OSTEOARTROSE

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OSTEOARTROSE

• 1- SINONÍMIA
• Osteoartrite/Artrose/DAD
• 2- CONCEITO
• Cartilagem/Osso/Sinovial

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(No Transcript)
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• 3- ETIOLOGIA
• As Oas podem se iniciar
• A partir da própria cartilagem(alterações
  estruturais do tecido de origem genética)
• A partir da sinovial( AR)
• A partir do osso ( Osteoporose)

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• 4- INCIDÊNCIA
• A prevalência da OA aumenta com a idade
• Pouco comum abaixo dos 40 anos
• Mais freqüente após os 60 anos
• Em média, aos 75 anos, 85 dos pacientes têm
  evidência radiológica e clínica da doença
• No conjunto tem preferência feminina
• É responsável por 40 das consultas em
  ambulatórios de reumatologia
• São fatores de risco Idade/ Sexo/ Predisposição
  genética/ Obesidade/Stress mecânico

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• 5- QUADRO CLÍNICO
• Pode envolver várias articulações
• Certas localizações são preferencialmente
  femininas(mãos e joelhos), outras masculinas
  (coxofemural)
• Coluna cervical/ Coluna lombar/ joelhos/ mãos/
  coxofemurais são frequentemente comprometidas.
• E raramente cotovelos/ ombros/tornozelos
• As Oas não apresentam manifestações sistêmicas

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• Sua sintomatologia se instala de maneira
  insidiosa e progride para mínima ou grave
  incapacidade
• Há tendência para a bilateralidade
• Sinais
• Crepitação
• Limitação da ADM
• Hipotrofia
• Mal alinhamento articular
• Alterações da morfologia articular
• Sinais flogísticos
• Sensibilidade à mobilização/ palpação

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• Sintomas - Dor
• - Rigidez pós-repouso
• Os sintomas variam em função da gravidade das
  lesões, a dor a princípio aparece quando a
  articulação é utilizada mais intensamente, à
  medida em que o processo se agrava ela surge após
  pequenos esforços.
• O exame físico pode detectar aumento de volume,
  hipotrofia do quadríceps, dor à palpação e à
  mobilização da patela, crepitação à
  flexo-extensão, Sinal de Galen.
• As limitações funcionais e a bilateralidade do
  processo são causas significativas de
  incapacidade.

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• 6- JOELHOS( Gonartrose)
• Localização periférica mais comum
• Predomina entre os 50 e 60 anos, preferindo o
  sexo feminino.
• Está demonstrada a ligação entre gonartrose e
  obesidade.

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• São atingidas tanto a articulação fêmuro-patelar,
  como a fêmuro-tibial(medial ou lateral)
• Nos casos mais evoluídos todas estão
  comprometidas

Normal Artrose
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(No Transcript)
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Valgo
Varo
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• 7- MÃOS( Rizartrose ou Osteoartrite rizomélica)
• Nódulos de Heberden-Interfalangeanas
  distais/Nódulos de Bouchard- Interfalangeanas
  proximais/Rizartrose( Metacarpiana)
• A hereditariedade é fator importante no
  comprometimento das interfalangeanas.
• O 2º e o 5º dedos são os mais precocemente
  atingidos, com a evolução os demais são
  comprometidos.

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• A rizartrose predomina no sexo feminino, muitas
  vezes relacionada a atividades que solicitam
  repetidamente a articulação.

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(No Transcript)
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• 8- COXOFEMURAL( Coxartrose)
• Mais comum no sexo masculino
• Os sintomas surgem insidiosamente, e a dor pode
  ser precedida por fadiga do membro inferior e
  dificuldade na marcha.
• A dor ao deambular vai se tornando gradativamente
  o principal incômodo.
• Presença de contraturas em flexão e adução, e
  marcha claudicante.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• 9- OSTEOARTROSE CENTRAL
• Articulações apofisárias, preferencialmente entre
  50 e 60 anos.
• Há predomínio masculino.
• A dor exacerba-se com os movimentos e
  frequentemente melhora com o repouso, mas quando
  há compressões radiculares ela se torna
  insuportável em qualquer que seja a posição que o
  paciente assuma.
• Os segmentos mais comumente acometidos são C5-C6
  e C6 C7/ L4-L5 e L5 S1.

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(No Transcript)
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• 10- DIAGNÓSTICO
• As radiografias convencionais continuam sendo o
  método mais simples e adequado para se
  estabelecer o diagnóstico de AO, determinar sua
  extensão e gravidade,e monitorizar sua
  progressão.

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• 11- TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO- OBJETIVOS
• Alívio do quadro álgico
• Aumentar ADM
• Minimizar deformidades
• Reequilíbrio muscular
• Minimizar a progressão da doença
• Controlar a dor
• Prevenir limitações
• Elevar a qualidade de vida

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• 1-FISIOTERAPIA
• Tto deve ser multidisciplinar.
• Diagnóstico e Tto precoce
• Minimizam os sintomas e auxiliam ao retorno ou a
  manutenção de suas AVDs.
• 2- ATIVIDADE FÍSICA
• Atualmente - Atividade física orientada e regular
  pode melhorar alterações relacionadas com a
  doença, diminuindo a incapacidade e melhorando o
  condicionamento físico desses pctes.
• Escolha da AF - Deve ser cautelosa, atividades
  que promovam alto impacto ou sobrecarga articular
  são prejudiciais.

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• Ter Cautela - Dor, sinal inflamatório,
  instabilidade articular, sedentarismo.
• Repouso prolongado(Inatividade) - Predispõe ao
  ganho de massa corporal e é um agravante ao
  quadro clínico desses pctes (DAD de mmii).
• Estimulação da art. osteoartrósica nas fases
  iniciais com carga leve - Estimula a síntese de
  matriz cartilaginosa, enquanto a inatividade pode
  ser um fator de estímulo ao processo degenerativo
  e de rigidez tecidual com proliferação de tecido
  fibroso, aderência entre as superfícies
  articulares, atrofia cartilaginosa.
• Conclusão- A indicação de atividade física
  moderada e de baixo impacto parece ser mais
  vantajosa que a restrição dessas atividades.

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• 3- EXERCÍCIO TERAPÊUTICO
• Objetivos do E.T. na OA
• Redução de alterações funcionais
• Facilitação das AVDs
• Redução da dor
• Aumento da ADM
• Aumento da força muscular
• Melhora da postura e do condicionamento físico.
• Os E.T. prescritos devem ser específicos a cada
  caso, dependendo do estágio clínico da art.,
  buscando ganho de função sem gerar estresse
  articular.

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• FASE AGUDA( Estágios de agudização)
• Podem ser realizadas mobilizações passivas para
  diminuir a formação de contraturas e ganhar ADM,
  aumentar a lubrificação da articulação
• FASE SUB-AGUDA E CRÔNICA
• Alongamentos diminuem as retrações e os
  encurtamentos miofasciais, descomprimindo as
  arts., garantindo, assim, nutrição e a hidratação
  cartilaginosa.
• Alongamentos passivos e estáticos são ideais para
  o aumento nos níveis de flexibilidade articular
  garantindo ADM. (Devem ser realizados com mais
  cautela em art. instáveis e evitados em reações
  inflamatórias).

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• GANHO DE FORÇA MUSCULAR
• Exercícios isométricos realizados em diferentes
  angulações, permitem o treino muscular sem gerar
  movimento articular, com um índice de estresse
  mecânico menor sobre a cartilagem.
• EXERCÍCIOS ISOTÔNICOS
• Podem ser realizados em uma etapa mais avançada,
  empregados com pouca carga e pouca repetição.
• Podem ser intercalados com o uso de criocinética
  com o objetivo de não permitir a elevação da
  atividade enzimática e controlar a dor e espasmo.

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• Artigos Científicos sobre Exercício em
  Osteoartrose
• Schilke et al., 1996 estudaram 20 pacientes com
  OA de joelhos com o objetivo de avaliar um
  programa de fortalecimento isocinético.
• Os pacientes foram randomizados em 2 grupos
  experimental que realizou 6 séries de 5
  contrações máximas na velocidade de 90
  graus/segundo em um dinamômetro isocinético Cybex
  II, 3 vezes/semana durante 8 semanas.
• Avaliação força muscular (flexão e extensão de
  ambas as pernas), tempo de caminhada, ADM de
  joelho, OASI, AIMS.
• Houve melhora significante na dor, rigidez e
  mobilidade

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• Rogind et al., 1998 selecionaram 25 pacientes com
  OA de joelhos e os randomizaram e um grupo de
  treinamento e outro controle. A intervenção foi
  realizada 2 vezes/semana durante 3 meses com
  exercícios de coordenação, equilíbrio, força,
  alongamento e um programa domiciliar.
• Avaliação força, função, dor e velocidade da
  marcha.
• Houve melhora na força e velocidade da marcha.
  Não houve avaliação intergrupo.

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• Mangione et al., 1999 realizaram um estudo com
  39 pacientes com osteoartrose de joelho e média
  de idade de 71(6,9) anos. Os pacientes foram
  randomizados em 2 grupos um grupo com
  treinamento de alta intensidade (70 da FC
  reserva) e outro com treinamento de baixa
  intensidade (40 da FC reserva).
• Programa aquecimento com caminhada rápida e
  exercícios de membros superiores e tronco, 25
  minutos de bicicleta estacionária e resfriamento
  com caminhada lenta e exercícios respiratórios. A
  duração do treinamento foi de 1 hora, 3 vezes
  semanais durante 10 semanas.

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• Avaliação dor, caminhada de 6 minutos, sentar na
  cadeira, marcha,
• WOMAC, capacidade aeróbia, VO2 máx e pico de VO2.
• Ambos os grupos melhoraram em todas as variáveis
  estudadas, porém não houve diferença entre os
  grupos. O treinamento de baixa intensidade foi
  tão efetivo quanto o de alta intensidade.

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• Hopman-Rock M and Westhoff M, 2000 estudaram
  pacientes com OA de quadril ou joelho. 105
  pacientes foram randomizados em grupo controle e
  experimental.
• O grupo experimental realizou sessões de
  fortalecimento com fisioterapeuta com duração de
  2 horas, 1 vez/semana durante semanas mais
  educação. O grupo controle não realizou
  intervenção. Avaliação dor, qualidade de vida,
  conhecimento da doença e IMC. Os pacientes do
  grupo experimental melhoraram em todas as
  variáveis.

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• Uma revisão sistemática publicada na Cochrane
  sobre exercícios para OA de joelhos e quadril com
  artigos publicados até 2002, encontrou 40 artigos
  controlados randomizados e 17 preencheram os
  critérios para serem incluídos na análise.
• Somente 2 artigos tinham pacientes com OA de
  quadril.
• Os revisores concluíram que os exercícios
  terapêuticos reduzem a dor e melhoram a função
  física de pacientes com OA de joelhos, enquanto
  para OA de quadril não foi possível analisar
  devido ao pequeno nº. de artigos.
• Em outra revisão sistemática publicada na
  Cochrane sobre a intensidade dos exercícios no
  tratamento da osteoartrose foram encontrados 3
  artigos e somente 1 preencheu os critérios para
  inclusão.

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• Revisão sistemática 16 estudos sobre exercício e
  intervenções para OA de joelhos
• Exercício melhora aspecto físico e impacto da OA
• Percepção de melhora do estado psicológico
  permanece incerto
• Educação do paciente e programa de exercícios
  mostrou melhora clinicamente importante
• Devos-Comby L, Cronan T, Roesch SC. Do exercise
  and self-management interventions benefit
  patients with osteoarthritis of the knee? A
  metaanalytic review. The Journal of Rheumatology
  2006 Apr33(4)744-756

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• Revisão de OA de quadril
• Resultados 18 artigos
• 10 tinham critérios para revisão
• 3 categorias
• a) exercícios específicos para OA de quadril
  (n3) b) exercícios para OA de quadril e joelho
  (n4) e c) exercícios para pré e póscirurgia de
  artroplastia decorrente de OA (n3).
• Dos dez estudos analisados, três revelaram
  limitações dos benefícios dos exercícios
• A maioria dos estudos demonstrou bons resultados
  com a prática de exercícios no tratamento da OA
• Não é possível afirmar qual o benefício desse
  tipo de terapêutica no quadro geral da doença e
  para sua progressão, tendo em vista a escassez de
  estudos e falta de especificidade das
  intervenções propostas.
• Natália Aquaroni Ricci, Ibsen Bellini Coimbra.
  Exercício Físico como Tratamento na Osteoartrite
  de Quadriluma Revisão de Ensaios Clínicos
  Aleatórios Controlados. Rev Bras Reumatol, v. 46,
  n.4, p. 273-280, jul/ago, 2006

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• 4- HIDROTERAPIA
• Efeitos térmicos, mecânicos e relaxantes da
  hidroterapia sobre a melhora da dor e da função
  são benéficos aos pctes. (Movimento em meio
  líquido com redução do estresse articular, da
  percepção dolorosa, desenvolve o condicionamento
  aeróbico.
• (Não tratar em temperaturas acima de 34º).

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• 5- TERMOTERAPIA
• Seu emprego justifica-se quando se pretende
  reduzir a rigidez articular ou diminuir a dor e
  espasmo muscular.
• Efeitos Térmicos do US são pouco interessantes
  para os quadros de AO, enquanto os efeitos
  mecânicos são importantes no tto de contraturas
  ou tensões miofasciais e nos quadros de fibrose
  cápsuloligamentar. (O modo pulsátil evita
  aquecimentos indesejáveis)

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• 6- CRIOTERAPIA
• Exercício leva a aumento da temperatura
  intra-articular induzindo ao aumento da
  degeneração enzimática e lesão da cartilagem.
  (Uso associado do exercício à criocinética, pode
  ser uma forma de controlar esse efeito adverso do
  exercício)
• 7- MASSOTERAPIA
• Massagem - Importante recurso no tto dos tecidos
  miofasciais adjacentes às arts.
• É comum posturas antálgicas e tensões musculares.
• As manobras devem envolver deslizamentos
  superficiais, importantes para a
  dessensibilização local, diminuindo a percepção
  dolorosa.

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• 8- ELETROTERAPIA
• Baixa Freqüência (TENS)- Estimula seletivamente
  fibras táteis de diâmetro largo sem ativar as
  fibras nociceptivas de menor diâmetro, promovendo
  alívio da dor. (O alívio da dor está diretamente
  relacionado com ganhos funcionais, reduzir a
  percepção dolorosa é prioridade na abordagem
  terapêutica).
• Alta Freqüência - (MO/ OC) - A atividade
  enzimática responsável pela degeneração
  cartilaginosa aumenta à medida que a temperatura
  se eleva. (Um aumento da temperatura
  intra-articular normal, em torno de 3º C , pode
  aumentar o nível de colagenólise em até quatro
  vezes - Não combinar calor com exercício).

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• 9.Órteses
• 1 estudo com brace (limitada evidência)
• Brace mostrou melhora no WOMAC, MACTAR e testes
  funcionais, quando comparados ao tratamento
  medicamentoso
• Joelheira mostrou melhora no WOMAC e
  testesfuncionais, quando comparado ao grupo de
  medicamento
• Brace foi mais efetivo do que joelheira
• Verhagen AP, Verhaar JAN, Bierma-Zeinstra SMA.
  Braces and orthoses for treating osteoarthritis
  of the knee (Cochrane Review). In The Cochrane
  Library, Issue 2, 2007.
• Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R,
  Amendola A, MacDonald S, McCalden R, Fowler P.
  The effect of bracing on varus gonarthrosis. The
  Journal of Bone and Joint Surgery (American
  volume) 1999539-47.

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• Orteses

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• Revisão Cochrane incluiu 3 artigos (2 alta
  qualidade)
• Palmilha com apoio lateral diminuiu o consumo de
  AINH comparados com palmilha neutra
• Paciente prefere palmilha com apoio lateral do
  que neutra
• Tira teve mais efeitos adversos do que a
  palmilha com apoio lateral para pacientes com OA
  de joelho
• Verhagen AP, Verhaar JAN, Bierma-Zeinstra SMA.
  Braces and orthoses for treating osteoarthritis
  of the knee (Cochrane Review). In The Cochrane
  Library, Issue 2, 2007.
• Maillefert JF, Hudry C, Baron G, Kieffert P,
  Bourgeois P, Lechevalier D, Coutax A, Dougados M.
  Laterally elevated wedged insoles in the
  treatment of medial compartment osteoarthritis a
  prospective randomized controlled trial.
  Osteoarthritis and Cartilage / OARS
  Osteoarthritis Research Society 20019738-45.
• Toda Y, Segal N, Kato A, Yamamoto S, Irie M.
  Effect of a novel insole on the subtalar joint of
  patients with medial compartment osteoarthritis
  of the knee. The Journal of Rheumatology
  2001282705-10.
• Toda Y, Segal N. Usefulness of an insole with
  subtalar strapping for analgesia in patients with
  medial compartment osteoarthritis of the knee.
  Arthritis and Rheumatism 20025468-73.

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• Prescrição de bengala
• 161 pacientes com OA de quadril perguntados sobre
  a prescrição de bengala.
• 76 tiveram prescrição
• 86,2 usaram
• 28 receberam prescrição de fisioterapia
• 73 realizaram exercícios
• Shrier I, Feldman DE, Gaudet MC, Rossignol M,
  Zukor D, Tanzer M, Gravel C, Newman N, Dumais R.
  Conservative non-pharmacological treatment
  options are not frequently used in the management
  of hip osteoarthritis. J Sci Med Sport. 2006
  May9(1-2)81-6.

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• 10- ORIENTAÇÕES / EDUCAÇÃO
• Programas de orientação e educação de pctes com
  AO de joelho e quadril, associados a um série de
  exercícios ativos e regulares, trazem benefícios
  em relação a dor, qualidade de vida, força
  muscular e conhecimento referente à doença.
• 10.1- GERAIS
• Esclarecer ao pcte que OA não é sinônimo de
  envelhecimento,
• Explicar ao pcte que o programa de fisioterapia
  poderá melhorar sua qualidade de vida,
• O pcte deverá ser o agente principal(ativo) do
  processo de reabilitação,
• O repouso só deve ser empregado em quadros
  agudizados,

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• 10.2- QUADRIL
• Perda de peso,
• Repouso em DV com objetivo de se prevenir
  contraturas em flexão,
• Evitar carregar objetos pesados,
• Evitar caminhadas excessivas,
• Não caminhar em superfícies irregulares,
• Evitar subir e descer escadas repetidamente,
• Não permanecer longos períodos em pé,
• Uso de bengala contralateral em OA unilateral,
• Uso de andador ou muletas em OA bilateral,

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• O repouso absoluto é prejudicial para as art. com
  OA,
• Não permanecer em uma mesma postura por períodos
  longos,
• Evitar atividades traumatizantes e repetitivas,
• Estabelecer um programa de atividades físicas
  diárias,
• Melhorar a ergonomia do ambiente de trabalho e
  doméstico.

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• 10.3. Recomendações
• 10 recomendações baseadas na evidência e nos
  experts
• Tratamento da OA de joelho requer modalidades
  farmacológicas e não farmacológicas
• Tratamento da OA de joelho basear-se
• Fator de risco para o joelho obesidade, fatores
  mecânicos, atividade física
• Fatores de risco gerais idade, comorbidades e
  polifarmácia
• Nível de dor
• Sinal de inflamação
• Localização e grau da lesão articular

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• 3. Não-farmacológicos educação, exercício,
  bengala, palmilha, brace e redução de peso
• 4. Paracetamol é a primeira escolha de analgésico
  e, se houver sucesso, é o preferido a longo prazo
• 5. Uso tópico (AINH e capsaícina)
• 6. AINH deve ser considerado em pacientes que não
  respondem ao paracetamol. Verificar o risco da
  medicação.
• 7. Opiódes, com ou sem paracetamol, são
  alternativas quando os AINH são contra indicados,
  inefetivos ou baixa tolerabilidade

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• 8. SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for AO)
  glucosamine sulphate, chondroitin sulphate,
  diacerein, hyaluronic acid) têm efeito na
  sintomatologia
• 9. Infiltração intra-articular com
  corticosteróide é indicado no alívio da dor e
  melhora no processo inflamatório
• 10. Prótese de joelho deve ser considerada quando
  evidência radiográfica de osteoartrose e piora da
  dor e incapacidade

K M Jordan, N K Arden, M Doherty, B Bannwarth, J
W J Bijlsma, P Dieppe, K Gunther, H Hauselmann, G
Herrero-Beaumont, P Kaklamanis, S Lohmander, B
Leeb, M Lequesne, B Mazieres, E Martin-Mola, K
Pavelka, A Pendleton, L Punzi, U Serni, B
Swoboda, G Verbruggen, I Zimmerman-Gorska, M
Dougados. EULAR Recommendations 2003 an evidence
based approach to the management of knee
osteoarthritis Report of a Task Force of the
Standing Committee for International Clinical
Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT)
Ann Rheum Dis 20036211451155.