Mage-tarm

1
Mage-tarm

•   
• Ulf Bengtsson
• Allergisektionen
• SU/Sahlgrenska

2
Frekvenssiffror - mag-tarmbesvärLars
Agréus, Apoteket, nr 2, 1998

• Hälften av svenskarna har haft besvär från mage
  och tarm de senaste 3 månaderna, ex. halsbränna,
  buksmärtor, förstoppning.
• Bara hälften av dem som har besvär söker
  läkarhjälp.
• Halsbränna, sura uppstötningar de senaste
  månaderna förekommer hos var 20e svensk

3

• Var femte vuxen har lite diffusa besvär och
  ungefär var tredje har besvär från buken som
  överensstämmer med de gängse definitionerna av
  magkatarr eller tarmkatarr.
• Lättare och måttliga besvär från buken är lika
  vanliga i alla åldrar meden svårare besvär är
  vanligare bland yngre vuxna.
• Drygt en fjärdedel av den vuxna befolkningen
  besväras aldrig av några som helst matstrups-,
  mag- eller tarmbesvär.
• Besvär från buken är vanligare bland kvinnor än
  bland män.

4

• Upplevda födoämnesrelaterade mag-tarmbesvär 9
• 40-70 av födoämnesallergiska patienter
  rapporterar gastrointestinala symtom

5
Komplext samspel mellan immunkompetenta celler,
CNS, ENS i mag-tamkanalen

• Det finns lika mycket nervtrådar i tarmen som det
  finns nerver i förlängda märgen
• Tarmen utgör kroppens största immunologiska organ
• Mastceller i tarmen omgivna av nerver
• Nära samspel mellan CNS, ENS och tarmens
  mastceller och immunreaktiva celler vid
  intestinal allergi och IBS

6
Komplext samspel mellan immunkompetenta celler,
CNS,ENS i mag-tamkanalen

• Stress, ex. hand i iskallt vatten några minuter
  är tillräckligt för att ENS skall stimulera
  mastceller i tarmen att frisätta histamin
• Vid allergisk reaktion i tarmen frisätts histamin
• Liknande mag-tarmsymtom vid stress som vid
  allergi
• Santos J et al. Release of mast cell mediators
  into jejunum by cold pain stress in humans.
  Gastroenterlogy 1998 114 640-80
• Berstad A. Reaksjoner på mat-stress eller
  allergi. Fagbladet Allergi i Praksis. 2001 2
  6-9.

7
Samspel mellan tarm och luftvägar

• Bronkiell hyperreaktivitet hos patienter med
  inflammatorisk tarmsjukdom
• Louis E et a.l Allergy 1995 50 729-733.
• Bronkiell hyperreaktivitet hos patienter med IBS.
• White AM et al. Gastroenterlogy 1991 100(1)
  68-74.
• Ökad tarmpermeabilitet hos patienter med astma
  Benard A et al. JACI
  1996 97 1173-8.

8
Födoämnesrelaterademag-tarmsymtom
9
Födoämnesöverkänslighet vid irritable bowel
syndrome (IBS)

• 15-20 av befolkningen i västländerna drabbas.
• gt60 av IBS-patienter uppger försämring av föda
• F.a.kolhydratrik föda och fett kan förvärra
  symtomen men även kaffe, alkohol och starka
  kryddor
• Food-related gastrointestinal symptoms in IBS.
  Simrén M, Bengtsson U et al. Digestion 2001
  63(2) 108-15

10
Irritable Bowel Syndrome (IBS) -Patofysiologi

• Interaktion mellan
• 1. visceral hypersensitivitet
• 2. förändrad intestinal motilitet
• 3. psykologisk stress
• 4.låggradig inflammation
• 5. tarminnehåll

11
Symtomgivande kolhydratmalabsorption

• Möjliga undergrupper
• Större malabsorption av kolhydrater än normalt av
  ex. laktos, fruktos, sorbitol, stärkelse.
• Ökad visceral hypersensitivitet mot normala
  mängder malabsorberade kolhydrater.
• Bakterieflora som ej fungerar optimalt.

12
Låggradig inflammation vid IBS?Chadwick VS et
al. Activation of the mucosal immune system in
irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002
122 1778-1783

• 90 av IBS-patienter visade tecken på
  immunaktivering ovavsett symtomprofil,
  sjukdomsdebut, duration,rutinhistologi
• Ca 50 hade normal rutinhistologi, resten hade
  tecken på mikroskopisk kolit

13
Gastrointestinal födoämnesöver- känslighet vid
en allergimottagningBengtsson U et al.
Double-blind placebo-controlled food reactions do
not correlate to IgE allergy in the diagnosis of
staple food related gastrointestinal symptoms.
Gut 1996 39 130-135.

• 96 konsekutiva patienter med födoämnes-relaterade
  mag-tarmbesvär.
• 41 pat. hade pos öppen provokation
• 36 pat. deltog i dubbel-blindprovok
• 15 pat. hade en bevisad överkänslighet
• Ingen av dessa hade specifika IgE-anti-kroppar
  mot det utlösande födoämnet

14
Eosinophil cationic protein and histamine after
intestinal challenge in patients with cows milk
intolerance

• Bengtsson et al. J Allergy Clin Immunol 1997
  100 216-21
• Conclusion
• These data indicate that mast cells and
  eosinophils are effector cells not only in
  patients with allergic disease but also in
  patients intolerant to foods and lacking
  circulating antibodies.

15
Lokal allergiliknande inflammation i GI-kanalen -
negativa IgE-tester i hud/blod

• Pricktest i caecum
• Bischoff S et al. Colonoscopic allergen
  provocation (COLAP) a new diagnostic approach
  for gastrointestinal food allergy. Gut 1997 40
  745-753
• Immunhistokemi av duodenalbiopsier efter per oral
  provokation
• Lin XP, J Magnusson, S Ahlstedt A
  Dahlman-Höglund, L Å Hanson, O Magnusson, U
  Bengtsson, E Telemo. Local allergic reaction in
  food hypersensitive adults, despite lack of
  systemic food-specific IgE. J Allergy Clin
  Immunol 2002 109 879-87

16
Eosinophil esophagitis in adults an emerging
problem with unique esophageal features. Potter
JW et al Gastrointest Endoscop 4004 59 355-61

• CONCLUSIONS
• Relatively young age, a history of chronic
  dysphagia for solid food, and endoscopic
  detection of unique structural alterations
  atypical for GERD in an adult patient should
  prompt a suspicion of eosinophilic esophagitis
  and subsequent biopsy confirmation.
• Acid reflux appears to have a secondary role in
  eosinophilic esophagitis.
• The incidence of eosinophilic esophagitis in
  adults appears to be increasing.

17
Eosinophil esophagitis in adults an emerging
problem with unique esophageal features. Potter
JW et al Gastrointest Endoscop 4004 59 355-61

• CONCLUSIONS
• Relatively young age, a history of chronic
  dysphagia for solid food, and endoscopic
  detection of unique structural alterations
  atypical for GERD in an adult patient should
  prompt a suspicion of eosinophilic esophagitis
  and subsequent biopsy confirmation.
• Acid reflux appears to have a secondary role in
  eosinophilic esophagitis.
• The incidence of eosinophilic esophagitis in
  adults appears to be increasing.

18
Allergisk eosinofil esofagitSampson H. Update
on food allergy. JACI 2004113 805-19

• IgE-medierad el cellmedierad födoämnesallergi
• GI-reflux, stark salivation, illamående, dysfagi,
  intermittenta buksmärtor, dåligt svar på
  refluxmediciner
• Utredning Anamnes, IgE-tester, endoskopi och
  biopsi, eliminationdieter och födoämnesprovokation
  er

19
Eosinophil infiltration of the oesophageal mucosa
in patients with pollen allergy during the season
Onbasi K et al. Clin Exp Allergy. 2005
Nov35(11)1423-31

• OBJECTIVEIn this study we investigated whether
  there is any eosinophil recruitment in the
  oesophagus of pollen-allergic patients who had
  respiratory symptoms during the season.
• Conclusion Our results showed that eosinophil
  infiltration might be observed in oesophageal
  tissue of patients with respiratory tract allergy
  during the symptomatic period.

20
Seasonal intestinal inflammation in patients
with birch pollen allergy

• J Magnusson, Xiao Ping Lin, A Dahlman-Höglund,
  L Å Hanson, E Telemo, O
  Magnusson, U Bengtsson, S Ahlstedt.
• J Allergy Clin Immunol 2003 112 45-51
• Vid björkpollenallergi ses en allergisk
  inflammation i duodenalslemhinna
• 7/9 patienter hade IBS liknande symtom, 3 av
  dessa angav försämring av björkrelaterad föda
• 4/9 patienter angav ökande magsymtom under
  björkpollensäsongen

21
CONCLUSION

• A significant increase of IgE- carrying mast
  cells, eosinophils and T- cells in the
  gastro-intestinal mucosa, indicating an ongoing
  local allergic response either to

22

• swallowed birch pollen,
• cross reacting foodstuff or,
• effector cells disseminating from the airways and
  homing to the common mucosal immune system.

23
Milk hypersensitivity - key to poorly defined
gastrointestinal symptoms in adults

• The symtoms of milk hypersensitivity were found
  to be unspecific but similar to those observed i
  lactos intolerance
• The reactions were reported to be delayed,
  appearing several days after milk consumtion
• Pelto L et al. Milk hypersensitivity- key to
  poorly defined gastrointestinal symptoms in
  adults. Allergy 1998 53 307-310

24
Celiaki hos vuxna

• Laktosintolerans
• Sällan anamnes på mjölintolerans hos vuxna
• Trötthet
• Avmagring
• Kroniska magbesvär
• Anemi
• Osteopeni/osteomalaci
• Psykiska symtom
• Infertilitet hos kvinnor

25
Komplexa mekanismer bakom överkänslighet för
baljväxter och mjölkprodukter
26
Baljväxtöverkänslighet(soja, ärtor, bönor,
linser, jordnöt, lakrits) -olika mekanismer
Allergi (IgE-tester pos)
Mekanismer
Ökad känslighet för fermenterade kolhydrater (stä
rkelse) (IBS)
Lektiner Har en histamin- frisättande effekt
27
Lektiner - histaminfrisättare

• Kolhydratbindande proteiner.
• Kan frisätta histamin från mastceller.
• Kan absorberas och deponeras i olika organ
  njurar, mag-tarmkanalen, leder.
• Kan förstöra slemlagret på slemhinnor.
• Förekommer i tomater, stärkelserika födoämnen
  såsom sädesslagen, baljväxter och potatis.

28
Mjölköverkänslighet -olika mekanismer
Laktos- intolerans
Allergi IgE T-cell?
Mekanismer
Bensoesyra (yoghurt, fil)
Biogena aminer (ost)
Histamin- frisättning?? (beta-casomorfin)
29
IBD och födoämnes- överkänslighet

• Upplevd födoämnesöverkänslighet vid
  inflammatorisk tarmsjukdom
• Crohns sjukdom 66
• Ulcerös kolit 64

30

• Kaffeutlösta symtom
• Kaffe kan inducera reflux.
• Kaffe stimulerar gallblåsekontraktion och
  colonmotorik.
• Boekema PJ et al. Scand J Gastroenterol Suppl
  1999 230 35-9.

31
Antacid pills trigger allergies

• We conclude that anti-acid medication prevents
  food proteins from degradation and can thus
  support oral sensitization and hyperreactivity to
  digestion-sensitive proteins, such as hazelnut
  and fish.
• Untersmayr E, Scöll I, Jensen-Jarolim E et al.
  (Austria and Hungary) 9th International Symposium
  on Immunological, Chemical and Clinical Problems
  of Food Allergy Budapest/Hungary 18/21 April 2004

32
Antacid pills trigger allergies in man Schöll I
et al. 9th International Symposium on
Immunological, Chemical and Clinical Problems of
Food Allergy, Budapest 18-21 April 2004

• 153 gastropatienter studerades före och efter 3
  mån anti-ulcusbehandling. Allergianamnes neg.
  3,3 utvecklade specifika IgE-ak mot hasselnötter
• Gastropatienter som behandlas med
  protonpumpshämmare utvecklar pos SPT föda samt
  ökade nivåer i serum av total-IgE, IL-4, IL-13,
  IFN-gamma, Th2 pos celler.

33

• Diagnos och behandling

34
Specifik eller ospecifik GI-överkänslighet?

• Specifik Vid kroniska besvär, misstänk basföda
  (mjölk, ägg, mjöl, soja,). IgE-tester ofta
  negativa. Ofta andra atopiska manifestationer.
• Ospecifik (IBS) Ofta pos anamnes avseende
  kolhydratrika födoämnen och fett
• Diagnos Elimination/provokation

35
Diagnos av födoämnesöverkänslighet

• Anamnes, gärna frågeformulär
• Status
• Pricktest
• Blodprov såsom RAST, transglutaminasantikroppar,
  malabsorptionsprover (B12, folsyra, Fe),
  helicobacterserologi, T4, TSH
• Ev. Gastroskopi/koloskopi
• Elimination/provokation

36
(No Transcript)
37
Varierande känslighet - ibland tål jag, ibland
tål jag inte....?

• Olika mängd födoämnesallergen intas.
• Varierande tarmpermeabilitet p.g.a. magsjuka,
  alkohol, ASA, kryddor.
• Varierande förmåga att bryta ned (katabolisera)
  histamin p.g.a alkohol, magsjuka, mediciner
  (DAO-brist?).
• Sensibilisering fysisk ansträngning
• Sensibilisering kall dryck(?).

38
Utredning vid misstänkt IBS

• Noggrann anamnes
• Generella IBS råd
• Tid vid måltid, regelbundenhet, val av födoämnen,
  fett, kryddor, kaffe, kolsyrade drycker,
  tuggummi, gasbildande livsmedel
• Vid ytterligare kostutredning bör dietist kopplas
  in

39
Utredningsgång Blandkost-utan restriktioner
Misstanke om specifika födoämnen Eliminationskos
t -individuell
Andra kroniska symtom Lågallergen kost
Kroniska magsymtom IBS-kost
Provokation Öppen och/el blind
Återintroducera livsmedel
Selektiv kost ev tillskott
40
IBS-kost som exklusionsdiet

• Kostfiberfattig
• Modifierad med avseende på kolhydratinnehåll och
  fett
• Helt fri från gluten, mjölk, ägg och soja
• Denna diet passar bäst för IBS-patienter med
  diarrébesvär

41
Dietist kan hjälpa till med

• Elimination/återintroduktion
• Livsmedelskunskap
• Dagbok födointag och symtom
• Energi- och näringsvärdesberäkning
• Vissa provokationer

42
Farmakologisk behandlingav födoämnesöverkänslighe
t

• Adrenalin
• Kortison
• Antihistaminer
• Natriumkromoglikat (Lomudal GI) Antiallergiskt
  preparat, förhindrar degranulering av mastceller.
  Kan även ha effekt vid IBS av diarrétyp. Dessa
  patienter har en ökning av mastceller i f.a.
  ileum

43

• Möjliga nya utredningsverktyg

44
Ultraljud och Magnetröntgen (MR) vid icke IgE
medierad gastrointestinal födoämnes-
överkänslighet

• Fallbeskrivning
• 24-årig kvinna med bevisad (pos DBPCFC)
  gastrointestinal äggöverkänslighet, ej IgE
• Ultraljud och MR indikerade intestinal
  väggförtjockning och inflöde av stora mängder
  vätska i prox tunntarmen inom 10 min efter
  äggprovokation. Samtidig buksvullnad och
  buksmärtor.
• Arslan G et al. Food hypersensitivity reaction
  visualised by ultrasonography and magnetic
  resonance imaging in a patient lacking systemic
  food-specific IgE. Digestion 2006 73 111-115.

45
Mucosal patch technique vid gastrointestinal
födoämnes- överkänslighet?
Allergitestning i tarmenAllergistämman I Uppsala
2006-09-28 Moderator/föreläsare Roger Hällgren
En ny metod (mucosal patch technique) bygger på
att en liten ballong införes i stolgången och
blåses upp. På ytan av ballongen finns testlappar
fästa. Dessa pressas mot tarmväggen och suger upp
den vätska som frigörs från tarmväggen när man
ger det födoämne patienten inte tål. Vätskan
extraheras ur testlapparna och analyseras.
46
Mucosal patch technique vid gastrointestinal
födoämnes- överkänslighet?

• Tekniken använd efter rektal glutenprovokation
  vid celiaki
• Inflammationsmarkörer (ex. MPO, ECP) frigörs från
  rektalmucosan och absorberas på en cellulosalapp
• Ännu ej studerat vid specifik icke-IgE-medierad
  födoämnesöverkänslighet
• Kristjansson G et al. Clinical and subclinical
  intestinal inflammation assessed by the mucosal
  patch technique studies of mucosal neutrophil
  and eosinophil activation in inflammatory bowel
  diseases and irritable bowel syndrome. Gut 2004
  53 1806-12
• Kristjansson G et al. Kinetics of mucosal
  granulocyte activation after gluten challenge in
  coeliac disease. Scand J Gastroenterol. 2005
  Jun40(6)662-9.

47

• Alternativa behandlingsformer

48
Tisdag 10 maj 2005
Svullen mage kan vara svamp
Lider du av svullen mage? Då kan du ha drabbats
av socker- svamp.Den frodas i tarmen och växer i
takt med ökat sockerintag.  

Candida albicans finns naturligt i tarmfloran,
och är beroende av socker för att överleva.
49
Här är alla symtom Svullen mage och gaser i
buken.Flytningar, klåda, irritation och smärta i
underlivet.Stort sockerbehov men när man äter
sockerhaltiga produkter mår man mycket
sämre.Koncentrationssvårigheter, trötthet och
dåligt minne.Illaluktande och lite grön
beläggning på tungan.Du kan även göra ett
labbtest eller fylla i ett särskilt
frågeformulär för att se om du är i farozonen
50
Så slipper du infektionen Undvik snabba
kolhydrater och sockerrika produkter som
exempelvis jäst, öl, vin, socker, vitt bröd,
pizza och snabbmakaroner. Ät i stället rena
produkter, som är fria från kemiska tillsatser
och färgämnen som kött, fisk, fågel och
grönsaker.Använd ett bra anti-svampmedel,
exempelvis kaprylsyra som finns att köpa i
hälsokostbutiker.Ta tillskott av b-vitamin (utan
jäst) mot den brist som candidasvampen ger upphov
till.Källa Leif Östberg, näringsterapeut
51
Candidiasis Hypersensitivity Syndrome

• Uttalande från the Executive Committee of the
• American Academy of Allergy, Asthma and
• Immunology
• Konceptet är spekulativt och bevis saknas
• Delar av den föreslagna behandlingen är
  potentiellt farliga

52
Fallbeskrivningar
53
Fall 1 med äggallergi och neg IgE-tester

• 4-år pojke med kroniska symtom från övre och
  nedre luftvägar samt mag-tarmkanal
• Neg. IgE-tester inhal. och födo-antigen
• Symtomfri på äggreducerad kost
• Dubbel-blindprovokation ägg positiv vid 24 års
  ålder
• Under äggprovokation allergiliknande reaktion i
  duodenalbiopsier (MC, IgE, MBP, CD3, CD4,CD8)

54
Fall 2 med vetemjölsallergi och neg IgE-tester

• Man, född 1966. Sedan barndomen eksem
  (mjölkrelaterat) och kroniska diarreér. Vid
  20-årsålder noterade pat ett samband mellan
  magsymtom och intag av mjölk och mjöl
  (slow-onset)
• Tunntarmsbiopsi 1992 u.a.
• Gastroenterolog 1993 Funktionell
  motorikrubbning sannolik. Överdriven tro på
  födoämnesintolerans.Påbörjade dock själv mjölk
  och glutenfri diet och mådde då utmärkt.
• Provade 1994 att återintroducera vetebröd. Efter
  3½ dygn buksmärtor och diarréer.

55

• Utredd på Allergisektionen 1994-Anamnes suggesiv
  för påbyggnads- effekter av mjöl
• IgE-tester negativa
• Laktosbelasning Positiv
• DBPCFC (7-dagars provokation) pos
• Biopsistudien Signifikant ökning av bl.a. MBP
  och IgE under provokation jämfört med glutenfri
  period.
• Kinetikstudien Ökning av nivån av ECP, MPO och
  EPX i slutet av provokationsveckan (vete-mjöl).
  Markörererna klingade sedan långsamt av på
  eliminationskost.

56

• Rektal provokation med värme- behandlat mjöl
  (Idealmjöl) gav en uttalad ökning av rektalt NO
  (Jon Lundberg, Eddie Weitzberg)
• Basalt NO 37 ppb, efter 5 tim trefaldig ökning,
  efter 48 tim 1100 ppb

57
Köttallergi- kroniska mag-tarmbesvär
52-årig man, jägare med kroniska buksmärtor/
diarré och urtikaria sedan 1995. Oftast symtom
efter middagen. Ingen specifik födoämnes-
anamnes. RAST katt 3, nötkött 3, fläskkött 3.
Symtomfri på köttfri diet. Har sista åren även
utvecklat en mjölkallergi (RAST 3) som ger
liknande symtom
58
Köttananafylaxi hos vegetarian
Man född 68. Allergisk rinokonjunktivit mot
gräs. Vegetarian förutom vid fest! Under 2002
fyra attacker 4 tim efter festmåltid hugg i
magen, diarréer, pip i bröstet. Vid 2/4
tillfällen progredierande symtom med
hjärtklappning, flush i ansiktet, nässelutslag,
tungandning, svimningskänsla. Dessutom ett antal
mindre attacker av hugg i magen, andnöd.
Pricktest timotej , övriga allergen inkl föda
neg (även fläskkött och mjölk). RAST Nötkött 3,
fläskkött 3, mjölk 3 (inga symtom efter
mjölkintag), ägg, fisk, vete, soja klass 0.
Avhåller sig nu helt från kött. Symtomfri.
59
Baljväxter - buksmärtor
Kvinna född 79. Anamnes på allergisk
rinoconjunktivit och astma med f.a. vårsymtom.
Sedan barndomen ont i magen av jordnötter. 95
ont i magen av ärtsoppa samt när hon fick i sig
bönor och linser. Sista tiden ofta
måltidsrelaterade buksmärtor f.a. av mjukglass,
milkshake, hamburgare. Halssvullnad magont och
kräkningar när hon får i sig Körsbär, persikor,
plommon, päron, äpplen. Klåda i halsen av
morötter. Pricktest björk 3 , soja 2,
jordnötter 4 , hasselnöt 2, selleri 2, banan
1 RAST ärta 2, soja 2. jordnöt
5 Dubbel-blind verifierad sojaallergi. Inga
buksmärtor på baljväxtfri diet.
60
(No Transcript)