L

1
Lenfant, le diabète et lactivité physique
Capacité de médecine du sportFrédéric Samson,
Interne
2
Épidémiologie

• 20 à 30 000 enfants et adolescents
• Diabète de type I dans 95 des cas
• Incidence avant lâge de 15 ans 10 pour 100
  000/an
• Deuxième maladie chronique de lenfant après
  lasthme
• Pics dâge de survenue 5-8 ans et 11-14 ans

3
Physiopathologie (1)

• Dans le diabète de type I, au cours de l'exercice
  musculaire, 2 situations opposées peuvent se
  présenter.

4
Physiopathologie (2)

• Si le patient est insuffisamment traité,
  c'est-à-dire déséquilibré, il existe au repos une
  carence insulinique responsable d'hyperglycémie
  et d'une augmentation du taux d'acides gras
  libres. L'exercice musculaire va augmenter encore
  le rapport glucagon/insuline et aggraver le
  déséquilibre métabolique, générant souvent une
  cétose importante1.

1 Lexercice intense aura tendance à augmenter la
glycémie par le biais de la sécrétion de
catécholamines (cf. plus loin)
5
Physiopathologie (3)

• En cas de bon contrôle métabolique, l'insulinémie
  du patient correspond à l'insuline injectée et ne
  va donc pas diminuer pendant l'exercice
  musculaire. L'exercice physique ayant un effet
  bénéfique, va diminuer la glycémie, l'effet de
  l'insuline injectée persiste, freinant la
  production hépatique du glucose, d'où un risque
  d'hypoglycémie pendant et après l'effort, en
  particulier la nuit si le sport a été pratiqué en
  fin d'après-midi ou dans la soirée

6
Particularités chez lenfant et ladolescent

• Carence en insuline plus profonde
• Épisodes de céto-acidoses plus fréquents, parfois
  révélateurs
• Hypoglycémies plus fréquentes
• Période de ladolescence difficile
• mauvaise acceptation,
• difficulté déquilibre,
• augmentation des besoins en insuline pendant la
  croissance pubertaire

7
Influence positive de lAP

• Le sport pratiqué régulièrement améliore1
• Laptitude physique
• La qualité de vie
• La composition corporelle rapport masse
  maigre/grasse
• Les marqueurs métaboliques du risque
  cardio-vasculaires
• Régulation glucidique (? capacité de stockage du
  glycogène, ? sensibilité à linsuline, ?
  transport de glucose )
• Équilibre lipidique (? HDL)
• Équilibre tensionnel (effet hypotenseur)

1 Heyman E, Effets de lentraînement chez les
adolescentes diabétiques de type I. Thèse de
science. 2006.
8
Dangers potentiels

• Risques immédiats
• Liés aux conséquences de la survenue dun malaise
  hypoglycémique pendant et dans les heures qui
  suivent lactivité sportive (jusquà 31 heures1)
• Risques secondaires
• Infectieux? Pas plus de surinfection, notamment
  au niveau des pieds ( adulte DT2 ou DT1 évolué)
• Oculaires boxe et lésions rétiniennes

1 New Insights into Managing he Risk of
Hypoglycaemia Associated with Intermittent
High-Intensity Exercice in Individuals with Type
1 Diabetes Mellitus. Sports Med. 2007
9
Quelles activités pratiquer? (1)

• Presque tous les sports peuvent être autorisés
  même en compétition
• Ladaptation est plus facile pour les activités
  dendurance pratiquées régulièrement course à
  pied, vélo, natation, ski de fond, VTT,
  équitation, certains sports collectifs
• La survenue dun DT1 chez un enfant qui pratique
  un sport régulièrement est un bouleversement qui
  ne doit surtout pas faire arrêter les activités
  antérieures

10
Quelles activités pratiquer? (2)

• Éviter cependant
• Les sports en solitaire ou qui empêchent la
  surveillance ( voile, alpinisme, plongée avec
  bouteilles)
• Les sports mécaniques sport automobile, moto
• Les exercices de forte intensité, ou les sports
  violents et stressants, peuvent entraîner des
  hyperglycémies durables en raison d'une sécrétion
  de catécholamines  squash, parachutisme, saut à
  l'élastique
• La boxe

11
Recommandations générales(H.DORCHY)

• Bon contrôle métabolique indispensable
• Prévoir son matériel sucre, collations, boisson
• ? progressive de lintensité et de la durée
• Effort non prévu consommer du glucose juste
  avant pendant et après lexercice
• Effort prévu ? sucres lents dans les heures qui
  précèdent lexercice, ? doses dinsuline
• Contrôle de la glycémie après lexercice et avant
  le coucher qui suit un exercice physique intense
• Évaluer après coup les résultats des adaptations
  insuliniques et alimentaires

12
En pratique (1) avant leffort

• Équilibre glycémique
• Si lt 1.20 g/l pas dexercice sans avoir mangé
• Si gt 2.5 g/l, rechercher la cétose. En cas de
  cétose, sabstenir de faire lexercice
• Éviter les injections d'insuline dans les zones
  sollicitées sur le plan musculaire (préférer
  linjection dans le ventre)
• Si un effort prolongé est prévu ? doses
  dinsuline de 10 à 30 (à adapter)
• Si leffort nétait pas prévu, les seules
  adaptations possibles sont alimentaires

13
Comment diminuer la dose dinsuline?

• La réduction s'effectue sur l'insuline qui couvre
  la durée de l'effort et sur celle qui agira dans
  les heures suivantes
• Tenir compte des résultats des analyses
  glycémiques
• La diminution proportionnelle à
• La dose habituelle
• Lintensité et la durée de lexercice
• Exemple
• 10-20 si lexercice est modéré
• 20-30 , voire plus, si lexercice est intense ou
  prolongé

14
En pratique pendant leffort (2)

• Prendre 10 à 20 g de glucides selon lâge toutes
  les 30-45 min
• Soit 2 petits beurres, 1 choco BN, 1 tranche de
  pain de mie 2 carré de chocolat (ou 1 morceau
  de fromage), 1 barre de céréales, ½ verre de
  200ml de jus de fruit ½ verre de 200ml deau
• Hydratation suffisante

15
En pratique après leffort (3)

• Contrôle glycémie 1-2 heures après la fin de
  lexercice si lt 0.8 g/l gt10-20 g de glucides
• Au repas suivant apport glucidique assuré et
  éventuellement augmenté
• Collation en début de nuit si G lt 1.5 g/l
• 10-20 g chez lenfant,
• 20-30 g chez ladolescent (¼ de baguette
  fromage, 4 petits beurres, 1 pomme 2 petits
  beurres, 1 petit pain 4 carrés de chocolat, 1
  banane, 1jus de fruit 200ml, 1 yaourt aux fruits
  à boire 200ml)

16
En pratique en compétition (4)

• Règles diététiques visant à enrichir les stocks
  hépatiques et musculaires de glycogène appliquées
  la veille repas hypolipidique (55 à 70 de
  glucides complexes)
• Pendant la compétition et très régulièrement
  apport de glucides et d'eau sous forme de
  boissons énergétiques
• Au décours de la compétition, reconstitution des
  réserves en glycogène par apports de glucides,
  permettant d'éviter la survenue d'hypoglycémies à
  distance.
• Contrôle de la glycémie capillaire pour prévenir
  l'apparition d'hypoglycémie, surtout nocturne.

17
En pratique cas particuliers (5)

• Un exercice physique annulé qui avait motivé des
  modifications insuliniques et/ou alimentaires
  doit entraîner un contrôle répété des glycémies
  capillaires afin de contrecarrer des éventuelles
  hyperglycémies, par l'injection de bolus
  d'insuline rapide
• Pour des températures extrêmes ou en altitude (gt
  4000m), des variations non négligeables peuvent
  intervenir dans les résultats des lecteurs de
  glycémie

18
En pratique cas particuliers (6)

• Si lactivité physique augmente pendant les
  vacances, ne pas hésiter à diminuer les doses dès
  le premier jour
• Plage avec jeux 10
• Ski 20-30
• Randonnée en montagne 20-30 plus collations
• Ré-augmenter les doses dans les jours qui suivent
  le retour
• A lécole
• PAI

19
Malaise hypoglycémique (1)

• Signes cliniques
• Dysautonomiques pâleur, sueurs, palpitations,
  tremblements, faim
• Neuroglycopéniques fatigue intense, trouble de
  la vue, de la parole, de la coordination motrice,
  céphalées, irritabilité, coma...
• Glycémie lt 0.6g/L

gt Hypoglycémie modérée malaise classique gt
Hypoglycémie sévère besoin dune tierce
personne pour resucrage oral gt Coma injection
de glucagon ou glucose IV
20
Malaise hypoglycémique (2)

• Prise en charge
• Sucre dabsorption rapide 5g/20kg
• 5g 1 morceau de sucre
• Sucres lents 30g de pain, 1 madelaine, 3
  petit-beurre
• Si enfant inconscient ou incapable de
  salimenter
• gt Glucagon Hôpital
• Traitement préventif
• Éducation des patients

21
Cas cliniques (1)

• Vincent, 10 ans
• Une heure de natation à lécole de 9 à 10
• heures

Conduite à tenir?
Diminuer la dose dinsuline daction rapide du
matin Emporter une collation supplémentaire, en
cas de besoin
22
Cas cliniques (2)

• Anne-Marie, 8 ans
• Deux heures de course dendurance à lécole
• de 14 à 16 heures

Conduite à tenir?
Diminuer la dose dinsuline intermédiaire du
matin, ou celle dinsuline daction rapide du
midi (selon le schéma de traitement)
23
Cas cliniques (3)

• Pierre, 14 ans
• Match de football le samedi après-midi de
• 14 à 17 heures

Conduite à tenir?
Diminuer la dose dinsuline daction rapide du
midi Prendre une collation à la mi-temps Goûter
à 17 heures Vérifier la glycémie après le match,
avant le dîner et à 22 heures Baisser la dose
dinsuline daction rapide du soir, daprès
les expériences antérieures
24
Cas cliniques (4)

• François, 15 ans
• Randonné de VTT sur une journée

Conduite à tenir?
Diminuer la dose dinsuline daction rapide du
matin et du midi Contrôler la glycémie à midi, à
16 heures et avant le dîner Prendre une collation
à la mi-temps, environ toutes les heures Penser à
boire régulièrement Diminuer la dose dinsuline
daction rapide du soir Contrôler la glycémie
vers 22 heures
25
Conclusion

• Le bénéfice du sport nest possible que chez un
  diabétique parfaitement éduqué
• Toutes les difficultés ne doivent décourager ni
  le diabétique ni le médecin
• Les adaptations thérapeutiques et diététiques ne
  peuvent faire l'objet de recettes simples, mais
  sont le fruit d'expériences pratiques et
  d'échanges entre sportifs diabétiques.

26
Lenfant, lobésité et lactivité physique
Capacité de médecine du sportFrédéric Samson,
Interne
27
Définition de lobésité (1)

• Excès de masse grasse qui peut avoir des
  conséquences néfastes pour la santé
• En pratique courante, le diagnostic repose sur la
  mesure régulière et répétée du poids et de la
  taille des enfants, le calcul de lIMC et le
  report de celui-ci sur les courbes françaises de
  corpulence
• IMCpoids en kg / taille en m²

28
Définition de lobésité (2)

• Chez lenfant, deux degrés dobésité1
• Lobésité de degré 1 pour les IMC égaux ou
  supérieurs au 97e percentile
• Lobésité de degré 2 pour les IMC égaux ou
  supérieurs à la courbe qui rejoint lIMC de 30
  kg/m² à 18 ans
• Distinction entre surpoids et obésité2
• Surpoids 25ltIMClt30 à 18 ans
• Obésité IMCgt30 à 18 ans

1 Conférence de consensus sur la prise en charge
de lobésité de lenfant et de ladolescent, HAS,
Sept 20032 International Obesity Task Force
29
Courbes de corpulence
30
Facteurs de risque dobésité

• Précocité du rebond dadiposité (avant lâge de 5
  ans)
• Obésité chez lun des deux parents
• Sédentarité
• Absence dimplication affective et éducative
  parentale
• Niveau socio-économique bas
• Surpoids à la naissance

31
Morbidité à court terme (1)

• Retentissement psychosocial
• Souffrance psychique
• Troubles anxieux et dépressifs
• Stigmatisation
• Exclusion des jeux, handicap/sport
• Problèmes pour les achats de vêtements
• Retentissement sur les performances scolaires

32
Morbidité à court terme (2)

• Complications somatiques
• Ostéo-articulaires genu valgum, épiphysiolyse de
  la tête fémorale
• Respiratoires SAS, asthme
• Cardio-vasculaires et métaboliques
  hyperinsulinisme et insulinoresistance,
  hypertriglycéridémie et HDL-cholestérol bas, HTA
• Morphologiques adipomastie, gynécomastie,
  enfouissement de la verge, vergetures

33
Objectif de la prise en charge

• Stabiliser IMC lorsque lobésité est de degré 1,
  le diminuer lorsque lobésité est de degré 2
• Modifier de façon durable les comportements de
  lenfant et de sa famille vis-à-vis de
  lalimentation et le mode de vie, notamment
  lutter contre la sédentarité
• Pratiquer régulièrement une activité physique.

34
Prise en charge diététique

• Pratique de 3 repas réguliers et dun goûter
  (suppression de la collation du matin)
• Suppression du domicile des produits de
  grignotage et des boissons sucrées
• Diminution de la teneur en graisse de
  lalimentation
• Diversification de lalimentation et incitation à
  la consommation pluriquotidienne de différents
  légumes et fruits

35
Modification des comportements

• Agir sur l ensemble des comportements conduisant
  à la sédentarité et à des prises alimentaires
  interprandiales
• Associer la famille au projet thérapeutique afin
  quelle y contribue de façon positive
• Agir sur lattitude des parents vis-à-vis des
  enfants encourager les enfants, ne pas utiliser
  la nourriture comme récompense

36
Activité physique

• Pratique régulière dune activité physique
• Structurée
• Choisie et/ou acceptée par lenfant
• Dintensité modérée
• Prolongée
• Où le poids est un avantage ou intervient peu
• Au moins 3 fois par semaine
• Multiplication des occasions dactivité physique
  quotidienne
• Réduction des périodes dinactivité

Exercice aérobie
37
Bénéfices de lAP (1)

• Augmentation de la dépense calorique
• Un enfant de 40 kg doit courir 140 km pour perdre
  1 kilo!
• Action cumulative sur la perte de poids de
  lactivité régulière en courant 4 km par jour
  pendant 35 jours, cet enfant perdrait 1 kilo
• Cest la distance parcourue plus que la vitesse
  qui détermine la dépense calorique totale1 km de
  marche 1 km de course, mais  ça prend plus de
  temps !
• Associé à la prise en charge diététique,
  prévention la reprise éventuelle de poids
• Diminution de la sédentarité

38
(No Transcript)
39
Bénéfices de lAP (2)

• Prévention des risques associés diabète,
  cholestérol, HTA
• Bienfaits psychosociaux amélioration de limage
  de soi, du schéma corporel, de la confiance en
  soi et de lintégration avec les autres

• Dangers 
• Pas de risque particulier sur le plan
  cardiorespiratoire les capacités dun obèse sont
  sur ce plan comparables à celles des autres
  enfants sauf quil transporte plus de poids.
• Par contre il est plus exposé à des pathologies
  orthopédiques de surcharge en particulier au
  niveau des genoux, syndromes rotuliens,
  ostéochondroses

40
Exemple de programme spécifique
Entraînement sportif personnalisé dans la prise
en charge de garçons obèses âgés de 12 à 16
ansJ.M. Dupuis1, J.F. Vivant, G. Daudet, A.
Bouvet, M. Clément, A. Dazord, N. Dumet, M.
David, G. BellonArch Pédiatr 2000 7 1185-93

• Objectif. Évaluer les effets physiques et
  psychologiques dun entraînement sportif
  personnalisé
• chez des enfants et adolescents obèses.
• Patients et méthodes. -Létude porte sur 36
  garçons obèses âgés de 12 à 16 ans, séjournant
  pendant
• au moins quatre mois au centre médical de Chanay
  18 sont entraînés selon la méthode SELF.
• Cet entraînement est global, progressif,
  individualisé et contrôlé. Il se déroule sur dix
  semaines à
• raison de cinq séances par quinzaine, chaque
  séance durant de 30 à 45 minutes. Les paramètres
• étudiés concernent lauxologie, lexploration
  fonctionnelle respiratoire, les capacités a- et
  ana-érobies et
• la force musculaire et les qualités
  psychomotrices les effets subjectifs de
  lentraînement
• sont appréciés par un questionnaire qualité de
  vie et le hand-test. À linclusion, les résultats
  sont
• rapportés à une population standard. À la fin de
  lentraînement, les résultats des 18 sujets
  entraînés
• sont comparés à ceux des 18 sujets témoins.
• Résultats. - Chez les enfants obèses, la
  puissance maximale, la capacité anaérobie, la
  force musculaire
• et les qualités psychomotrices sont diminuées par
  rapport à une population standard mais la
• consommation maximale doxygène (VO2 max) est
  identique en valeur absolue. Leur psychisme est
• marqué par la maladie. Après trois mois
  dentraînement, on constate par rapport au groupe
  témoin
• une amélioration significative des aptitudes
  psychomotrices, une forte tendance à
  lamélioration de la
• capacité aérobie et des effets très bénéfiques
  sur le psychisme.

41
Conclusion

• Ne pas compter sur leffet  dépense calorique 
  de lactivité physique pour perdre du poids
• Leffet bénéfique de lactivité physique tient
  plus à la diminution de la sédentarité
• Néanmoins lactivité physique améliore la
  répartition masse grasse/maigre, laptitude
  physique, lestime de soi et prévient (associée à
  la diététique) la reprise éventuelle de poids

42
Lenfant, la drépanocytose et lactivité physique
Capacité de médecine du sportFrédéric Samson,
Interne
43
Épidémiologie

• En France, 1 drépanocytose homozygote pour 1200
  naissances
• En Afrique Noire 1/65 naissances
• Aux Antilles 1/260 naissances
• 95 des enfants drépanocytaires atteignent l âge
  adulte
• En France, on estime entre 5 et 6 000 le nombre
  de SDM1 (dont 60 d'enfants)
• Espérance de vie en 1994 45 ans

1 Syndrome drépanocytaire majeur
44
Définitions

• Hémoglobinopathie dorigine génétique
• L'HbA est remplacée par l'HbS appelée hémoglobine
  drépanocytaire.
• Les homozygotes SS et certains hétérozygotes
  composites (Sßthalassémique, SOArab, SDPunjab,
  SC, ASAntilles) présentent un syndrome clinique
  plus ou moins sévère.
• Les hétérozygotes AS et autres génotypes (SE,
  SX) sont, sauf exception, des porteurs sains de
  l'HbS.

45
Physiopathologie (1)

• La falciformation est une conséquence
  érythrocytaire de la polymérisation de l'HbS (à
  l'état désoxygénée seulement)
• Elle ne concerne que les syndromes
  drépanocytaires et est en grande partie
  responsable de leur sévérité clinique
• Le drépanocyte, hématie rigidifiée par ce
  phénomène, quand il obstrue les microvaisseaux,
  provoque une ischémie voire un micro-infarctus
  tissulaire

46
Physiopathologie (2)

• Les facteurs favorisant la polymérisation de
  l'HbS sont hypoxémie, acidose, déshydratation,
  hyperthermie, hyperviscosité
• Toute source de ralentissement du flux sanguin
  augmente aussi ce risque  vasoconstriction,
  garrot, insuffisance cardiaque droite (HTAP) ou
  gauche

47
Physiopathologie (3)

• De nombreuses activités physiques et sportives
  génèrent ces différents facteurs néfastes 
  hypoxémie à l'essoufflement, hyperthermie
  d'effort, déshydratation par polypnée et
  sudation, acidose sanguine par accumulation de
  déchets acides (lactique, urique), stress en cas
  de compétition
• Sur le plan positif, l'entraînement médicalisé où
  le sport accélèrent le flux sanguin, améliorent
  le travail cardiaque et probablement la tolérance
  à l'anémie.

48
Activité physique ? (1)

• Lenfant drépanocytaire peut faire du sport
• Lactivité physique est même recommandée
• En respectant certaines précautions pour éviter
  le risque de favoriser une crise vaso-occlusive
• Presque tous les sports sont autorisés sauf
• La baignade si la température de leau lt25C
• Le ski ou la randonnée à une altitude gt1500m
• Les sports avec différence de pression (plongée
  sous-marine, saut en parachute) ou associée à un
  stress intense (saut à lélastique)

49
Activité physique ? (2)

• La pratique du sport en compétition est, en
  général, déconseillée
• Sport en club test deffort non systématique (au
  cas par cas), écho cœur?
• A lécole mise en place dun PAI
• Endurance ou courses de longues durées
• Respecter lessoufflement et la fatigue de
  lenfant (1er seuil ventilatoire)
• Privilégier la durée par rapport à la vitesse

50
Précautions lors de lAP (1)

• Intervenants attentifs aux changements de
  comportement et dattitude de lenfant fatigue,
  douleur, fièvre, enfant trop calme
• Augmenter lhydratation habituelle
• Respecter l'essoufflement (périodes de repos
  obligatoires)
• Éviter d'interrompre brusquement un effort
  dyspnéisant en maintenant une activité minimale
  (marche) jusqu'à récupération d'une normopnée

51
Précautions lors de lAP (2)

• Pas de séjour en altitude gt1500m
• Éviter l'exposition aux variations de température
  ( se couvrir après un effort, mettre un peignoir
  en sortant de leau, changer de tee-shirt sil
  est humide)
• Renoncer à tout effort en cas de crise récente,
  de fatigue ou d'ictère accrus, d'infection ou de
  pathologie intercurrente
• Précautions simples dhygiène pour diminuer le
  risque dinfection

52
Mesures durgence sur le terrain

• En cas d'entorse, il faut éviter l'application
  prolongée de glace qui favorise le déclenchement
  d'une crise vaso-occlusive. Il en est de même des
  produits à base de corticoïdes, administrés par
  voie générale
• En cas de traumatisme, le traitement antalgique
  habituel du patient est essayé en première
  intention. En cas d'inefficacité au-delà de 3
  heures, l'hospitalisation vers le centre de
  référence est souhaitable.

53
Porteurs sains (1)

• LAP, sous toutes ses formes, est permis aux
  hétérozygotes asymptomatiques AS et AC
• Cependant, au cours d'activités sportives
  intenses et prolongées (marathon, triathlon),
  certaines études rapportent un risque de
  mortalité et de morbidité supérieur à la
  population AA
• Les complications les plus fréquentes sont
  infarctus splénique, hématurie avec parfois
  nécrose papillaire rénale, rhabdomyolyse,
  ostéonécrose aseptique

54
Porteurs sains (2)

• En pratique, il faut rassurer le sportif
  hétérozygote
• Il semble même que la présence d'Hb AS soit un
  facteur déterminant pour de meilleures
  performances lors d'efforts brefs et explosifs,
  impliquant le métabolisme anaérobie alactique
• Cependant, il faut conseiller une consultation
  rapide en cas d'hématurie, de douleur de
  l'hypochondre gauche (infarctus splénique) ou
  ostéo-articulaire, sans explication apparente

55
Conclusion

• Drépanocytose homozygote activités physiques
  possibles avec précautions et surveillance
• Rassurer les porteurs sains

56
Lenfant, lhémophilie et lactivité physique
Capacité de médecine du sportFrédéric Samson,
Interne
57
Introduction - Épidémiologie

• Le sport, qui était formellement contre-indiqué
  aux hémophiles jusqu'à la fin des années 60, est
  désormais recommandé dans certaines limites.
• Maladie rare, l'hémophilie concerne 1 à 2
  naissances pour 10 000 et on compte environ 5 000
  patients en France dont ½ sont des enfants ou
  des adolescents.
• 80 des jeunes hémophiles de 4 à 16 ans
  pratiquent une activité sportive à l'école.

58
Définition

• Maladie génétique liée au chromosome X
• Maladie hémorragique liée au déficit d'une
  protéine indispensable à la coagulation sanguine,
  présente dans le plasma le facteur VIII pour
  l'hémophilie A et le facteur IX pour l'hémophilie
  B.
• Plus ce déficit est important, plus la maladie
  est sévère. Forme dites sévère si taux lt 1 ,
  modérées si taux 1-5 , mineures si taux 5-40 .

59
Influence positive de lAP

• Physique
• Renforcement musculaire
• Amélioration de la souplesse et de la
  coordination
• Ce qui protège les articulations (surtout du
  genou)
• Diminue le nombre des accidents et la gravité des
  chutes
• Renforcement du tonus musculaire (souvent liée à
  larthropathie hémophilique)
• Psychologique
• Insertion, image positive du corps

60
Dangers

• Dans les formes sévères, le risque vital peut
  être engagé. Traumatismes crâniens et abdominaux
  hospitalisation durgence
• Les hémarthroses et hématomes qui surviennent
  lors de traumatismes minimes voire sans
  traumatisme sont fréquents et, par leur
  répétition, peuvent être responsables, à plus ou
  moins long terme, dune arthropathie chronique
  qui conditionne le pronostic orthopédique.

61
Traitement

• En cas dépisode hémorragique
• Hémorragie externe mineure compression locale
  prolongée
• Ecchymose application de glace
• Hématome musculaire et hémarthrose traitement
  substitutif.
• gt Injection IV du facteur déficitaire (CI des
  IM) obtenu par génie génétique
• TC, trauma abdominal SAMU
• En préventif 2 à 3 injections par semaine. La
  stratégie consiste en fait à rendre un hémophile
  sévère hémophile modéré

62
En pratique (1)

• Encourager les sports sans contrainte de poids
  natation (sans plonger), aviron, cyclisme,
  escrime, tir à larc, tennis de table
• A éviter
• Sports de contact sports collectifs
• Sports en milieu  hostile  bateau par exemple,
  difficulté de se perfuser, éloignement des
  structures de soins
• Interdire rugby, boxe, judo (souvent), arts
  martiaux gt Risque hémorragique

63
En pratique (2)

• Sorties extra-scolaires prophylaxie le matin
  même du départ, avec possibilité de renouveler
  linjection toutes les 48 heures1
• EPS certificats de CI partielle à certains types
  dactivités traumatisantes (pas de CI aux efforts
  prolongés), PAI
• Pratique en club évaluer le niveau de risque
  traumatique du sport envisagé (risque de chutes
  et/ou de coups) et les possibilités dutiliser
  des moyens de protection (casque, genouillères)

1 Se mettre en relation avec un hôpital et un
CRTH (Centre Régional de Traitement de
lHémophilie et des maladies hémorragiques)
64
Conclusion

• Les enfants, de par leurs expériences
  antérieures, ont très souvent la perception du
  saignement qui commence, avant quil y ait des
  manifestations extériorisées.
• Ils savent repérer des signes précoces (chaleur
  locale, picotements, lourdeur, gène
  fonctionnelle).
• Ils peuvent aussi volontairement cacher les
  symptôme par peur de remontrances pour avoir pris
  des risques, de se marginaliser dans un groupe

65
Lenfant, lépilepsie et lactivité physique
Capacité de médecine du sportFrédéric Samson,
Interne
66
Épidémiologie

• Affection neurologique chronique la plus
  fréquente après les céphalées
• Prévalence 6.8/1000
• Incidence entre 17 et 136 pour 100000 habitants
  et par an
• Taux dincidence spécifique de lépilepsie
  fonction de lâge élevés entre 0 et 10 ans puis
  décroissance

67
Définitions

• Crise dépilepsie manifestation clinique
  résultant d'une décharge neuronale hypersynchrone
  qu'elle soit motrice (convulsion) ou non
• Épilepsie maladie chronique caractérisée par la
  répétition des crises d'épilepsie (1 crise
  unique ne constitue pas une épilepsie !)

68
Influence positive de lAP

• Maintien dune bonne condition physique
• Meilleure intégration sociale
• Amélioration de lestime de soi chez des enfants
  souvent sur-protégés et sous-stimulés

69
Choix dune activité physique

• La pratique d'une activité physique doit être
  envisagée au cas par cas pour chaque patient en
  fonction
• Du type d'épilepsie présenté,
• De la fréquence des crises
• Des éléments connus pour être déclenchants de ces
  crises
• Certains sports sont contre-indiqués compte tenu
  de la dangerosité potentielle en cas de survenue
  d'une crise

70
Recommandations pratiques (1)
Frank Cordova. Epilepsy and Sport .Australian
Family Physician. 1993

• Activités physiques contre-indiqués
• Plongée sous-marine
• Alpinisme, varappe, escalade
• Sports aériens  deltaplane, parachutisme,
  aviation...
• Sports mécaniques  auto, moto

71
Recommandations pratiques (2)

• Activités physiques déconseillées mais possibles
  avec une bonne connaissance du type de crise et
  du sport et avec les précautions nécessaires (et
  surveillance)
• Tir à la carabine, à larc
• Sports de contact boxe, football
• Cyclisme en compétition (si absences fréquentes)
• Sports deaux Natation, canoë kayak, voile,
  planche à voile, ski nautique
• Gymnastique (poutre, barres)
• Patinage sur glace et ski
• Équitation

72
Interaction exercice/épilepsie (1)

• Les crises durant lexercice sont rares et
  surviendraient plutôt au décours (15 min à 3 h,
  cas anecdotiques)
• Lépilepsie peut saméliorer au cours de
  lexercice quels mécanismes?
• Hyperventilation utilisée durant lEEG pour
  augmenter lactivité épileptiforme
• Paradoxalement, lhyperventilation compensatrice
  à lexercice peut améliorer lEEG
• Lhyperventilation durant lexercice est une
  réponse à laugmentation de la demande en oxygène
  qui prévient lhypercapnie

73
Interaction exercice/épilepsie (2)

• Lhyperventilation provoquée lors de lEEG
  immobile entraîne une alcalose respiratoire avec
  une vasoconstriction et une hypoxie
• Les béta endorphines libérées durant lexercice
  peuvent également améliorer lEEG
• Enfin, une attention et une concentration
  soutenues peuvent réduire momentanément
  lactivité épileptique
• Sports  épileptogènes 
• Hypoxie daltitude (gt2000m)
• O2 hyperbare en plongée
• Modifications hydro-électrolytiques, hypoglycémie
  et hyperthermie lors defforts prolongés
  (triathlon)
• Répétitions de traumatismes crâniens mineurs
  (boxe, sports collectifs)

74
Médicaments et exercice (1)

• Les effets secondaires des médicaments peuvent
  altérer les performances sportives
• Effets sédatifs, troubles de la vue, difficultés
  de concentration, mauvaise coordination
• Prise de poids (mais effet bénéfique dun
  exercice régulier)
• Un choix approprié des anti-épileptiques peut
  contribuer à une meilleure activité sportive

75
Médicaments et exercice (2)

• Lentraînement physique pourrait-il modifier les
  concentrations sériques de certains médicaments
  anti-épileptiques ?
• Il a été suggéré que lexercice pouvait induire
  lactivité hépatique enzymatique et
  éventuellement augmenter la clearance de certains
  des médicaments métabolisés par le foie.
• Des contre études montrent que lexercice ne
  changeait pas la concentration des
  anti-épileptiques
• Les médicaments antiépileptiques n'entraînent pas
  de résultats positifs au contrôle antidopage

76
Conclusion

• La pratique d'un sport doit être envisagée au cas
  par cas pour chaque patient, en fonction du type
  d'épilepsie présenté, de la fréquence des crises
  et des éléments connus pour être déclenchants de
  ces crises