CEPPRAL Coordination pour l

1
CEPPRALCoordination pour lEvaluation des
Pratiques Professionnelles en Rhône-Alpes

• EPP MÉDICALE
• Dispositif National
• Méthodes

2
EPP Cadre législatif et réglementaire

• 6 textes princeps définissent lorganisation de
  lEPP et de la FMC
• Loi de santé publique du 9 août 2004 FMC
• Loi relative à lAssurance Maladie du 13 août
  2004 (art. 14) EPP
• Décret du 14 avril 2005 décret dapplication
  EPP
• Décision de la HAS du 12 juillet 2005
  Validation de lEPP
• Décret du 2 juin 2006 décret dapplication FMC
• Arrêté du 13 juillet 2006 homologation des
  règles de validation de la FMC

3
Loi de Santé Publique du 09 août 2004

• Larticle L. 4133-1 du code de la santé
  publique est ainsi rédigé
• Art. L. 4133-1. - La formation médicale
  continue a pour objectif le perfectionnement des
  connaissances et lamélioration de la qualité des
  soins et du mieux-être des patients, notamment
  dans le domaine de la prévention, ainsi que
  lamélioration de la prise en compte des
  priorités de santé publique.
• La formation médicale continue constitue une
  obligation pour les médecins exerçant à titre
  libéral, les médecins salariés non hospitaliers
  ainsi que pour les personnels mentionnés à
  larticle L. 6155-l.

4
Loi du 13 août 2004 relative à lAssurance Maladie
Larticle 14 précise Art. L. 4133-1-1.
- L'évaluation individuelle des pratiques
professionnelles constitue une obligation pour
les médecins exerçant à titre libéral, les
médecins salariés non hospitaliers ainsi que pour
les médecins mentionnés à l'article L. 6155-1 et
les médecins exerçant dans les établissements de
santé privés.  Il est satisfait à cette
obligation par la participation du médecin à un
dispositif prévu par larticle L. 1414-3-1 ou à
un des dispositifs agréés dans des conditions
fixées par décret.
5
Décret du 14 avril 2005
Le Décret n2005-346 du 14 avril 2005 modifiant
le CSP précise le lien entre EPP et
FMC Lévaluation des pratiques
professionnelles, avec le perfectionnement des
connaissances, fait partie intégrante de la
formation continue.
6
Décision HAS du 12 juillet 2005
Larticle 1 stipule que Lévaluation des
pratiques professionnelles est acquise dès lors
quun médecin a satisfait au cours dune période
maximale de cinq ans à une action ponctuelle et à
un programme dévaluation à caractère continu
7
Décret du 2 juin 2006
Le Décret n2006-250 du 2 juin 2006 modifiant le
CSP précise la composition des CRFMC Art. R.
4133-18. - Le conseil régional de la formation
médicale continue prévu à larticle L. 4133-4 est
composé de 12 membres nommés par le préfet de
région. Le conseil régional comprend 1-
Trois membres désignés par le Conseil national de
la formation médicale continue des médecins
libéraux 2- Trois membres désignés par le
Conseil national de la formation continue des
médecins salariés non hospitaliers 3- Trois
membres désignés par le Conseil national de la
formation continue des personnels mentionnés à
larticle L. 6155-1 4- Trois membres désignés
par le conseil régional de lordre des
médecins. Les membres sont désignés pour une
durée de cinq ans, renouvelable une fois..
8
Arrêté du 13 juillet 2006
RÈGLES SUIVIES PAR LES CONSEILS RÉGIONAUX POUR
VALIDER LE RESPECT DE LOBLIGATION DE FORMATION
MÉDICALE CONTINUE
1. Le conseil régional de la formation médicale
continue examine selon les modalités prévues à
larticle R. 4133-16 les dossiers déposés par les
praticiens qui dépendent de lui au titre de leur
activité principale. 2. Chaque dossier comprend
les certificats délivrés par les organismes de
formation agréés, les éléments justifiant
laccomplissement de processus de formation dans
le cadre de lactivité du praticien, les éléments
justifiant de la participation du praticien à des
dispositifs dévaluation, notamment ceux
mentionnés à larticle L. 4133-1-1. 3. Les
formations prises en compte se répartissent en
quatre catégories les formations présentielles
(catégorie 1), les formations individuelles et
les formations à distance (catégorie 2), les
situations professionnelles formatrices
(catégorie 3) et les dispositifs dévaluation
(catégorie 4).
9
EPP le parcours du médecin
Salarié en ES
Salarié hors ES
Libéral
Médecin engagé
10
EPP le parcours du médecin libéral
Médecin libéral
Cabinet
Établissement de santé
sadresse à son URML qui loriente
OA MH délivre
URML avec MH délivre
CME MH délivre
Attestation adressée à lURML
Certificat adressé au CRFMC
Attestation quinquennale délivrée par le CDOM
11
EPP le parcours du médecin salarié en ES
Praticien salarié
ES public
PSPH
LOA délivre
Autres EPP
CME (public - PSPH) coordonne
Médecin expert extérieur (ES public et autre)
Certificat adressé au CRFMC
Attestation quinquennale délivrée par le CDOM
Participant au service public hospitalier
12
EPP le parcours du médecin salarié hors ES
Médecin salarié
Médecin du travail, de lassurance maladie, des
tutelles, des centres de santé, scolaire
Structure ad hoc
En attente de  textes réglementaires
Médecin habilité autre
Organisme agréé
Attestation de participation
Certificat adressé au CRFMC
Attestation quinquennale délivrée par le CDOM
13
EPP les organismes agréés (OA)
Les organismes qui concourent à lévaluation des
pratiques sont agréés par la HAS conformément à
un cahier des charges. Les dossiers sont
examinés par la HAS après avis du Conseil
National de Formation Médicale Continue. Le
premier agrément est valable 18 mois En cas de
décision de prolongation, lagrément est prolongé
pour une durée totale de 5 ans (incluant les
premiers 18 mois).
14
EPP cahier des charges des OA (1/2)

• Le cahier des charges en précise
• les missions,
• le fonctionnement
• lorganigramme,
• la structure de gouvernance scientifique,
• la structure de gouvernance professionnelle,
• la structure du projet,
• les dispositions dévaluation.

15
EPP cahier des charges des OA (2/2)

• la description de la politique des ressources
  humaines et logistiques,
• la description du budget prévisionnel,
• la qualité des données scientifiques utilisées
  dans les actions/programmes dévaluation des
  pratiques,
• la description des actions / programmes,
• la production / utilisation des résultats-rapport
  dactivité.

16
EPP - Finalités

• LEPP mentionnée à larticle L.4133-1-1 (Loi du
  13 août 2004) a pour but lamélioration continue
  de la qualité des soins et du service rendu aux
  patients par les professionnels de santé
• Vise à promouvoir la qualité, la sécurité,
  lefficacité et lefficience des soins et de la
  prévention et plus généralement la santé
  publique, dans le respect des règles
  déontologiques
• Décret du 14 avril 2005

17
EPP - Définition

• Démarche formelle et systématique visant à
• Identifier des écarts à une pratique de soins
  considérée collectivement comme optimale,
• Concevoir et mettre en œuvre des mesures
  correctives
• Réaliser un suivi afin de sassurer que les
  mesures correctives sont effectives

18
La démarche EPP se définie par

• Son caractère ponctuel ou continu (audit vs suivi
  dindicateur)
• Son caractère individuel ou collectif (EPP
  médecins vs certification V2)
• La thématique choisie et les objectifs visés
• La méthode retenue
• Les recommandations de pratiques utilisées
• Son caractère confidentiel
• Son intégration à lexercice quotidien
  (acceptabilité/faisabilité )
• La nécessité dun recueil de données illustrant
  les pratiques cliniques (validité/efficacité/dispo
  nibilité)

19
LES ÉTAPES COMMUNES À TOUTES LES MÉTHODES
20
Plusieurs méthodes proposées par lHAS et un
modèle commun

• 1. Planifier - choisir un thème - fixer les
  objectifs identifier le référentiel
  scientifique
• 2. Faire - observer la pratique
• 3. Analyser - comparer
• 4. Améliorer - réduire
• les écarts

PDCA / Roue de Deming
21
Les étapes dune démarche dEPP

• Choisir et justifier la thématique
• Choisir le référentiel de pratique
• Choisir la méthode dévaluation
• Analyser lorganisation et les pratiques
• Identifier et comprendre les écarts entre la
  pratique et les textes de référence
  (recommandations, référentiels, pratiques
  dautres équipes)
• Agir pour réduire ces écarts plan dactions
  comprenant la définition dobjectifs
  damélioration et la conduite du projet
  damélioration
• Réévaluer suivi des actions

22
LA THÉMATIQUE
23
Critères de choix de la thématique

• Potentiel damélioration des pratiques
• Actions correctrices réalisables et acceptables
• Fréquence de la pathologie ou de la situation
  clinique (impact de santé publique)
• Adhésion des professionnels (motivation)
• Priorité stratégique pour létablissement ou le
  service
• Variabilité des pratiques et la fréquence des
  écarts au texte de référence
• Gravité des écarts
• Coûts des écarts
• Disponibilité des référentiels scientifiques

24
LE RÉFÉRENTIEL SCIENTIQUE
25
Les textes de référence

• Recommandations professionnelles
• conférences de consensus
• recommandations pour la pratique clinique
• consensus formalisé dexperts
• Base scientifique des références utilisées
• Niveau de preuve des données et niveau de
  graduation des recommandations

26
LES MÉTHODES
27
Quelle méthode choisir ?
28
Les différentes méthodes dEPP
4 Approches
29
Approche par comparaison Audit et Revue de
pertinence
Par comparaison
AUDIT CLINIQUE (CIBLÉ)
REVUE DE PERTINENCE
ENQUÊTE DE PRATIQUE
Objectif. Réaliser le bilan ponctuel dune
pratique par comparaison à un référentiel.
30
Approche par processus Chemin clinique
Par processus
CHEMIN CLINIQUE
AMDEC
ANALYSE DE PROCESSUS
Objectif. Maîtriser les risques et améliorer un
processus de soins.
31
Approche par problème Revue de Mortalité
Morbidité
Par problème
RMM
MRP
ANALYSE DES CAUSES
Objectif. Traiter les dysfonctionnements -
Analyser et traiter les évènements indésirables.
32
Approche par indicateur Suivi dindicateurs et
MSPS
Par indicateur
SUIVI DINDICATEURS
MSPS
Objectif. Surveiller en continu un phénomène
important (processus ou résultat de soins) et
agir en fonction du résultat.
33
APPROCHE PAR COMPARAISON

• Laudit clinique
• La revue de pertinence des soins

34
L'audit clinique / ACC

• L'audit clinique est une méthode de diagnostic
  qui permet de mesurer les écarts entre la
  pratique professionnelle observée et la pratique
  attendue
• L'audit clinique peut porter
• sur un segment ou sur l'ensemble du processus de
  prise en charge du patient,
• Sur un acte,
• sur un thème transversal (information du patient,
  dossier patient),
• sur l'organisation et les ressources de
  l'institution.

35
Principe de laudit clinique
Pratiques cliniques observées
Actions damélioration
36
Les outils de laudit clinique

• Un protocole daudit
• Une grille de critères
• Un guide dutilisation
• Une grille de saisie
• Le rapport daudit

37
Audit clinique et ACC

• Méthode dEPP de première intention
• Laudit comprend 2 tours !
• Méthode ponctuelle
• Envisager des méthodes continues par la suite
• Revue de Morbidité Mortalité
• Suivi dindicateurs

38
Exemples dACC (HAS)

Contention physique de la personne âgée (CPPA)
Antibioprophylaxie en chirurgie de première
intention (ATBP)
Pose et surveillance des sondes urinaires (SU)
Les thèmes
Préparation de la sortie du patient
hospitalisé (PSP)
Prise en charge hospitalière des suicidants
(TSU)
Prise en charge de la douleur chez la personne
âgée (DPA)
Évaluation de la surveillance du travail et de
laccouchement par la tenue du partogramme (PARTO)
Chambres à cathéter implantables (CCI)
39
Revue de pertinence des soins

• Méthode permettant
• dévaluer la pertinence de la décision médicale
• de comprendre les causes dune inadéquation
• Porte sur la pertinence dune hospitalisation,
  dun traitement (initiation ou poursuite), dune
  prescription paraclinique, dun acte
• Approche par comparaison à un ensemble de
  critères objectifs, prédéterminés, standardisés
  et validés (référentiels)

40
Comparaison à un référentiel

• Comparaison à des critères dévaluation définis
  et validés
• nécessité de disposer de référentiels
• Les critères sont présentés sous forme dune
  grille
• Si au moins un des critères est présent, le soin
  (ou lhospitalisation) est jugé pertinent

41
Rechercher et analyser les causes de non
pertinence

• Hiérarchiser les causes
• Commencer par repérer les causes internes des
  causes externes à linstitution
• Repérer les causes organisationnelles liées au
  service (Possibilité daction rapide)
• Puis les causes organisationnelles dépendant
  dautres services ou de létablissement
• Puis les causes structurelles de létablissement

42
Exemples de revues de pertinence des soins

• Pertinence des admissions et hospitalisations
• Indications de mises en chambre disolement
• Indications de chirurgie pour prothèse totale de
  hanche

43
APPROCHE PAR PROBLÈME

• La Revue de Mortalité Morbidité

44
Approche par problème

• Analyser un problème ou un dysfonctionnement a
  posteriori
• Afin de trouver des solutions et de mettre en
  place des actions évitant son apparition
• En présence de professionnels concernés
• ayant pris en charge le patient
• ayant une expertise dans le domaine

45
Revue de Mortalité Morbidité (RMM)

• La RMM a pour objectif l'analyse de tous les
  décès et de certains événements morbides (chutes)
  survenus dans un service
• Régularité des réunions
• Choix des événements (ou near miss)
• Suivi fiche de repérage, décisions, éventuelles
  actions engagées

46
Revue de Mortalité Morbidité (RMM)

• Lorganisation dune RMM est définie dans un
  document écrit qui, précise au minimum
• la périodicité des réunions et leur durée
• le mode et les critères de sélection des cas
• les participants aux réunions
• les règles de traçabilité et darchivage des
  débats et des conclusions

47
Revue de Mortalité Morbidité (RMM)

• Analyse structurée des événements
• Notion dévitabilité
• Identification des causes
• Causes immédiates
• Causes profondes
• Actions damélioration

48
Revue de Mortalité Morbidité (RMM)

• Accroître les compétences
• Partager, harmoniser les savoir faire et les
  organisations
• Vérifier lefficacité des actions engagées
• Évaluer les résultats de soins
• par les professionnels eux mêmes
• Action dEPP continue
• cycle d amélioration continue de la qualité des
  soins

49
APPROCHE PAR PROCESSUS

• Le chemin clinique

50
Chemin clinique

• La méthode du chemin clinique vise à planifier,
  rationaliser et standardiser la prise en charge
  pluridisciplinaire des patients présentant la
  même pathologie
• Cette méthode repose sur la description d'une
  prise en charge optimale et efficiente à partir
  des règles de bonnes pratiques

51
Chemin clinique

• Outil de planification quotidienne
• Permet de
• Coordonner les intervenants
• Réduire la variabilité des pratiques
• Diminuer les erreurs, répétitions/oublis

52
Exemple de processus
Poursuite de la démarche
Patient IRC
Pas de dialyse
Non
Consultation avec le généraliste
Consultation avec le néphrologue
Oui
Consultation pré-dialyse
Dialyse
Examens complémentaires
Accueil dans lunité de soins
Préparation
53
Exemple 2 Processus de la phase préopératoire
54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
SUIVI DINDICATEURS
57
Le suivi dindicateurs

• Le suivi dindicateurs en santé est une méthode
  basée sur le suivi chronologique d'indicateurs
  préétablis
• Cette méthode permet de suivre le comportement de
  ces indicateurs en analysant leur variation
• Représentation graphique spécifique

58
Définition dun indicateur

• Variable qui décrit une situation ou une
  évolution dun point de vue quantitatif
• ex. taux dinfection nosocomiales
• Permet un suivi de la qualité dans le cadre dun
  système de recueil de données
• Les conditions de recueil et danalyse des
  données doivent garantir la reproductibilité au
  cours du temps des informations produites
•  Construction et utilisation des indicateurs
  dans le domaine de la santé , ANAES Mai 2002

59
Evaluation de la qualité des soinsTypologie de
Donabedian

• Evaluation des structures
• qualité et quantité des ressources (humaines,
  techniques )
• Indicateurs de structures (de ressources)
• ex. Places dhémodialyse
• Evaluation des procédures
• management du patient (pratiques cliniques)
• ? Indicateurs de processus
• ex. Délai dobtention de rendez-vous
• Evaluation des résultats (état de santé des
  patients)
• Indicateurs de résultats
• ex. Taux dinfections du site opératoire

60
AUTRES MÉTHODES
61
Des méthodes supplémentaires

• Les groupes de pairs (Peer review)
• Les réseaux de santé
• Les réunions de concertation pluridisciplinaires
  en cancérologie
• Les staffs protocolisés (Staff-EPP)
• Les visites académiques (outreach visit, academis
  detailing)
• Les suivis dindicateurs de performance

62
Le groupe danalyse des pratiques entre pairs -
"Peer preview"

• Dans le secteur libéral et Médecine du travail
• Plusieurs médecins se réunissent 6 à 8 fois par
  an, pour analyser les problèmes soulevés dans
  leurs dossiers en comparaison à des données
  référencées

63
Les Réseaux de Santé

• Les réseaux déploient auprès des professionnels
  de santé et des patients une expertise clinique
  pluridisciplinaire au lit du patient, des outils
  de partage dinformation, des réunions
  pluridisciplinaires...
• La participation active à un réseau de santé
  permet de remplir son obligation dEPP.

64
La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en
cancérologie

• La RCP est un lieu d'échanges entre spécialistes
  de plusieurs disciplines sur les stratégies
  diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie.
• Les propositions thérapeutiques sont fondées sur
  des référentiels de pratique.

65
La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en
cancérologie
66
Le Staff-EPP des équipes hospitalières

• Réunions régulières (tous les 2 à 3 mois environ)
  entre professionnels
• après une revue de dossiers associée à une revue
  bibliographique (ou vice-versa)
• Identification dun (ou des) enjeux
  damélioration à mettre en œuvre en intégrant les
  meilleures références disponibles, lexpertise
  des praticiens et les choix des patients

67
Le Staff-EPP des équipes hospitalières
68
Staff-EPP
Thème
Action intégrée dans lactivité clinique
2 documents Règlement intérieur Compte rendus
écrits
Revue de dossier
Sélection bibliographique
Discussion lors du staff EPP validité,
applicabilité des references (EBM)
Action régulière dans un service (3 ou 4/an)
Actions damélioration et de suivi rédaction de
protocoles, indicateurs, nouvelles prises en
charge, enquête de satisfaction
69
MERCI