Medigap

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Medigap

• Módulo 3

2
Lo Básico de Medigap
Lección 1 Lo básico de Medigap Lección 2
Medigap en detalle

• Módulo 3Lección 1

3
Temas de la Sesión

• Descripción general
• Beneficios de Medigap
• Planes Medigap
• Costos de Medigap
• Más información

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Temas de la Sesión

• Descripción general
• Beneficios de Medigap
• Planes Medigap
• Costos de Medigap
• Más información

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Qué es Medigap?

• Pólizas de seguros de salud
• Vendidas por aseguradoras privadas
• Cubren las faltas de cobertura de Medicare
• Cumplen con las leyes federales y estatales que
  le protegen
• Deben indicar Seguro Suplementario a Medicare

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Qué es Medigap? (cont.-)

• Pólizas de seguros de salud
• 12 pólizas estandarizadas, A L
• Excepto en Massachusetts, Minnesota y Wisconsin
• Los costos pueden variar
• Por plan
• Por compañía
• Por el lugar donde vive

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Cómo Funciona Medigap

• Funciona sólo con Medicare
• No necesita la póliza Medigap si tiene
• Plan Medicare Advantage
• Otros planes Medicare
• Puede ir con cualquier doctor, hospital o
  proveedor que acepte Medicare
• A menos que tenga la póliza Medigap SELECT

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Medigap es Diferente de

• Planes Medicare Advantage
• Parte B de Medicare
• Planes Medicare para recetas médicas
• Medicaid
• Planes de empleador o sindicato
• TRICARE
• Beneficios para veteranos

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Quién Puede Comprar una póliza Medigap?

• Debe tener las Partes A y B de Medicare
• Es posible que no pueda comprar una póliza
  Medigap si es menor de 65 años
• Tiene una discapacidad
• Padece de ESRD
• Derecho garantizado de compra de la póliza
• Durante su período abierto de inscripción de
  Medigap
• Está cubierto por una protección garantizada
  Medigap

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Temas de la Sesión

• Descripción general
• Beneficios de Medigap
• Planes Medigap
• Costos de Medigap
• Más información

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Porqué Comprar Medigap?

• Medicare no paga todos los costos
• La póliza Medigap puede ayudarle a
• Disminuir los gastos de su bolsillo
• Obtener mayor cobertura del seguro médico

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Qué Hay Que Considerar

• Tiene otro seguro de salud?
• Con qué frecuencia necesita cuidados de la
  salud?
• Qué tipo de cuidado de la salud necesita?
• Acepta su doctor la asignación?

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Faltas de Cobertura de Medicare
Lo que paga en el 2008 - Parte A

• Hospitalización
• Centro de Enfermería Especializada
• Sangre

• Deducible de 1,024 por los primeros 60 días
• 256 diarios de 61 a 90 días
• 512 diarios de 91 a150 días
• 0 por los primeros 20 días
• 128 diarios de 21 a 100 días
• Las primeras 3 pintas, si no se reemplazan

14
Faltas de Cobertura de Medicare
Lo que paga en el 2008Parte B

• Deducible de la Parte B
• Servicios de la Parte B

• 135 al año
• 20 de coseguro para la mayoría de los servicios
  cubiertos
• 50 de coseguro para los servicios ambulatorios
  de salud mental
• Copagos para los servicios ambulatorios de
  hospital

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Lo que Cubren las Pólizas Medigap

• Beneficios básicos (incluidos en todos los
  planes)
• Coseguro de hospitalización de la Parte A
• Costo de 365 días adicionales de internación
• Coseguro de la Parte B después del deducible
• El plan K paga el 50 y el plan L paga el 75
• Excepto el 100 de los servicios preventivos
  cubiertos
• Las 3 primeras pintas de sangre por año
• El plan K paga el 50 y el plan L paga el 75
• Beneficio básico adicional (Planes K y L
  solamente)
• Cuidado de hospicio
• El plan K paga el 50 y el plan L paga el 75

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Otros Beneficios de Medigap

• La mayoría de los planes tienen beneficios
  adicionales
• Algunas pólizas Medigap cubren
• El deducible de la Parte A
• Chequeos anuales rutinarios
• Recuperación en el hogar
• Cargos en exceso de la Parte B de Medicare
• Sujeto a un cargo límite
• Otros servicios

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Comparación de los Beneficios de Medigap
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Lo que No cubren las pólizas Medigap

• Cuidado a largo plazo
• Cuidado dental y de la vista
• Aparatos de asistencia auditiva
• Enfermería privada
• Recetas médicas de pacientes ambulatorios

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Analicemos un caso

• Juan tiene 65 años y está inscrito en las Partes
  A y B de Medicare. Tiene una póliza Medigap y
  piensa que esta póliza cubre las primeras 3
  pintas de sangre
• Está en lo correcto?
• Cuáles son algunos de los beneficios básicos de
  Medigap?

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Temas de la Sesión

• Descripción general
• Beneficios de Medigap
• Planes Medigap
• Costos de Medigap
• Más información

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Planes Medigap Especializados

• Planes Medigap con cobertura de recetas médicas
• Planes con deducible alto
• Planes F, J
• Planes Medigap con cuidado de hospicio
• Planes K, L
• Massachusetts, Minnesota y Wisconsin
• Medicare SELECT

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Cobertura de Recetas Médicas y Medigap

• Las compañías no venderán nuevas pólizas Medigap
  que cubran las recetas médicas
• Después del 1de enero de 2006
• Algunas pólizas se venden sin cobertura de
  recetas médicas
• Si su póliza Medigap cubre los medicamentos
• Debe haber recibido información de su aseguradora
• Que describa cómo es la cobertura de recetas
  médicas de Medigap en comparación con la
  cobertura Medicare

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Planes Medigap con Cobertura de Recetas Médicas

• Planes estandarizados H, I, J
• Vendidos antes del 1 de enero de 2006
• Algunas pólizas en Massachusetts, Minnesota y
  Wisconsin
• Algunos planes pre-estandarizados
• Otros

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Opciones con Deducible Alto en los Planes F y J

• Deducible de 1,900 para el 2008
• La cantidad puede aumentar cada año
• Con frecuencia tienen primas menores, pero
• Los gastos de su bolsillo pueden ser mayores
• Es posible que no pueda cambiar a otro plan
• Deducibles adicionales
• Recetas médicas
• Viajes al extranjero

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Planes K y L

• Pagan solamente costos parciales después de que
  Medicare pague
• Tienen un máximo anual para gastos de su bolsillo
• Plan K
• 50 para la mayoría de los servicios
• 4,440 de límite de gastos de su bolsillo en 2008
• Plan L
• 75 para la mayoría de los servicios
• 2,220 de límite de gastos de su bolsillo en 2008

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Massachusetts, Minnesota y Wisconsin

• Planes estandarizados
• NO se denominan planes A al L
• Ofrecen otros servicios comparables
• Beneficios básicos
• Beneficios opcionales
• Para información
• Llame a su departamento estatal de seguros

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Medicare SELECT

• Un tipo de póliza Medigap (planes A L)
• Para conseguir todos los beneficios (excepto en
  una emergencia)
• Debe usar hospitales específicos
• En algunos casos, debe ver médicos específicos
• Generalmente cuesta menos
• Puede cambiar a otro plan Medigap
• De igual o menor valor
• Es posible que su estado no ofrezca este plan

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Temas de la Sesión

• Descripción general
• Beneficios de Medigap
• Planes Medigap
• Costos de Medigap
• Más información

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Cuánto cuesta Medigap?

• Depende de
• Su edad (en algunos estados)
• Dónde vive
• La compañía que vende la póliza
• Puede que las primas sean muy diferentes
• Para exactamente la misma cobertura
• Compare las mismas pólizas Medigap

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Precio según la Edad

• Prima que no está basada en su edad (comunitaria)
• Cada persona paga la misma prima
• Prima basada en su edad al momento de adquirirla
• Basadas en su edad cuando hizo la compra
• La prima no sube automáticamente conforme usted
  tiene más edad
• Prima basada en su edad actual
• La prima aumenta automáticamente conforme tiene
  más edad

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Qué es la Revisión de la
Historia Clínica?

• Revisión
• Estado de salud
• Antecedentes médicos
• La compañía de seguros determina
• Si acepta su solicitud
• Cuánto debe pagar por la póliza
• Si tiene que esperar para algunos beneficios
• Solicitud
• Normalmente incluye preguntas médicas
• Llénela cuidadosamente

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Compra de una Póliza Medigap

• Puede comprar una póliza en cualquier momento
• El mejor momento es durante su período abierto de
  inscripción
• Dura 6 meses
• Comienza el primer día del mes que
• Tiene 65 años o más Y
• Está inscrito en la Parte B de Medicare
• Una vez que comienza el período abierto de
  inscripción, no puede cambiarse

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Período Abierto de
Inscripción

• La compañía aseguradora no puede
• Negarle la cobertura
• Hacerlo esperar para que inicie la cobertura
• Pero puede hacerlo esperar para la cobertura de
  condiciones preexistentes
• A menos que tenga una cobertura anterior
  autorizada (creditable coverage)
• Cobrarle más por una póliza
• Debido a sus problemas de salud

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Debe esperar para Inscribirse en la Parte B?

• El período abierto de inscripción a Medigap se
  inicia
• Cuando tiene 65 años de edad y está inscrito en
  la Parte B de Medicare
• Tal vez le convenga esperar para inscribirse en
  la Parte B
• Si usted o su cónyuge todavía trabajan y
• Tiene una cobertura de salud grupal

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Compra de una Póliza Medigap

• Decisión importante compre con cuidado
• Siga estos cuatro pasos
• Decida qué plan responde a sus necesidades
• Averigüe qué compañías venden Medigap en su
  estado
• Llame a las compañías y compare precios
• Compre la póliza Medigap

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Analicemos un caso

• Es el 1 de octubre de 2008, y Pedro (quien tiene
  65 años) desea comprar una póliza Medigap.
  Necesita saber si se encuentra dentro del período
  abierto de inscripción. Mira su tarjeta Medicare.
  Su cobertura de la Parte B de Medicare comenzó el
  1 de agosto de 2008.
• Se encuentra Pedro en su período abierto de
  inscripción?

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Temas de la Sesión

• Descripción general
• Beneficios de Medigap
• Planes Medigap
• Costos de Medigap
• Más información

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Para más Información

• Llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre
  Seguros de Salud (SHIP)
• Pregunte por la guía de tarifas o guía del
  comprador
• Llame a su departamento estatal de seguros
• Visite www.medicare.gov
• Llame GRATIS al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

39
Información Local

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40
Medigap en Detalle
Lección 1 Lo básico de Medigap Lección 2
Medigap en Detalle

• Módulo 3Lección 2

41
Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

42
Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Condición preexistente

• Un problema de salud que tiene antes de la fecha
  de inicio de una nueva póliza
• La aseguradora Medigap puede negarse a cubrir esa
  condición
• Si se diagnosticó o trató durante los 6 meses
  anteriores al inicio de la póliza
• Por hasta 6 meses en algunos casos
• Llamado período de espera por condición
  preexistente

44
Cobertura Anterior Autorizada

• Otra cobertura que tenía antes de solicitar la
  póliza Medigap
• Puede evitar o acortar el período de espera por
  una condición preexistente
• La compañía Medigap no puede negarle la cobertura
  de las condiciones preexistentes
• Si hubo una cobertura anterior autorizada por lo
  menos durante 6 meses
• Cobertura sin interrupción por más de 63 días

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Ejemplos de Cobertura Anterior Autorizada

• Plan de salud grupal de sindicato/empleador
• Algunas pólizas de seguros de salud
• Parte A o B de Medicare
• Medicaid
• IHS u organización tribal
• Fondo común estatal de beneficios contra riesgos

• TRICARE
• FEHBP
• Plan de salud pública
• Plan de salud bajo la Ley de los Cuerpos de la
  Paz
• COBRA
• SCHIP

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No es una Cobertura Anterior Autorizada

• Seguro de indemnización de hospital
• Seguro de una enfermedad específica
• Por ejemplo, un seguro para cáncer
• Pólizas de servicios dentales o de la vista
• Pólizas de cuidado a largo plazo

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Analicemos un caso

• Pablo tiene 65 años y ha sido diagnosticado con
  una enfermedad cardíaca. La cobertura de las
  Partes A y B de Medicare se inició el 1 de
  noviembre de 2007. Antes de esa fecha, no tenía
  ningún seguro médico. Pablo compra una póliza
  Medigap con una cobertura que se inicia el 1 de
  marzo de 2008.
• Puede la compañía aseguradora Medigap negarle a
  Pablo la cobertura de esta enfermedad por 6
  meses?
• Tenía Pablo una cobertura anterior autorizada?
• Qué pasaría si su enfermedad de corazón no
  hubiera sido diagnosticada ?

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Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Medigap para Personas menores de 65 años

• Medicare por una discapacidad o ESRD
• Es posible que no pueda comprar una póliza
  Medigap
• La disponibilidad depende del estado
• Derecho a escoger y comprar una póliza Medigap a
  la edad de 65 años
• Las compañías no pueden negarse a venderle la
  póliza Medigap debido a una discapacidad u otro
  problema de salud
• Período abierto de inscripción de 6 meses
• Si ya tiene Medigap, es posible obtener un mejor
  precio

50
Medigap para Personas Menores de 65 años

• Algunos estados exigen que las aseguradoras
  ofrezcan Medigap a personas menores de 65 años
  con la Parte B de Medicare
• Otro período abierto de inscripción a los 65
• Algunas compañías optan por vender Medigap a
  personas menores de 65 años
• Las pólizas pueden costar más

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Derecho a Suspender su póliza Medigap

• Menor de 65 años y con derecho por discapacidad
• Derecho a suspender su póliza Medigap
• Mientras está inscrito en su propio plan de salud
  grupal del empleador o en el de su cónyuge
• Sin penalidad
• Puede recuperar su póliza Medigap en cualquier
  momento
• Debe notificar a la aseguradora Medigap dentro de
  90 días de haber perdido la cobertura grupal del
  empleador

52
Analicemos un caso

• Martín se acaba de inscribir en Medicare. Está
  preocupado porque o sabe si podrá pagar el
  coseguro y el deducible si alguna vez es
  hospitalizado por un período largo.
• Cubriría alguna póliza Medigap el coseguro de
  Martín por hospitalización?

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Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Medigap y Medicaid

• Si tiene Medicare y Medicaid
• La mayoría de los costos del cuidado de la salud
  están cubiertos
• Si tiene una póliza Medigap puede suspenderla
• Por hasta 2 años
• Una aseguradora puede venderle una póliza Medigap
  sólo en ciertas situaciones
• Para información, llame a su oficina estatal
  Medicaid

55
Suspensión de la póliza Medigap

• Derecho a suspender la póliza Medigap
• Dentro de 90 días de haber obtenido Medicaid
• No paga las primas
• La póliza no pagará los beneficios
• Puede suspender la póliza por hasta 2 años
• Puede tenerla de nuevo sin
• Una nueva revisión de la historia clínica
• Períodos de espera por condiciones preexistentes
• Llame a la oficina estatal Medicaid

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Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Derechos y Protecciones Medigap

• También llamados derechos garantizados de
  compra
• Derechos especiales para comprar una póliza
  Medigap
• Sólo en ciertas situaciones
• Conserve las cartas, rechazo de reclamaciones,
  sobres con sellos del correo
• Las protecciones son dictadas por la ley federal
• Muchos estados dan más protecciones Medigap
• Llame a su SHIP o departamento estatal de seguros

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Resumen de las Protecciones Medigap

• Derechos garantizados de compra en algunas
  situaciones
• Derecho a comprar una póliza Medigap
• Debe solicitar la póliza en 63 días a partir del
  día en que termina la otra cobertura
• En estas situaciones, una aseguradora
• Debe venderle una póliza Medigap
• Deben cubrir todas las condiciones preexistentes
• No puede cobrarle más por problemas de salud
  pasados o presentes

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Derechos Garantizados de Compra

• Puede tener derechos garantizados de compra en
  estas situaciones
• La cobertura Medicare Advantage o PACE finaliza
• La cobertura del plan de salud grupal del
  empleador finaliza
• Se muda fuera del área de servicio del plan
• Se inscribió a un plan Medicare Advantage o PACE
• Cuando al cumplir 65 años por primera vez fue
  elegible a Medicare
• A los 12 meses deja el plan

60
Derechos Garantizados de Compra

• Puede tener derechos garantizados de compra en
  estas situaciones
• Dejó una póliza Medigap y se inscribió en un plan
  Medicare Advantage por primera vez
• Permaneció en el plan por menos de un año
• Luego quiso regresar
• La cobertura Medigap termina sin ser culpa suya
• El plan o la aseguradora cometió fraude

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Analicemos un caso

• Silvia tiene 69 años y se inscribió en un Plan
  Medicare Advantage cuando por primera vez fue
  elegible para Medicare a los 65 años. Decide que
  le gustaría dejar su Plan Medicare Advantage y
  regresar a Medicare.
• Tiene Silvia el derecho garantizado para comprar
  una póliza Medigap?

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Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Otros Seguros Suplementarios

• Cobertura de salud grupal
• Empleador
• Sindicato
• Organización o asociación
• TRICARE for Life
• COBRA
• Entienda sus beneficios y costos

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Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Fuentes de Información para Medigap

• Selección de una póliza Medigap 2008 Una Guía
  sobre Seguro de Salud para los beneficiarios de
  Medicare (Pub . 02110-S)
• SHIP
• Departamento estatal de seguros
• 1-800-MEDICARE
• 1-800-633-4227
• 1-877-486-2048 para usuarios de TTY

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(No Transcript)