KBB’de Karanlik Noktalar

1
KBBde Karanlik Noktalar

• Prof.Dr.Dogan Senocak
• Dr.Cihan Duman

2
Tinnitus

• Tinnitus -Eksternal stimülasyon olmadan ses
  algilanmasi
• Tinnere Latince çalmak,çinlamak
• Kulak kaynakli?
• Çevre bölge kaynakli?
• Santral Hadise?

3

• Objektif tinnitus Para-adituvar yapilarca
  olusan ses
• Hekim tarafindan
  da duyulabilir.
• Subjektif tinnitus Daha sik
• Yalnizca hasta
  tarafindan algilanan ses

4
Objektif -Pulsatif tinnitus

• Arteryovenöz Malformasyonlar
• Vasküler Tümörler
• Venöz hum
• Ateroskleroz
• Ektopik Karotis Arter
• Persistant stapediyal arter
• Dehisan juguler bulb
• Vasküler loop

• Kardiak murmur
• Gebelik
• Anemi
• Tirotoksikoz
• Paget Hastaligi
• Benign intrakraniyal hipertansiyon

5
Subjektif Tinnitus

• Mekanizma tam anlasilamamis.
• Koklea , Koklear sinir , adituar yollar, adituar
  korteks
• Hiperaktif hair cell?
• Biokimyasal dengesizlik?
• Fantom agrisi ile benzerlikleri mevcut?

6
Tedavi

• Medikal Tedavi
• Kahve, çay, kola gibi stimülan faktörlerin
  dietten çikarilmasi
• Sigara
• Tinnitus yapan ilaç kullaniminin kesilmesi

• Hastanin endiselerini gidermek
• Radyo veya maskeleme cihazlari

7
Tinnitus rehabilitation a mindfulness meditation
cognitive behavioural therapy approach. Sadlier
M, Stephens SD, Kennedy V.

• Kronik tinnituslu 25 hasta
• Aktif ve kontrol grubu olarak ayrilmislar.
• Aktif grup hemen tedaviye baslamis. Diger grup 3
  ay beklemis. Sonra ayni tedavi uygulanmis.
• 6 ay boyunca hastalara kavramsal davranissal
  terapi/meditasyon müdahalesi uygulanmis.
• Sonuç Her iki grupta da sikayetlerde belirgin
  azalma.
• J Laryngol Otol. 2007 Apr 231-7

8
Antioxidant therapy in idiopathic tinnitus
preliminary outcomes. Savastano M, Brescia G,
Marioni G.

• Ayni kisiler yaptiklari bir önceki çalismada
  idiopatik tinnitusu olan hastalarda yüksek serum
  Reactive oxygen species (ROS) seviyeleri
  saptamislar.
• Unilateral tinnitusu olan 31 hasta.
• 18 hafta boyunca oral antioksidan tedavisi
  baslanmis (glycerophosphorylcholine,
  glycerophosphoryl-ethanolamine, beta-carotene,
  vitamin C, vitamin E).
• Sonuç Subjektif rahatsizlik ve tinnitus
  yogunlugu azalmis.
• Arch Med Res. 2007 May38(4)456-9. Epub 2007
  Mar 12.

9
Management of tinnitus induced by brainstem and
cerebellar infarction associated with
complications of cerebello-pontine angle surgery.
Brewis S, Baguley DM.

• Serebello-pontin köse tümör cerrahisi sonrasi
  beyin sapi ve serebellar infarkt gelismis.
• Sonuç olarak ciddi sensorinöral isitme kaybi ve
  tinnitus gelismis.
• Vasküler patoloji?
• J Laryngol Otol. 2007 Apr121(4)393-4.

10
Primary afferent dendrite degeneration as a cause
of tinnitus. Bauer CA, Brozoski TJ, Myers K.

• Siçanlar üzerinde kronik tinnitus ile sonuçlanan
  akustik travma sonrasi koklear hasar
  arastirilmis.
• Siçanlarda tinnitus davranissal testler
  kullanilarak degerlendirilmis.
• Iç ve dis tüysü hücrelerde minimal kayip.
• Osseöz spiral lamina içindeki genis çapli
  fiberlerde belirgin kayip.
• J Neurosci Res. 2007 May 1585(7)1489-98.

11
Central neural activity in rats with tinnitus
evaluated with manganese-enhanced magnetic
resonance imaging (MEMRI).Brozoski TJ, Ciobanu
L, Bauer CA.

• Siçanlarda santral isitme yollarinin
  Manganaz-güçlendirilmis MR ile degerlendirilmesi.
• Tinnitusu olan ve Tinnitus benzeri eksternal ses
  verilen denekler.
• Tinnitusu olan Isitsel beyin sapi, cerebellar
  paraflocculus, posterior ventral cochlear
  nucleus, inferior colliculusta artmis aktivite.
  Ön beyinde düsük aktivite.
• Diger grup ile benzer bulgular fakat fark
  cerebellar paraflocculus ta etkilenme yok.
• Hear Res. 2007 Jun228(1-2)168-79. Epub 2007 Feb
  23.

12
Cannabinoid receptor down-regulation in the
ventral cochlear nucleus in a salicylate model of
tinnitus.Zheng Y, Baek JH, Smith PF, Darlington
CL.

• Salisilat injeksiyonu sonrasi tinnitus
  davranislari gösteren siçanlar.
• Ventral cochlear nucleus Cannabinoid CB1
  reseptörü tasiyan sinirlerde belirgin düsme.
• Dorsal cochlear nucleus ta CB1 sinirlerde
  belirgin degisiklik yok.
• Hear Res. 2007 Jun228(1-2)105-11. Epub 2007 Feb
  16.

13
Evaluation of white matter structures in patients
with tinnitus using diffusion tensor imaging.Lee
YJ, Bae SJ, Lee SH

• Tinnitusu olan hastalarda parietal ve frontal
  kortekslerle iliskili beyaz madde yollarinin
  difüzyon gergi görüntülemesi ile
  degerlendirlimesi.
• Sonuç Tinnitusu olan hastalra normal bireyler
  ile karsilastirildiginda Iliskili kortikal
  merkezlere ilave olarak muhtemel beyaz madde
  etkilenimini desteklemekte.
• J Clin Neurosci. 2007 Jun14(6)515-9. Epub 2007
  Mar 23.

14
Reflux and laryngitis A systematic
review.Joniau S, Bradshaw A, Esterman A, Carney
AS.

• Faringeal reflü prevelansinin arastirilmasi. (pH
  metre ile)
• 192 normal hasta sayili 11 çalisma ve 512 reflü
  larengitli hasta sayisi olan 13 çalisma
  karsilastirilmis.
• Sonuç
• 1- Klinik olarak reflü larenjit tanisi konulmus
  olan hastalarin küçük bir kisminda Faringeal
  reflü bulgulari mevcut.
• 2- Reflü larinjiti olan ve saglikli olan hastalar
  karsilastirildiginda Faringeal reflü
  prevelansinda belirgin fark yok.
• Otolaryngol Head Neck Surg. 2007
  May136(5)686-92.

15
Nonallergic rhinitis in children.Berger WE,
Schonfeld JE.

• Pediatrik nonalerjik rinitin mekanizmasi tam açik
  degil.
• Laringofaringeal reflü çocuklarda rinit, sinüs
  hastaliklari ve orta kulak rahatsizliklari ile
  iliskili olduguna dair deliller mevcut.
• Cilt testi negatif ve kronik rinit bulgulari veya
  presistan orta kulak rahatsizligi olan çocuklarda
  ayirici tanilar içinde düsünülmelidir.
• Curr Allergy Asthma Rep. 2007 May7(2)112-6.

16
Trends in laryngopharyngeal reflux a British ENT
survey.Karkos PD, Benton J, Leong SC,
Karkanevatos A, Badran K, Srinivasan VR, Temple
RH, Issing WJ.

• British Academy of Otolaryngology-Head and Neck
  surgery (BAO-HNS) üye 260 klinisyene email ile
  sorular yöneltilmis.
• Laringofaringeal reflü üzerine olan bütün
  tartismalara ragmen hekimlerin büyük bir
  çogunlugu (90) LFRye inaniyor ve tedavi etmeye
  çalisiyor.
• Tedavi süresi, dozlar, takip süresi belirsiz ve
  kisiden kisiye degisiyor ve ilginç olarak bunlar
  herhangi bir spesifik test veya semptom ve
  bulgu sorgulamasina bagli degil.
• Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007 May264(5)513-7.
  Epub 2007 Feb 14.

17
Pepsin assay a marker for reflux in pediatric
glue ear.Abd El-Fattah AM, Abdul Maksoud GA,
Ramadan AS, Abdalla AF, Abdel Aziz MM.

• Laringofaringeal reflünün tanisal markiri olarak
  pepsin/pepsinojenin OMEli çocuklarda analizi.
• OMEsi olan 31 hastaya pH monitorizasyonu
  uygulanmis.
• 17 çocuga miringotomi uygulanmis ve efüzyon
  toplanmis.
• Sonuç
• 22/31 (71) hastada belirgin LFR.
• Pepsin/pepsinogen miktari araligi 0.085 to 5.02
  microg/ml ve bu degerler normal serum
  degerlerinden 4.5 ila 231.44 kat daha fazla.
• Otolaryngol Head Neck Surg. 2007
  Mar136(3)464-70.

18
Is laryngopharyngeal reflux related to functional
dysphonia?Karkos PD, Yates PD, Carding PN,
Wilson JA.

• Fonksiyonel disfoni ile LFR arasinda iliski
  mevcut mu?
• Persistant disfonisi olan 22 hasta ve 6 kontrol
  grubu.
• Hasta ve kontrol grubunda belirgin fak
  bulunamamis.
• Daha büyük hasta sayili ve daha çok çalisma
  gerekmektedir.
• Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007 Jan116(1)24-9.

19
Gastro-oesophageal reflux disease in chronic
laryngitis prevalence and response to
acid-suppressive therapy.Qua CS, Wong CH, Gopala
K, Goh KL.

• Kronik larinjiti olan hastalarda gastro özefagial
  reflü prevelansi.
• 31 kronik larinjitli hasta.
• Her hastaya özefagogastroduedonoskopi ve 24 saat
  pH monitarizasyonu uygulanmis.
• Tedavi olarak 8 hafta Lansoprozol 30 mg
• GFR prevelansi 65,6 (21-32)
• Pozitif pH testi 25 (8-32).
• Tedavi sonrasi GFR olan hastalarda semptom ve
  laringeal bulgularda belirgin iyilesme.
• Aliment Pharmacol Ther. 2007 Feb 125(3)287-95.

20
Kolesteatom

• Temporal kemigin kiste benzer, çok katli yassi
  epitelle döseli ve genisleyerek büyüyen
  lezyonudur.
• Deskuame keratin içerir.
• Matriks epitelinin derin tabakalari, bag dokusu
  içine dogru uzanan büyüme aktivitesi
  göstermektedir.

21
Teoriler

• Invajinasyon Teorisi
• -Negatif orta kulak basinci ve tekrarlayan
  inflammasyon sonucu, pars flaccida (PF)ya
  yerlesmis retraksiyon cepleri derinlesir ve
  deskuame keratin birikmeye baslar gt kolesteatom
• Retraksiyon cebinde keratin birikimine neden
  olmakta ve keratin göreceli olarak kapali olan bu
  cep içinde giderek büyümektedir.

22

• Epiteliyel Invazyon (Migrasyon) Teorisi
• -TM yüzeyindeki keratinize yassi epitel,
  TMdaki perforasyondan invaze olmakta ve orta
  kulaga göç etmektedir.
• -Bazi TM perforasyonlarinda, inflammasyon
  TMnin iç mukozal tabakasini hasarlamakta ve
  distaki keratinize epitel orta kulaga dogru göç
  etmekte ve kolesteatom olusturmaktadir.

23

• Bazal Hücre Hiperplazi Teorisi
• Epitel hücrelerinin, prolifere olan kolonlar
  halinde subepitel dokulari invaze edebildigini
  ileri sürmüstür.
• -Epitelin lamina propriayi invaze etmesi için,
  bazal laminanin (BL) degisiklige ugramasi
  gerekmektedir. Kolesteatomda, BLda ve matriks
  keratinositlerinde ve bazal hücre tabakasinda
  differensiasyon degisiklikleri gösterilmistir.

24

• Skuamöz Metaplazi Teorisi
• - Orta kulagin tek katli yassi veya kübik
  epiteli, keratinize epitele metaplastik
  transformasyon gösterebilir.
• Epitel hücrelerinin pluripotent oldugunu ve
  inflammasyon ile uyarilip keratinize hale
  dönüsebilmektedir.

25

• Implantasyon Teorisi
• - Derideki yassi epitelin cerrahi, travma,
  yabanci cisim veya blast hasari ile orta kulaga
  implantasyonu.
• - Ventilasyon tüpü sonrasi ortaya çikan
  kolesteatomun prevelansi 0.5 kadardir. Ancak
  vent tüpleri olusturduklari kolesteatomdan çok
  daha fazla sayida kolesteatomun olusmasini
  engellemektedir.

26
Ani Isitme Kaybi

• Ani isitme kaybi üç günden kisa bir zaman içinde
  gelisen,ardarda üç frekansta 30dBden daha fazla
  bir kayipla ortaya çikan sensörinöral isitme
  kaybi olarak tanimlanir.
• 90dan fazla olguda unilateraldir.
• Teshis ve tedavi ne kadar erken yapilirsa o kadar
  iyi prognoza sahiptir.

27

• Etyopatogenezinde birçok etken suçlanmis
• Ani isitme kayiplarinda spesifik etyoloji
  vakalarin 10-15inde saptanabilir.
• Tek bir etyolojik faktörün rol almadigi
  bilinmekte olup birçok faktör etyopatogenezde rol
  almaktadir.

28

• A.Enfeksiyöz Nedenler
• 1.Viral Enfeksiyonlar
• Kabakulak
• Kizamik
• Influenza
• Parainfluenza A,B,C
• EBV
• Adenovirüs tip2
• CMV,Herpes Zoster
• Kizamikçik,HIV

• 2.Bakteriyel Enfeksiyonlar
• Meningokokal menenjit
• Mikoplazma
• Sifiliz
• Lyme
• Kronik kulak enfeksiyonlarina sekonder
• 3.Mantar Enfeksiyonlari
• Kriptokokal menenjit
• 4.Protozoal Enfeksiyonlar
• Toksoplazmozis

29

• B.Sirkülatuar Nedenler
• Iç kulak metabolizmasi yüksek düzeyde olup
  anoksiye duyarlidir.Iç kulak,kanlanmasinin
  terminal damarlarla olmasi nedeniyle vasküler
  patolojilerden kolay etkilenir.
• Vasküler Oklüzyon
• 1.Kismi Oklüzyon
• 2.Tam Oklüzyon
• 3.Iç Kulaga Kanama,Lösemi,Antikoagülasyon.

30

• 1.Kismi Oklüzyon
• a.Yüksek Viskozite Sendromlari
• Makroglobulinemi
• Polisitemia vera
• Multipl myeloma
• c.Küçük Damar Obstrüsiyonu
• Orak hücreli anemi
• Mikroemboli
• Diabetes Mellitus
• Arteriosklerozis
• Buerger Hastaligi

• d.Hiperkoagülabilite
• e.Vazospazm
• f.Vertebrobaziler Yetmezlik
• g.Karotid Arter Anomalileri
• h.Vasküler Hastaliklarla Birlikte
  Mitokondriopatiler

31

• 2.Tam Oklüzyon
• a.Trombüs veya emboli
• b.By-pass cerrahisine ikincil mikroemboli
• 3.Iç Kulaga Kanama,Lösemi,Antikoagülasyon
• C.Travmatik Nedenler
• 1.Intrakoklear Yirtilma
• 2.Oval ve Yuvarlak Pencere Membran Kompresyonu
• Kafa travmasina ikincil
• Otolojik ve otolojik olmayan cerrahi müdahaleler
• Konjenital malformasyonlar
• 3.Perilenf Fistülü
• 4.Akustik Travma
• 5.Iç kulak sarsintilari

• D.Neoplastik Nedenler
• Akustik nörinoma
• Lösemi
• Myeloma
• Internal Akustik Kanal Metastazlari
• Meningeal Karsinomatozis
• Paraneoplastik Sendrom
• E.Immünolojik Nedenler
• Primer immün iç kulak hastaligi
• Temporal arterit
• Wegener granülomatozisi
• Cogan Sendromu
• Poliarteritis nodosa
• SLE
• RA

32

• F.Nörolojik Nedenler
• Multipl Sklerozis
• Fokal pontin iskemi
• Migren
• G.Toksik Nedenler
• Yilan isirmasi
• Ototoksik ilaçlar(Aminoglikozidler,salisilatlar,di
  üretikler,sisplatin,eritromisin,kinin,vankomisin,O
  KS)

• H.Psikojenik Nedenler
• Konversif reaksiyon
• I.Metabolik Nedenler
• Tirotoksik hipokalsemi
• Demir metabolizma bozukluklari
• Diabetes Mellitus
• Renal yetmezlik

33

• AIKda Kullanilan Tedavi Yöntemleri
• 1.Kortikosteroidler
• 2.Hemodilüsyon
• 3.Vazodilatatörler
• 4.Antikoagülanlar
• 5.Ürografin
• 6.Sempatik ganglion blokaji
• 7.Diüretikler(Tiazid grubu,triamterene)
• 8.Vitaminler(B Vitamini,nikotinik asit)

• 9.Hiperbarik oksijen tedavisi
• 10.Karbogen(5 CO2 95 O2)
• 11.Papaverin
• 12.Prostoglandin E1
• 13.Pentoksifilin
• 14.Pirasetam
• 15.Otoimmün tedavi protokolü(Steroidsitotoksik
  ajan(siklofosfamid veya azotiopurin))
• 16.Cerrahi tedavi

34
VERTIGO/DIZZINES

• Spesifik test yok.
• Tani Diagnosis of exclusiongüvensizlik!!
• ENG,CT,MR,postürografi ve rotasyon testleri için
  deneyimli hekim gerekir ve sonuçlar partik ve
  yararli olmayabilir!!

35

• Bilgilendirme üç ayri organ tarafindan saglanir
• Oküler sistem
• Vestibüler sistem
• Proprioseptif sistem (derin duyu)
• Üç sistemdeki herhangi bir hadise denge bozuklugu
  sebebi olabilir.

36
Periferik Vestibüler Sistem Hastaliklari

• Unilateral
• BPPV
• Meniere Hast.??
• Vestibüler Nörit
• Akustik Nörinom
• Rekküren Vestibülopati
• Travma

• Bilateral
• Ototoksisite
• Idyopatik
• Sifiliz
• otoimmun?

37
Bas Dönmesi

• Medikal
• Kardiyak hastalik
• ort. Hipotansiyon
• Ilaçlar
• Santral Vestibüler
• Migren kökenli bas dönmesi
• Psikiyatrik basdönmesi
• Vasküler
• Mal de debarquement send.

• PeriferikSantral
• Kafa Travmasi
• Köse Tümörü(büyük)
• Spinoserebellar dejenerasyon
• Multisensoryal
• Diabet
• Servikal
• Boyun travmalari
• Agir dej. eklem hast

38

• Vertigo tedavisi etyoloji belirlenebilirse buna
  yöneliktir.
• Predispozan Faktörlerin Ortadan Kaldirilmasi
  Hastadaki mevcut stresin önlenmesi, alkol ve
  sigara içilmesinin yasaklanmasi, kafein ve tuz
  kisitlamasi hastanin sikayetlerini azaltabilir.
• Ayrica vertigoyu ortaya çikaran pozisyon ve diger
  faktörler belirlenmisse bunlardan kaçinilmalidir.

39

• Ilaç Tedavisi Bazi vestibüler sedatif ilaçlar
  vertigonun nonspesifik.tedavisinde kullanilirlar.
• Bunlar arasinda dimenhidrinate, cyclizine,
  diazepam, proklorperazine kullanilabilir.
• Stria vaskülaris mikrosirkülasyonunu
  düzenleyerek endolenf sirkülasyonunu da etkileyen
  betahistine (Betaserc) özellikle Meniere
  hastaliginda etkilidir.

40

• Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavi uzun süreli
  medikal tedaviye cevap vermeyen durumlarda
  endikedir.
• Genel olarak cerrahi tedavi tek tarafli
  vakalarda uygulanir. Vertigonun cerrahi tedavisi
  destrüktif ve konservatif olmak üzere ikiye
  ayrilir.
• Konservatif prosedürler arasinda, eksploratif
  timpanotomi, endolenfatik sac cerrahisi,
  vestibüler sinir kesilmesi, singüler nörektomi
  sayilabilir.
• Destrüktif cerrahi olarak ta transkanal ya da
  translabirentin labirentektomi yapilir.

41
Fasiyal Paralizi

• Periferik fasiyal paralizi nedenleri gözden
  geçirildiginde hemen tüm çalismalarda Bell
  Paralizisi tanisi ilk sirada yer almaktadir.
• Ikinci siklikta rastlanan paralizi nedenleri ise
  genellikle çesitli türdeki travmalar üzerinde
  yogunlasmaktadir.

42
M. May (1963-1990) - 2856 Hasta

• Bell Paralizisi 1455 51
• Travma 641 22
• H.Zoster Cephalicus 201 7
• Tümör 164 6
• Infeksiyon 106 4
• Dogum 101 3,5
• Hemifasiyal spazm 73 2,5
• Diger 64 2
• SSS hastaligi 31 1
• Atipik Bell paralizisi 10 0,5

43
BELL PARALIZISI

• Herpes simplex nöriti?
• Etyolojileri arasinda genetik, vasküler,
  metabolik, otoimmun, anatomik tuzak ve infeksiyöz
  nedenler
• Suçlanan viral ajan Herpes simplex virüsü (HSV)
  Sinirin genikulat ganglion bölümünde latent
  olarak bulunan virüsün aktivasyonuyla fasiyal
  sinirin labirentin ve genikulat bölümlerinde
  nöral inflamasyon ortaya çikarak bir tuzak,
  iskemi ve aksonal dejenerasyonla sonuçlanir