Schmas dtude Mesure dassociation et du risque Causalit

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Schémas détudeMesure dassociation et du
risqueCausalité
2
Epidémiologie analytique

• La maladie est-elle liée à lexposition?
• Le fait dêtre exposé modifie-t-il le risque de
  survenue de laffection ?

?
M
E
3
Le risque

• Tout individu est exposé à des risques
• Evaluer les conséquences de la présence ou de
  labsence dun facteur de risque
• Risque absolu / relatif
• Déterminants facteurs extrinsèques /
  intrinsèques

4
Démarche

• Au moins 2 groupes
• Exposés / non exposés
• Malades / non malades
• Tableau de contingence
• Association
• Significative ?
• Forte ?
• Précision ?

5
Tableau de présentation
6
Exemple
7
Méthode des personnes-années

• Pour chaque personne exposée, on comptabilise le
  nb dunités de temps (années, mois, jours)
  pendant lesquelles elle a été exposée et suivie
  jusquà la survenue de laffection, du décès, de
  la perte de vue ou de la fin du suivi.
• Poids différent de chaque personne selon son
  temps de participation exact

8
Méthode des personnes-années
1998 1999 2000 2001 2002 2003
1
M
M
2
3
Refuse de continuer
4
Suivi complètement sans apparition de l événement
5
M
M
6
7
Décès
8
Décès par AVP
Suivi complètement sans apparition de l événement
9
10
Déménagement hors zone détude
9
Si personnes-années
10
Exemple
11
Epidémiologie analytique

• Schémas détude
• Etudes expérimentales
• Les personnes qui sont exposées à un facteur le
  sont par la volonté de lexpérimentateur
• Enquêtes dobservation
• La réalité observée est celle qui se présente à
  lobservateur, sans que celui-ci intervienne
• 3 principaux types denquête étiologique
• Cohorte
• Cas-témoins
• Transversale

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Etudes expérimentales

• Etude dans laquelle le chercheur rend tous les
  groupes comparables en-dehors de lexposition à
  lintervention
• Ex essai médicamenteux
• Sélection de sujets nayant jamais été exposés à
  lintervention
• Idéal que lon cherchera à reproduire

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Essais thérapeutiques

• 4 phases dévaluation
• Phase I test sur volontaires sains
• Phase II évaluation de la tolérance sur
  patients
• Phase III évaluation de lefficacité sur
  patients
• Phase IV mise sur le marché, recueil de données
  de tolérance et defficacité sur patients
  recevant le produit

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Etudes non expérimentales

• A accepter si expérimentation pas faisable
• Les fréquentes
• Etudes étiologiques comparaison de groupes de
  sujets pour mettre en évidence une association
  entre une exposition et une maladie

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Comparaison expérience / enquête dobservation
Expérience
Enquête
Sujets bons pour lessai
Echantillon de lenquête
Randomisation Attribution du traitement E
Auto-détermination vis-à-vis de lexposition
Exposés
Non exposés
Exposés
Non exposés
SUIVI
SUIVI
Non malades
Guéris
Non malades
Guéris
Malades
Malades
Malades
Malades
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Démarche des enquêtes étiologiques

• Constituer des groupes et recueillir des données
  appropriées en vue dune comparaison
• Déterminer sil existe ou non un lien statistique
  entre lexposition au facteur étudié et la
  survenue du problème de santé
• Quantifier ce lien par un indice
• Estimer sa précision
• Discuter la signification causale éventuelle de
  ce facteur

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Etude de cohorte

• Sélection des sujets en fonction de lexposition
  (choix personnel des individus)
• Suivi des sujets
• Mesure de lincidence de la maladie
• Comparaison de lincidence chez les exposés et
  les non exposés
• Prospective ou rétrospective

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Exemple

• PAQUID
• Etude de cohorte prospective débutée en 1988
• Suivi à T1, T3, T5, T8 et T10
• Etude du vieillissement cérébral et pathologique
  et de la perte dautonomie du sujet âgé
• Personnes âgées de plus de 65 ans résidant en
  Gironde et en Dordogne
• FDR suspectés exposition à laluminium dans
  leau de boisson, consommation modérée de vin,
  niveau détudes, statut marital

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Etude cas-témoins

• Sélection des sujets en fonction de la maladie
• Pas de mesure de lincidence de la maladie
• Choix de témoins
• Mesure de lexposition
• Comparaison de la fréquence de lexposition entre
  les cas et les témoins

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Exemple

• Etude cas-témoins des FDR des thromboses
  veineuses profondes dans une population adulte
  hospitalisée en médecine interne
• Cas toutes les TVP hospitalisées entre mai 1993
  et fév 1995 dans les services de médecine des
  hôpitaux de Montpellier le diagnostic a été
  obtenu par un écho-doppler
• Témoins patients hospitalisés dans les mêmes
  services que les cas, recrutés sur la liste des
  entrées du CHU et dont labsence de TVP est
  affirmée par un écho-doppler négatif, réalisé
  spécifiquement pour létude
• Questionnaire caractéristiques des TVP pour les
  cas, caractéristiques du patient, ATCD médicaux
  personnels, ATCD familiaux de TVP, mode de vie

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Etude transversale

• Sélection des sujets pour leur appartenance à une
  pop, indépendamment de leur statut vis-à-vis de
  lexposition et de la maladie
• Mesure de lexposition et de la fréquence de la
  maladie
• Image ponctuelle

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Exemple

• Audition chez les appelés du contingent
• Enquête transversale sur la fonction auditive
  réalisée chez 1208 jeunes de 18 à 24 ans en 1997
  dans les centres de sélection de larmée
• Réalisation dun audiogramme et dune otoscopie
  utilisation dun questionnaire portant sur les
  facteurs auxquels les jeunes avaient été soumis
  otites à répétition, usage dun baladeur,
  fréquentation de discothèques.

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Les types denquêtes
COHORTE
TRANSVERSALE
CAS-TEMOINS
24
Etude de cohorte

• Constitution de la cohorte E / NE
• Taux dincidence
• Ie nb nouveaux cas / nb exposés a / L1
• Ine nb nouveaux cas / nb non exposés c / L0
• Densité dincidence
• Dénominateur en personnes-années
• DIe a / L1 et DIne c / L0

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Etude de cohorte

• Association significative ?
• Différence observée sur un échantillon
• Hasard ?
• Test statistique
• Hypothèses de départ
• H0 ( Hyp nulle ) pas dassociation entre E et
  M
• H1 association entre E et M
• Chi2

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Test du Chi2

• La distribution observée est-elle compatible avec
  le hasard ou existe-t-il une  déformation ?
• Calcul deffectifs  théoriques 
• 1 par case
• et ((total ligne)(total colonne)) / effectif
  total
• Comparaison des effectifs observés aux effectifs
  théoriques, basée sur la somme des écarts
  relatifs gt calcul du chi2 (eo et)2 / et

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Test du Chi2

• Si chi2 gt 3.84 (dans tableau 22) distorsion de
  la distribution, ce quon observe ne correspond
  pas à une distribution aléatoire, on rejette H0
  il y a une association entre les 2 facteurs, ils
  ne sont pas indépendants
• Condition dapplication du Chi2 tous les
  effectifs théoriques doivent être supérieurs à 5
• Sinon si tableau 22 gt test exact de Fisher
• si plus de cases gt regroupement de
  classes

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Etude de cohorte

• Association forte ?
• Mesure dassociation
• Risque Relatif RR Ie / Ine
• les exposés ont  RR  fois plus de risque que
  les non exposés de développer la maladie étudiée
• Si RR 1 pas dassociation gt risque
  identique E, NE
• Si RR gt 1 facteur délétère
• Si RR lt 1 facteur protecteur

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Etude de cohorte

• Précision intervalle de confiance
• Fluctuations déchantillonnage
• Si lIC contient 1, alors lassociation nest pas
  statistiquement significative
• gt il est possible dobtenir un échantillon pour
  lequel le risque serait équivalent chez E et NE
• Si les bornes sont complètement inférieures ou
  supérieures à 1 significatif
• Rejoint les résultats du Chi2

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Exemples

• Etude aspirine et risque de maladie thrombotique
  chez des patients ayant une maladie de Vaquez
• RR 0.40 0.18 0.91
• Laspirine à 100 mg/j est donc un traitement
  prophylactique efficace contre les événements
  thrombotiques dans la maladie de Vaquez.
• Etude vaccination et risque de poussée dans la
  sclérose en plaques
• Quel que soit le vaccin RR 0.71 0.40 1.26
• Hépatite B RR 0.67 0.20 2.17
• Pas daugmentation du risque de poussée associée
  à la vaccination

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Exemple

• Survenue de cirrhose en fonction de la
  consommation dalcool
• N 15000
• 10000 buveurs et 5000 non buveurs
• 30 cas chez les buveurs et 1 chez les non buveurs
• Existe-t-il une association entre le fait de
  consommer de lalcool et la survenue de cirrhose?

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Etude de cohorte

• Avantages
• Mesure directe de lincidence dune affection
• Séquence chronologique entre E et ses effets
  éventuels
• Limites
• Inclusion dun grand nombre de personnes, suivi
  long ? coût très élevé
• Risque de PDV biais
• Inadapté pour létude des maladies rares

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Etude cas-témoins

• Mesure de lexposition fréquences cotes
• Cote proba de survenue dun événement / proba
  de survenue de lévt opposé p / (1-p)
• Cote nb E / nb NE
• Cote dexposition
• Chez les cas CEc a / c
• Chez les témoins CEt b / d

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Etude cas-témoins

• Association significative ? Chi2
• Association forte ?
• Rapport des cotes dexposition Odds Ratio
• OR CEc / CEt ad / bc
• (pas la même facilité dutilisation que RR)
• Si prévalence lt 5 , lOR est une bonne approx.
  du RR
• Précision de lassociation IC

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Exemple

• Facteurs de risque de la leptospirose en France
  Métropolitaine
• Cas identifiés par le CNR, hospitalisés en
  France entre 01.07.99 et 15.02.00
• Témoins appariés sur sexe, groupe dâge,
  hôpital, date dhospitalisation (/- 30 j)
• Contact avec rongeurs sauvages
• OR 4.9 1.4 16.2

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Exemple

• ATCD de transfusion sanguine chez des cas
  dhépatite C
• Témoins inscrits sur liste électorale des mêmes
  communes avec sérologie négative
• 168 cas dont 52 avec ATCD et 298 témoins dont 43
  avec ATCD
• La fréquence dATCD de transfusion sanguine
  diffère-t-elle selon le statut VHC ?

37
Résultats

• Cas 52 / 168 31 ATCD TS
• Témoins 43 / 298 14
• Chi2 18.1 (plt0.0001)
• OR (52255) / (43116) 2.66 1.64 - 4.32
• Concl Les antécédents de transfusion sanguine
  sont plus fréquents chez les cas dHépatite C que
  chez les témoins.

38
Etude cas-témoins

• Avantages
• Affections de faible incidence on fixe le nb de
  cas
• De longue induction
• Effectifs moins importants que dans une cohorte
• Pas de suivi, plus court

39
Etude cas-témoins

• Limites
• Pas de mesure de lincidence de M
• Sélection des témoins
• Relation temporelle
• Biais de mémorisation des E antérieures, pb si
  longue incubation
• Pb si lexposition est rare

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Etude transversale

• Etude dune pop à un instant donné
• Mesure simultanée
• Exposition
• Maladie
• Résultats descriptifs
• Bon préambule avant une autre enquête
   débroussaillage du pb 

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Etude transversale

• Avantages
• Rapide
• Simple
• Coût abordable
• Limites
• Relation temporelle correcte entre E et M,
  mesurées en même temps
• Sélection des individus liée au pb étudié (ex
  sur le lieu de travail, malades plus absents que
  non malades)
• Erreur de classement M modifie E

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Interprétation des résultatsquel que soit le
type détude

• Recherche dune association EM
• Mesure de lintensité
• Discussion de son caractère causal
• Biais limites
• Sélection
• Information
• Confusion

43
Biais

• Distorsion dans lestimation de la mesure de
  lassociation
• Sur-estimation, sous-estimation ou inversion du
  sens de la relation
• Toute enquête est potentiellement affectée de
  biais
• avant ? les prévoir et les minimiser,
• après ? les évaluer et discuter leur effet

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Biais

• Sélection choix de léchantillon
• Cas-témoins M mieux surveillés, proba
  importante de détecter E
• Cohorte perte de vue liée à M
• Non réponse liée à E ou M
• Information collecte des données
• Mémorisation, mensonge
• Défaut de linstrument de mesure
• Confusion analyse des données
• Tiers facteur

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Causalité ?

• Les études épidémiologiques étiologiques ont pour
  but de déterminer sil existe un lien statistique
  entre lexposition à un facteur et la survenue
  dune maladie et de quantifier ce lien, lorsquil
  existe, en estimant un indice du risque de
  survenue de la maladie chez les personnes
  exposées au facteur, par rapport à celles qui ne
  le sont pas.

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Causalité

• Dans une enquête dobservation, le constat dune
  association statistique nest pas suffisant pour
  affirmer lexistence dune relation causale.
• Considération dun certain nombre de critères
  (Bradford Hill) avant de conclure que
  lassociation est causale.

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Critères de causalité

• Force de lassociation
• Constance de lassociation persiste quels que
  soient le lieu et lépoque
• La cause doit intervenir avant leffet
• Logique interne relation dose-effet
• Effet de la suppression de lexposition
• Cohérence avec les connaissances du moment
• Logique externe concordance avec les données
  bio

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Critères de causalité

• Attention à ne pas passer trop rapidement dune
  association statistique à une relation de cause à
  effet !
• Ex tabac et cancer du poumon
• Multiples études épidémiologiques dans le monde,
  depuis longtemps, de différents types cohorte,
  cas-témoins
• Association forte, constante
• Relation dose-effet
• Explication bio