Mort encphalique Prlvement dorgane

1
Mort encéphaliquePrélèvement d organe

• D.A.R. CHU Nord, Marseille
• Dr Antonini François

2
France Transplant

• Association fondée en 1969
• Professeur Jean Dausset, (prix nobel)
• Développement du programme de transplantation en
  France pendant 25 ans

3
Rôles de l EFG 1994

• Inscription des patients sur liste
• Établir les règles dattribution (urgence)
• Établir les règles de bonnes pratiques
• Prélèvement
• Conservation
• Transport
• Transformation
• Promouvoir le don dorganes et de tissus
  (information)
• Avis consultatif (conseil médical et scientifique)

4
Agence de la biomédecine6 août 2004

• Etablissement public national
• Assistance à la procréation
• Diagnostic prénatal et génétique
• Recherche sur embryon et cellules souches
  (dérogation)
• Prélèvement et greffes dorganes, tissus et
  cellules

5
3 objectifs

• Faire le diagnostic de mort encéphalique (ME)
• Poursuivre la réanimation en vue dun prélèvement
• Estimer la qualité des futurs greffons

6
Diagnostic clinique

• Confirmation par les examens paracliniques
• Circonstances suivantes absentes
• Hypothermie lt 35c
• Hypotension artérielle
• Présence de médicaments dépresseurs du SNC
• Curarisation.

7
Législateur (1)

• La mort ne peut être établi que si les 3 critères
  cliniques suivants sont simultanément présents 
• Absence de conscience et dactivité motrice
  spontanée
• Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
• Absence totale de ventilation spontanée.

8
Absence totale de conscienceet dactivité
motrice spontanée

• Score de Glasgow à 3
• Coma profond, flasque et aréactif.
• Plus de réaction (aspirations trachéales).
• Rechercher laréactivité au niveau de la face
  (épreuve de Pierre Marie et foix)

9
Abolition de tous les réflexesdu tronc cérébral

• Pupilles en positions variables mais aréactives à
  la lumière
• Ordre dabolition des réflexes

10
Législateur (2)

• Si la personne, dont le décès est constaté
  cliniquement, est assistée par ventilation
  mécanique et conserve une fonction hémodynamique,
  labsence de ventilation spontanée est vérifiée
  par une épreuve dhypercapnie.

11
Absence de ventilation en hypercapnieTest
d apnée
Ventilation FiO2 de 100 pendant 15
minDébranchement du respirateur avec apport
dO2 Absence de mouvements ventilatoiresavec
hypercapnie ? test positif En pratique PaCO2 ?
60 mmHg
12
Autres signes cliniques

• Ils sont fréquents mais inconstants 
• Hypotension (vasodilatation)
• Bradycardie
• Hypothermie
• Polyurie (densité lt 1005)
• Absence de valeur légale

13
Critères paracliniques

• Ils confirment le diagnostic de mort encéphalique
• en vue d un prélèvement dorgane
• Electroencéphalogramme (EEG)
• Angiographie cérébrale artérielle ou veineuse
• Angioscanner

14
Législateur

• En complément des 3 critères cliniques
  mentionnés, il doit être recouru pour attester du
  caractère irréversible de la destruction
  encéphalique 
• Soit à 2 EEG nuls et aréactifs effectués à un
  intervalle minimal de 4 heures, réalisés avec
  amplification maximale sur une durée de 30 min.
• Soit à une angiographie objectivant larrêt de la
  circulation encéphalique.

15
EEG plat

• EEG numérique 
• Température gt 35 c
• Absence de drogues sédatives
• Enregistrement de 30 min avec 10 électrodes
• Amplitudes utilisés normales, doubles et
  maximales
• Absence de réactions aux stimulations
• (auditives, lumineuses, nociceptives)

16

• Examen nécessaire mais non suffisant (certains
  patients peuvent avoir un EEG plat avec une
  activité du tronc cérébrale présente comme la
  toux)
• Certains coma toxiques ou métaboliques peuvent
  simuler la mort encéphalique avec silence
  électrique.
• En cas de doute, angiographie cérébraleou
  angioscanner

17
Angiographie cérébrale

• Injection d un produit de contraste dans les
  vaisseaux cérébraux afin de montrer quil
  nexiste plus aucune vascularisation du cerveau.

18
Moyens sans valeur légale

• Potentiels évoqués
• Pression intracrânienne (PIC gt PAM)
• Doppler transcrânien

19
Vélocités sanguines normales
Hypertension intracrânienne
Mort Encéphalique
20
Donneur potentiel !

• Réanimation adaptée sans délai
• Contacter la coordination hospitalière

21
Contact avec la famille

• Être 2 personnes (homme et femme)
• Se présenter en disant bonjour
• Sélectionner la famille proche uniquement
• Se réunir dans une salle
• Au calme
• Salle de réception des familles

22
Annoncer la mort

• Expliquer la mort encéphalique
• Absence d ambiguïté
• la personne n est pas dans le coma, elle est
  morte
• Le cerveau est détruit
• Plus de vascularisation cérébrale
• Mais persistance d une activité cardiaque
  automatique pendant quelques heures seulement.
• Compte tenu de la gravité
• Visites libres pour se recueillir, prévenir le
  reste de la famille

23
Demande

• Recueillir l avis du défunt
• et non celui de la famille (sélectionner les
  interlocuteurs)
• Il y a actuellement des personnes (jeunes) dont
  les seules chances de survie passent par la
  greffe dun organe (cur, poumon, foie)
• Les personnes pouvant faire un don dorgane sont
  les personnes comme votre proche , qui sont en
  état de mort encéphalique.
• Était il généreux?
• Aurait il accepter de faire un don pour sauver
  une vie?

24
Rassurer sur le prélèvement

• Intégrité de limage corporelle
• Cest une intervention chirurgicale qui se
  pratique au bloc opératoire par les médecins
  chirurgiens. Pansement à la fin.
• On ne prélève pas les yeux!
• Prélèvement de cornée.
• Proposer une information avec la coordinatrice

25
Religions

• Prétexte évoqué par la famille
• Pas dopposition des religions
• Le catholicisme, l'islam, le protestantisme et le
  judaïsme sont les quatre religions les plus
  représentées en France. Chacune d'entre elles
  s'est prononcée pour le don d'organe.
• La greffe est acceptée par toutes les religions

26
Protestantisme

• Le corps mort n'a rien de sacré. "Poussière, il
  retourne à la poussière" (Genèse 3, 19)
• II n'y a pas de plus grand amour que de donner sa
  vie pour ses amis" (Jean 15, 13). Il n'y a pas de
  meilleure façon de transformer l'absurde et le
  tragique d'une disparition soudaine que de
  permettre à d'autres de pouvoir encore continuer
  à vivre."

27
Catholicisme

• L'église catholique comprend qu'on puisse hésiter
  à consentir à des prélèvements
• Mais elle voit dans le don de tissus ou
  d'organes, dans la mesure où il est décidé
  librement en esprit de solidarité avec ceux qui
  souffrent, une des formes les plus éloquentes de
  la fraternité humaine

28
Islam

• pour ce qui est du don, la réflexion musulmane
  était au départ empreinte de grandes réticences
  mais aujourd'hui les bioéthiciens de l'Islam
  considèrent que c'est un acte de charité au
  bénéfice de la vie d'un autre être humain. C'est
  véritablement un don de vie.

29
Judaïsme

• Selon le Talmud, celui qui sauve une vie fait
  comme s'il sauvait l'univers tout entier.
• en ce qui concerne le respect que l'on doit à
  l'enveloppe charnelle, qui a porté un être vivant
  et qui est donc porteuse, pour un croyant, de
  l'image et du souffle de Dieu
• Problème de la définition de la mort
• la mort était l'arrêt des fonctions circulatoires
  et respiratoires.

30
3 objectifs

• Faire le diagnostic de mort encéphalique (ME)
• Poursuivre la réanimation en vue dun prélèvement
• Estimer la qualité des futurs greffons

31
Réanimation

• Le but est de maintenir une oxygénation
  tissulaire adaptée et de prévenir les infections
  nosocomiales.

32
Réanimation circulatoire

• Phase agonique
• ? cathécholamines ? lésions myocardiques.
• Abolition du tonus parasympathique et maintient
  de lactivité sympathique médullaire 
• Tachycardie, hypertension, notamment lors de
  stimulations (chirurgie).
• Ce réflexe médullaire ne remet pas en cause le
  diagnostic de ME.
• Une hypotension par vasoplégie est fréquente.

33
Surveillance

• ECG, SaO2, capnogramme
• PAS sanglante
• Diurèse, température
• PVC
• Echographie cardiaque

34
Objectif

• Correction dune hypovolémie (suivre la diurèse)
• PAM gt 65 mmHg
• Diurèse gt 100 ml/h
• Hb gt 7 g/l
• PaO2 gt 80 mmHg
• Température gt 35
• Dosage répété des lactates

35
Solutés de remplissage

• Cristalloïdes ? ldème des organes à
  transplanter
• Colloïdes
• Contrôle hémodynamique avec des moindres volumes
• Gélatines à préférer aux HEA
• absence de lésions de néphroses osmotiques
• meilleur succès des greffes rénales
• Hypotension persistante malgré un bon
  remplissage 
• Noradrénaline
• Contrôle la vasoplégie en évitant une
  tachycardie.

36
Réanimation métabolique

• Diabète insipide
• ? de lADH ? diurèse hypotonique inappropriée
• Jusquà 100 ml/h compensation des pertes
• Après 200 ml/h Minirin
• Hyperglycémie
• Lhyperglycémie est fréquente,
• ? catécholamines et ? de lutilisation du glucose
• Traitement par insuline
• limiter lhyperosmolarité et les pertes deau qui
  en résulte.

37
Hémostase

• Libération de thromboplastine tissulaire
  entrainant une CIVD
• Ne constitue pas une contre indication au
  prélèvement.
• Prévenir lhypothermie afin de ne pas majorer les
  troubles!!! Lhémoglobine doit être maintenue gt 7
  g/dlet les plaquettes gt 30 000/mm3.

38
Hypothermie

• ? thermogénèse
• ? des pertes par vasodilatation
• réchauffement actif afin de ne pas aggraver les
  troubles hémodynamiques et de la coagulation
• gt 35c

39
Réanimation respiratoire

• Hypoxémie plurifactorielle 
• Circonstances de la ME (traumatisme, inhalation)
• Défaillance hémodynamique (arrêt cardiaque,
  hémorragie)
• Altération de la perméabilité alvéolo-capillaire
• Remplissage excessif
• Pneumopathie nosocomiale
• Enfin le développement dun dème pulmonaire doit
  faire précipiter le prélèvement!

40
Prélèvement pulmonaire envisagé

• Le mode ventilatoire doit être le moins agressif
  possible 
• Pressions dinsuflations lt 20 cm H2O
• Volume courant de 8 à 10 ml/kg
• FiO2 lt 40
• PEP de 4 à 7 cm H2O possible
• Antibiothérapie après prélèvement (suspicion
  dinfection)
• Si prélèvement impossible PaO2 à 80 mmHg

41
Prévention des infections

• Prélèvements bactériologiques réalisés chez le
  donneur
• résultats connus après transplantation
• Les états infectieux sévères sont une
  contre-indication relative au prélèvement.

42
3 objectifs

• Faire le diagnostic de mort encéphalique (ME)
• Poursuivre la réanimation en vue dun prélèvement
• Estimer la qualité des futurs greffons

43
Qualité des greffons

• Pour faire face à la pénurie dorgane, une des
  stratégie est détendre les prélèvements aux
  donneurs limites.
• Il faut apprécier le rapport bénéfice / risque
  chez le receveur.

44
Hépatique

• Absence de limite dâge.
• Notion déthylisme à préciser(mais difficulté
  dévaluer le retentissement).
• Recherche dune stéatose (échographie).
• Laspect macroscopique est le plus utile.
• Absence dhépatite B ou C.

45
Rénale

• Eviter le remplissage avec les HEA.
• Possibilité de prélever jusquà 75 ans environ.
• Loligurie nest pas une contre indication.
• Une protéinurie, ou une hématurie
• biopsie souhaitable

46
Cardiaque

• Une altération de la fonction contractile du
  myocarde des sujets en ME est fréquente.
• Une échographie cardiaque au minimum
  transpariétale est systématique.
• Eventuellement, coronarographie, ETO.

47
Pulmonaire

• Contre indications absolues 
• Age gt 70 ans
• Maladies respiratoires chroniques non
  réversibles
• BPCO, tabagisme gt 20 pa, cancer
• PaO2 lt 250 mmHg avec FiO2 à 1
• Infection sévère (candida, aspergilus,
  tuberculose)
• Opacités bilatérales, SDRA
• Ischémie froide gt 8 heures

48
Pancréatique

• On peut prélever des donneurs non diabétiques,
  non obèse de moins de 55 ans. Lexistence dune
  hyperamylasémie nest pas une contre indication.
• Au moindre doute contacter la coordination!!!
• (centre 15)

49
Prélèvement rénalà cur arrêté
MCE mécanique Mise en place de canules rénalesde
refroidissement
50
MCE
51
Organes
52
Evolution de 1982 à 2006
53
(No Transcript)
54
Donneurs prélevéspar million dhab en 2006
55
(No Transcript)
56
Autres pays
57
Conclusion

• Recensement des morts encéphaliques
• Information de la population (? refus)
• Donneur limite (? de l âge)
• Prélèvements sur cur arrêté

58
Questions

• Diagnostic clinique et paraclinique de la mort
  encéphalique
• Réanimation du sujet en état de mort encéphalique