION LOS
  MARGENES ENDOCERVICALES (5-8mm).

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TRATAMIENTO EN ESTUDIO

• TRAQUELECTOMIA RADICAL LPB
• RESULTADOS
• TIEMPO OPERATORIO MAS LARGO
• TASA DE RECURRENCIAS 3.1
• SOBREVIDA A 5 AÑOS? 95
• TASAS DE CONCEPCION DE 37 A 1 AÑO
• 49 EMBARAZOS EN 36 MUJERES
• 26 NACIDOS VIVOS
• 3 PARTOS PRETERMINO ( 25-28-34 SEMANAS) SIN
  SECUELAS

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TRATAMIENTO EN ESTUDIO

• GANGLIO CENTINELA
• 23 PACIENTES
• INYECCION AZUL INTRACERVICAL
• VIA LAPAROSCOPICA
• 90 IDENTIFICACION
• VALOR PREDICTIVO NEGATIVO/POSITIVO 100
• (DARGENT 2000)

41
TRATAMIENTO

• RADIOTERAPIA POSTERIOR A HISTERECTOMIA RADICAL
  SI?.
• 1-)MARGENES POSITIVOS.
• 2-)GANGLIOS PELVICOS POSITIVOS.
• 3-) ALTO RIESGO DE RECURRENCIA.
• INVASION MIOCERVICAL 1/3 PROF., Y MEDIO
• IB2
• INVASION ELV
• REDUCCION DEL 47 DEL RIESGO DE RECURRENCIA
• (GYNEC. ONCOLOGY 199973 177-183)

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SOBREVIDA

• ESTADIO I
• IA1?99
• IA2?97-98
• IB ? 85
• ESTADIO II?66
• ESTADIO III? 39
• ESTADIO IV? 14

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SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO

• VISITAS C/3 MESES POR TRES AÑOS Y LUEGO C/6
  MESES.
• C/VISITA?EXAMEN FISICO COMPLETO Y PAP.
• C/6 MESES BIOQUIMICA COMPLETA Y ESTUDIOS DE
  IMAGENES.
• IMPORTANTE-?HIDRONEFROSIS
• SIEMPRE PREGUNTAR SINTOMAS PROBABLES DE
  RECURRENCIA.
• RECURRENCIA DEBE DOCUMENTARSE HISTOLOGICAMENTE
  SIEMPRE.

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SITIOS METASTASIS

• LINFATICOS
• HIGADO
• PULMON
• VERTEBRAS
• CEREBRO

• 20 ESTADIO I
• 16
• 14
• 9
• 0.9

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RECURRENCIA Y PERSISTENCIA

• 85 DE RECURRENCIAS OCURREN PRIMEROS TRES AÑOS
• MAYORIA SON LOCALES
• 35 DE TODAS LAS PACIENTES VA A TENER UNA
  RECURRENCIA
• 20 DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
• 10 DE SOBREVIDA A UN AÑO
• TRATAMIENTO PALIATIVO
• QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA
• EXENTERACION PELVICA

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EXENTERACION PELVICA

• CIRUGIA ULTRARADICAL PARA RECURRRENCIAS CENTRALES
• DEBE HABERSE DESCARTADO OTROS SITIOS DE
  METASTASIS
• EDEMA MI-OBSTRUCCION URETERAL- DOLOR CIATICO?
  INOPERABILIDAD
• MORTALIDAD 5-10
• SOBREVIDAS A 5 AÑOS 20-60

47
Tratamiento Cáncer de Cérvix
Cáncer Recurrente
Post. Hist. Radical
Post-Radioterapia
Extrapélvica
Lesión Central
Radioterapia Braquiterapia (Cis Pt ? )
Pared Pélvica (Edema unilat.)
Exenteración Pélvica
Unica (Resección) QT. ? Experimental
Resección Local RT. local
(Barakat R. Gershenson D. Hoskins W.
HandBook of Gynecologic Cancer MD Anderson
C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).
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CERVIX Y EMBARAZO

• LESIONES PREMALIGNAS
• PAP?COLPOSCOPIA?BIOPSIA
• CONO?DIFERENCIAR MICROINVASION
• MANEJO
• VIA DE PARTO?OBSTETRICA
• REEVALUAR 6 SEMANAS POSTPARTO.
• TRATAMIENTO POSTPARTO

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CANCER INVASOR DE CERVIX Y EMBARAZO

• TRATAMIENTO DEPENDE DE ESTADIO Y EDAD
  GESTACIONAL.
• VIA DE PARTO
• IA1?VIA VAGINAL
• IA2 EN ADELANTE ?CESAREA

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CERVIX Y EMBARAZO-MENOS DE 24 SEM

• ESTADIO I-IIA
• ESTADIO II-B-IIIB

• HISTERECTOMIA RADICAL LPB
• RADIOTERAPIAQt.
• 4500 WP 6000 B
• 4500 WP HISTERECTOMIA RADICAL II
• RADIOTERAPIA QT
• 5000 WP 5000 B
• 5000 WP HISTERECTOMIA II
• 5000 WP LUI5000 B

51
CERVIX Y EMBARAZO-MAYOR DE 24 SEM

• ESTADIO I-IIA
• ESTADIO IIB-IIIB

• CESAREA 5000 WP 5000 B Qt.
• CESAREA HISTERECTOMIA III LPB
• CESAREA 5000 WP 5000B Qt.

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MUCHAS GRACIAS!
Dr. Francisco Fúster Alfaro
VOLCAN ARENAL