Pr

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c h a r l e r o i
Mise en place dun relais santé
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Face aux nouveaux constats de manque dans les
offres de soins existants dans notre société
actuelle, de nouveaux défis se présentent à
nous. La grande précarité, lexclusion sociale et
la désinsertion de toute une tranche de la
société ne peuvent nous laisser
indifférents. Bien que, déjà, dans la structure
actuelle du réseau de soins de Charleroi, de
grandes avancées ont vu le jour suite à la
coordination mise en place par le Relais Social,
des hiatus persistent, notamment en ce qui
concerne loffre et laccès aux soins de cette
population en désaffiliation sociale. Permettre
la santé à ceux qui vivent lexclusion ne pourra
se faire qu en intégrant les multiples
problématiques rencontrées par ces personnes, au
sein dun clinique psycho -médico-sociale. Les
demandes existent et se font chaque jour plus
pressantes. Il nous a donc semblé utile de mettre
en place un lieu de concertation, où nous
pourrions, grâce à un travail coordonné, aller
dune situation de crise (blocage) vers une
situation de remise en route du travail grâce à
une remobilisation des ressources du système
existant.
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• Historique
• Une coordination de travailleurs pour la santé
  au sein du Relais Social de Charleroi
• Difficultés daccès aux soins pour les personnes
  en grande précarité
• Recours systématique aux services durgence des
  hopitaux pour des prises en charge ponctuelles
• Pas de suivi dans les soins ni de coordination
  des interventions
• Prise en charge essentiellement physique
• ? Shopping médical, hospitalisations répétées,
  pas de vision globale de problématiques
  multifactorielles

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• Constats
• Nécessité de prise en charge globale physique,
  sociale, psychologique
• Importance de la prévention et de léducation à
  la santé
• Inscription de la santé dans un processus à long
  terme et dans un projet de vie
• Besoin de reconnaissance des problèmes de santé
  mentale liés à la grande précarité

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• Objectifs
• Assurer une meilleure qualité de soins
• Intégrer la santé dans le contexte psychosocial
• Coordonner les interventions avec un suivi dans
  la durée
• Eviter la rupture de lien
• Anticiper les besoins et favoriser
  laccompagnement vers des lieux de résidence
• Développer la dimension écoute
• Rendre le public acteur
• Offrir un espace qui réponde aux besoins des
  usagers et des professionnels

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• Méthodologie
• Travailler avec la personne elle-même
• Soutenir les équipes de professionnels en
  difficulté face à des problématiques
  multifactorielles

En étant attentif à différents aspects Mobilité
de léquipe ? améliorer les contacts, tant au
niveau individuel quinstitutionnel. Respect du
secret professionnel partagé Maintien dune
indépendance par rapport aux autres institutions
existantes ? travailler ensemble sans contraintes
extérieures. Précision des tâches de chacun, en
clarifiant les demandes et en respectant les
limites de chaque institution.
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Public cible Toute personne en rupture de liens
sociaux,rencontrant des problèmes de santé et
vivant dans des conditions de grande précarité,
tant sociale, quaffective, familiale,
professionnelle ou économique, présentant ou non
des troubles de santé mentale, Ces doubles
caractéristiques, à la limite entre le social et
la psychiatrie provoquent un blocage du projet
social et lépuisement ou linquiétude des
intervenants.
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Equipes cibles Toute équipe ou travailleur
individuel du réseau médico-psycho-social de
Charleroi, en difficulté quant à la gestion dune
problématique multi-factorielle liée à la grande
précarité et/ou aux troubles mentaux ou physiques
y afférents. Ce travail peut se concevoir tant
avec les intervenants actifs, quavec les équipes
qui seraient amenées à collaborer avec la
personne, dans le cadre dune clinique
intersectorielle, ceci sans jamais se substituer
aux structures existantes.
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ACCOMPAGNEMENT DE LA PERSONNE  -      La demande
introduite, soit par le patient lui-même, soit
par une équipe ou un travailleur. -      Chacun
des travailleurs du Relais Santé pourra
rencontrer le demandeur dans son lieu de vie, au
sein de linstitution demandeuse ou dans ses
propres locaux. -      Lorsque la demande émane
dun professionnel ou dune équipe, la rencontre
de lusager se fera par lintermédiaire du
travailleur en relation avec le patient ?
présentation mutuelle et développement de la
relation de confiance. -      Le maintien du lien
avec le patient tout au long de son parcours ?
amélioration de la cohérence du
suivi. ?   Toujours être attentif au respect de
la volonté de la personne, quant à sa demande ou
son refus daide ou de soins.
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TRAVAIL AVEC LE RESEAU -   Etre le lien et
lintermédiaire entre le patient, les services
demandeurs et les services sollicités 
lhôpital, le psychiatre, le médecin généraliste,
les centres de santé mentale, ou tout service
social, dhébergement ou daccueil. -   Il ne
sagit pas de prendre le relais, mais,
uniquement réfléchir ensemble et/ou conseiller
léquipe  prendre le temps de la réflexion et
ré-envisager, ensemble, les différentes pistes
possibles. -   Coordonner des concertations
pluridisciplinaires -   Répondre à une demande
déchanges dinformations, de discussions de cas
et de dédramatisation des problèmes liés à la
grande précarité. -   Servir de tiers entre les
intervenants et le patient lorsquil y a un
risque de rupture, afin de permettre de rouvrir
le dialogue et déviter lexclusion. -  Pour un
accompagnement optimal de la personne, une
collaboration privilégiée avec les services de
santé mentale sensibilisés aux problématiques
liées à la grande précarité sera primordiale.
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Une démarche partenariale Dune façon générale,
tous les intervenants des diverses coordinations
du Relais Social du Pays de Charleroi, déjà
sensibilisés par la problématique, et eux-mêmes,
acteurs sur le terrain, sont identifiés comme
partenaires naturels du projet - CPAS de
Charleroi et des entités voisines -        
Services durgences sociales -         Hôpitaux
de lentité de Charleroi, ainsi que leurs
services sociaux -         Services durgences
hospitaliers, généraux ou psychiatriques
-         Médecins généralistes de lentité et
maisons médicales -         Services de
travailleurs de rue -         Centres daccueil
de jour -         Abris de nuit -        
Structures daccueil et dhébergement -        
Services juridiques et de médiation -        
Services daide au logement et de défense des
locataires -         Services de santé
mentale -         Services daide aux étrangers
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Des consultations de médecine générale 3
consultations/semaine, de 2 heures chacune,
assurées idéalement par des médecins de lentité
de Charleroi, ce qui permettrait une
réorientation plus aisée dans le circuit de soins
classique dès que possible. Leur rôle, outre les
consultations courantes, serait
dassurer  -         Un lien privilégié avec les
hôpitaux -         Un relais avec les médecins
spécialistes -         Un travail de dépistage et
de prévention -         Education à la santé
-         Relais vers les médecins traitants de
lentité -         Tenue du dossier médical et
transfert dinformations utiles
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Des soins infirmiers Une infirmière, présente
mi-temps, assurerait les soins infirmiers, tels
que  -  Pansements et autres soins infirmiers
courants - Récolte et partage des données (via
fiche de liaison santé) - Coordination des soins
et des informations - Accompagnement du médecin
et suivi des traitements instaurés - Education à
la santé - Lien privilégié entre les médecins et
le reste de léquipe - Premier contact sanitaire
avec le patient, premiers soins et transmission
de linformation au médecin dès que possible
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Stratégie scientifique Constitution dun comité
daccompagnement scientifique, ainsi que dun
comité de pilotage. Recueil de données, processus
d'évaluation du travail et de l'évolution des
demandes, afin de pouvoir juger de la pertinence
de laction et de sa congruence face à la demande
des usagers et du réseau. Evaluation dans
plusieurs axes différents et complémentaires
(médical, social, sanitaire, travail en
réseau,). Vérification de la cohérence par
rapport aux objectifs fixés et au public visé,
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(No Transcript)