H

1
Hémorragies digestives

• Septembre 2004

2
Hémorragies digestives sans HTP
3
Hémorragies hautes sans HTP

• 80 à 90 des HD
• Arrêt spontané 75 à 90, Mortalité 5 à 10
• Récidive hémorragique
• UD 15 à 30
• UG 25 à 50
• Facteurs de risque associés
• ATCD hgiques AINS, Aspirine 30 à 50

4
Causes

• Ulcères GD (30-50)
• Gastrites (8-15)
• Syndrome de Mallory Weiss (15)
• Oesophagite peptique (5-15)
• Ectasies vasculaires (5)
• Autres causes (5)
• T oesophagiennes et gastriques, vascularite (Purp
  R)
• Wirsungorragies, Hémobilies, hématomes duod
• Fistules aorto- duod ou entre prothèse aort et
  duod

5
Gastrites

• Non liées au stress
• 10 à 20 des HD
• Arrêt spontané 80 50 si HD sévère
• Lésions pétéchiales ou purpuriques, érosions
  superficielles, ulcérations nécrotiques
• Multiples antrales, pangastriques
• Favorisées par AINS
• Liées au stress

6
HD liées au stress

• Gastrites surtout fundus gastrique, associées à
  UGD surtout fundiques et pfs multiples
• Oesophagite ulcérée 50 gt 48 h si ventilation
  (Wolfe Gy 2000)
• Association H Pylori discutée
• gravité liée si malade ventilé (van der Woort
  Intensive Care Med 2001)

7
HD liées au stress

• Hémorragie non significative 15 à 50 avec
  mortalité de 10
• Hémorragie significative 4 avec mortalité de
  50 (Cook NEJM 1994)
• Facteurs associés HD sévère
• ventilation gt 48 h
• et/ou coagulopathie (Cook NEJM 1999)
• si ventilation I Rn (Cook Crit Care Med 1999)

8
HD liées au stress

• Traitement préventif très discuté, ne doit
  concerner que les malades à risque d hémorragies
  sévères
• Traitement préventif pas de diminution
  significative de la mortalité
• anti-H2 (ranitidine) , IPP, sucralfate?
• Pas de différence pneumopathie inhalation

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Evaluation de la gravité

• Quantité de sang extériorisé
• Signes cliniques d hypovolémie
• HypoT ortho, PAS Nle Tachy
• PAS lt 90 mmHg perte 25 à 50 choc gt 50
• Signes biologiques
• hématocrite lt 30 gt Hgie grave
• Rythme transfusions meilleur critère
• Minime lt 0,5l, Moyenne 0,5 à 1,5l, Grave gt 1,5l

10
Score de Rockall
Score
Variable
1
0
2
3
gt80
Age (an)
60-79
lt60
poulsgt100 TASlt100
poulsgt100 TASgt100
non
Choc
rein, foie,Kc
non
coeur, comorb majeure
Comorbidité
rien,MV, SHR
Autres Dg
Cancer TD
Diagnostic
Stigmate HD récente (SHR)
non
I à IIb
11
Critères de gravité

• Rockall (Gut 96)
• Score prédictif de récidive hémorragique (lt3 bon
  pc gt8 mortalité importante)
• Récidive et mortalité quasi nulle si
• Age lt 60 ans si de choc 0
• Comorbidité 0 si endo d Hgie récente 0
• Facteur de comorbidité I Rénale
• Récidive hémorragique mortalité x 2

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Classification de Forrest modifiée
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
Prise en charge

• Voies veineuses
• Bilan
• NFS, BB, tests hépatiques, Groupe Rh, Quick
• Evaluation de la gravité du saignement
• Minime ou modéré pouls, PA nx Hbgt10lt60 ans
  sans comorbidité gt surveillance/h endoscopie
• Sévère gt60 ans, poulsgt100, PAlt10 Hblt10
  comorbidité gt surveillance endoscopie dès
  hémodynamique stable

16
Transfusions

• Après serum salé ou colloïdes (dextran,
  gélatines)
• Recommandations transfusionnelles
• 10g/dl syndrome coronarien aigu
• 8-9g/dl cardiopathie ischémique, âge, post-op
  chir cœur ou vx, sepsis sévère
• 7g/dl autres cas ep post-hémorragie

17
Traitements

• Médicamenteux
• antiH2
• IPP
• Autres
• Non chirurgicaux
• hémostase endoscopique
• radiologie interventionnelle
• Chirurgicaux

18
Traitements médicamenteux

• Anti H2
• méta-analyse (Collins NEJM 85 ) réduction 30 RH
  et chir UG
• Famotidine ( Walt Lancet 92) NS
• IPP
• Oméprazole po (Khuroo NEJM 97), IV (Daneshmed BMJ
  92, Lau NEJM00)
• Somatostatine, octréotide NS

19
Traitements médicamenteux

• IPP oméprazole IV (Lau NEJM00)
• traitement endo efficace puis IV bolus 80 mg omp
  (n120) ou placebo (n120) puis IV 8mg/h / 72 h
  puis 20 mg/j po / 8 sem (ttt HP si )
• Récidive hémorragique 7 omp vs 23 pl
• Mortalité à 30 j 4 omp vs 10 pl (NS)

20
Traitements médicamenteux

• UGD et HP
• Si éradication pas de récidive hgique
• Si non éradication 10 récidive
• Contrôler éradication HP par biopsies
• UGD et AINS
• Prévention IPP

21
Traitements endoscopiques

• Indications UGD avec saignement actif (Ia et
  Ib) ou avec vaisseau visible non hgique
• Diminution significative récidive hgique ( 10 à
  30) et chirurgie (10)
• Diminution mortalité 5 à 10

22
Traitements endoscopiques

• Sclérose
• précoce impossible 10 Adre, polidoc, alcool
• récidive hgique 10 à 35 vs 40 à 75
• chirurgie 5 à 20 vs 20 à 50
• Coagulation
• argon, bipolaire réduction S rec et chir
• Clips
• Fibroscopie de contrôle controversée

23
Traitements autres

• Embolisation
• si échec hémostase endo chez malade à haut risque
  opératoire
• embolisation artère duodénale
• Chirurgie
• si HD active non contrôlée ou récidive
• suture, vagotomie, gastrectomie
• précoce (Dousset GCB 95)

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CAT devant HD haute
HD
réa si nécessaire
FOGD /- urgence
autres causes
UGD
Hgie non active
Hgie non active
Hgie active
Hémostase endo
25
CAT devant HD haute
UGD
Hgie non active
Hgie active
Hémostase endo
Echec
Succès
TTT med / HP
2ième hémostase
Echec
Hospit courte
Chirurgie non différée
26
Hémorragies digestives et HTP
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
Question 1

• Comment traiter une hémorragie aiguë par rupture
  de varices oesophagiennes?

31
Introduction HD et HTP

• VOG 50 des malades cirrhotiques
• Hémorragie 30 dans les 2 ans post-diagnostic
• Evolution de l hémorragie
• Arrêt spontané 50 et récidive hémorragie 40
  (50 1ere semaine)
• Mortalité
• 10 dans les 24 à 48 hr
• 30 à 6 semaines

32
Prise en charge commune

• Hospitalisation dans une structure avec USI et
  plateau endoscopie
• Voies veineuses périphériques
• Restauration de la volémie
• hématocrite entre 25 et 30
• stabilité hémodynamique PAM à 80mmHg
• Prévention de l encéphalopathie hépatique?
• Améliorer l hémostase?

33
Prévention de l infection bactérienne

• Rechercher une infection bactérienne
• Facteur pronostic majeur mortalité à 7 jrs
• Antibioprophylaxie améliore la survie à court
  terme (Bernard et al 1999)
• Antibioprophylaxie orale pendant 7 jrs
• norfloxacine 800 mg/j (Soriano et al 1992)

34
Traitements vasoactifs

• Quels traitements?
• Terlipressine
• Somatostatine ou Octreotide ou Vapreotide
• Quand et pendant combien de temps?
• Le plus tôt possible
• 2 à 5 jours

35
TTT endo vs endo pharmaco
Mieux endo seule
Mieux endo pharmaco
Besson 1995
Sung 1995
Signorelli 1997
Avgerinos 1997
Zuberi 2000
Cales 2001
Pooled RR
Banares Hepatology 200235609
36
Endoscopie

• Après avoir débuté TTT vaso-actif
• malade stable peut être différée après 6 heures
• Hémorragie non contrôlée dès que conditions de
  sécurité remplies
• Préparation
• Erythromycine 250 mg IVL, 30 à 60mn avant
  endoscopie
• Lavage gastrique non recommandé

37
HD non active
HD non active
LVO ttt vasoactif
Ttt vasoactif
Récidive
Succès
38
HD active
HD
Octréotide 25mg/h Somatostatine 250mg/h Glypress
ine 1 à 2 mg/4h (sauf CI)
Traitement vasoactif
5 jours
VO H active
LVO gt LVO
39
Hémorragie réfractaire
Hémorragie par rupture de
VO Traitement pharmacologique 70-85
endoscopique Échec Succès
(persistance ou récidive précoce)
10-20
Intensification (2e traitement endoscopique)
Succès
Échec Hémorragie variqueuse
réfractaire
40
Hémorragie réfractaire
Echec LVO
Ttt vasoactif
( LVO/SVO/Colle )
Sonde de tamponnement
Echec
Child B/C TIPS
Child A TIPS/Chir
Transplantation
41
TIPS quels résultats ?en urgence hémorragie
réfractaire
  Auteurs Nbre Contrôle
Mortalité patients
hémorragique ___________________________________
_________________  LaBerge 32
97 Helton 23 56 Rössle 10 30 Le
Moine 4 75 Jalan 19
100 42 Sanyal 30 100 40 Jabbour 25
96 44 Banares 56 95 28 Gerbes
11 91 27 Chau 112
98 37 Williams 42 95 29 Barange
32 90 25 Azoulay 58
90 29 Bizollon 58 96 25 Brensing
16 50 Domagk 55 36
42
TIPS quels résultats ?
 
Des résultats globalement bons survie
65 à 75 à 4-6 semaines Mais, en labsence
dessai contrôlé randomisé, plusieurs facteurs
pourraient faire surestimer le bénéfice du TIPS

• Malades récusés car trop graves ou décédés

• Traitement médical pas toujours optimal

• Indications larges

• Niveau dexpertise du centre

43
Hémorragie réfractaire

• Si hémorragie abondante
• sonde de tamponnement
• Si Child C 2 défaillances d organes graves
• discuter poursuite traitement
• Autres situations
• TIPS

44
Il est recommandé de commencer le plus tôt
possible une substance vaso-active
(terlipressine, somatostatine ou ses analogues)
lorsque le diagnostic de rupture de varices
oesophagiennes est cliniquement probable. Le
traitement doit être prolongé 2 à 5
jours. Lendoscopie est indispensable pour
affirmer lorigine du saignement. Le moment de
sa réalisation dépend de lefficacité du
traitement médical  - Si lhémorragie nest
pas contrôlée, lendoscopie est à faire dès que
les conditions de sécurité sont
remplies. -        Si le malade est stable,
lendoscopie peut être différée au delà de la
sixième heure pour effectuer le geste dans de
meilleures conditions.
45

• Il existe des arguments pour associer le
  traitement
• endoscopique au traitement pharmacologique 
• En cas dhémorragie active à lendoscopie,
• la ligature, si elle est possible, doit être
  préférée
• à la sclérose.
• Si lhémorragie est arrêtée lors de lendoscopie,
  
• lutilité dun geste thérapeutique endoscopique
• immédiat na pas été démontrée.
• Si un geste endoscopique est décidé, la sclérose
• nest pas recommandée.
• La ligature est alors la technique de choix.

46
Echec des traitements endoscopiques et
pharmacologiques En cas de persistance ou de
récidive précoce de lhémorragie (20 à 30 des
cas), une nouvelle endoscopie est justifiée en
vue dun geste dhémostase. Il nest pas certain
que le changement de traitement pharmacologique
soit utile. Si malgré tout lhémorragie persiste
ou récidive précocement, il sagit alors dune
hémorragie réfractaire (5 à 10 des ruptures de
varices oesophagiennes). Si lhémorragie est
abondante, une sonde de tamponnement peut être
mise en place avant la réalisation dun
traitement plus radical. A ce stade un malade
Child C qui présente au moins deux défaillances
dorganes graves fait discuter lutilité de
poursuivre des gestes thérapeutiques
hémostatiques. Pour les autres, la pose dun
TIPS doit être envisagée en premier lieu.
47
Conclusion

• UGD hémorragiques
• Evaluation de la gravité
• Geste endoscopique en fonction de lactivité
• Penser à HP
• HTP
• Toujours grave
• Geste endoscopique en fonction de la gravité
• Prévenir la récidive