Medigap (Seguro Suplementario a Medicare)

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Medigap (Seguro Suplementario a Medicare)
Módulo 3
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Lección 1Lo básico de Medigap
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Temas de la Sesión

• Descripción general
• Beneficios de Medigap
• Planes Medigap
• Costos de Medigap
• Más información

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Temas de la Sesión

• Generalidades
• Beneficios de Medigap
• Planes Medigap
• Costos de Medigap
• Más información

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Qué es Medigap?

• Pólizas de seguro médico
• Vendidas por aseguradoras privadas
• Cubren lo que Medicare no cubre
• Cumplen las leyes federales y estatales creadas
  para protegerlo
• Deben indicar Seguro Suplementario a Medicare

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Qué es Medigap? (cont.-)

• Pólizas de seguro médico
• 12 pólizas estandarizadas en la mayoría de los
  estados
• Planes A L
• Pólizas no estandarizadas
• Massachusetts
• Minnesota
• Wisconsin
• Los costos pueden variar según
• El plan
• La compañía
• El estado donde vive

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Cómo Funciona Medigap

• Funciona sólo con Medicare
• No necesita la póliza Medigap si tiene
• Un Plan Medicare Advantage
• Otros planes de Medicare
• Puede ir con cualquier doctor, hospital o
  proveedor que acepte Medicare
• A menos que tenga la póliza Medigap SELECT

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Medigap es diferente de

• Los Planes Medicare Advantage
• La Parte B de Medicare
• Planes Medicare para recetas médicas
• Medicaid
• Planes de empleador o sindicato
• TRICARE
• Beneficios para veteranos

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Quién Puede Comprar una póliza Medigap?

• Debe tener las Partes A y B de Medicare
• Es posible que no pueda comprar una póliza
  Medigap si es menor de 65 años
• Tiene una discapacidad
• Padece de ESRD
• Derecho garantizado de compra de la póliza
• Durante su período de inscripción abierta de
  Medigap
• Está cubierto por una protección garantizada
  Medigap

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Ejercicio
A. Una póliza Medigap trabaja con

1. Un Plan Medicare Advantage
2. Medicaid
3. El Medicare Original
4. Un Plan Medicare para Recetas Médicas

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Ejercicio
B. En la primera página la póliza Medigap debe
indicar claramente que es

1. Seguro Suplementario a Medicare
2. Suplemento de Medicare
3. Suplemento Medigap
4. Seguro Medigap Suplementario

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Ejercicio
C. Los costos de los planes Medigap varían según

1. El plan
2. La compañía aseguradora
3. El lugar donde vive
4. Todo lo mencionado arriba

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Ejercicio
D. Para comprar una póliza Medigap, usted debe
tener las Partes A y B de Medicare

1. Cierto
2. Falso

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Ejercicio
E. En la mayoría de los estados hay diez pólizas
estandarizadas de la A - J

1. Cierto
2. Falso

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Temas de la Sesión

• Generalidades
• Beneficios de Medigap
• Planes Medigap
• Costos de Medigap
• Más información

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Por qué comprar una póliza Medigap?

• Medicare no paga todos los costos
• La póliza Medigap puede ayudarle a
• Disminuir los gastos de su bolsillo
• Obtener mayor cobertura médica

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Qué debe tener en cuenta?

• Tiene otro seguro médico?
• Con qué frecuencia necesita cuidados de la
  salud?
• Qué tipo de servicio médico necesita?
• Acepta su proveedor la asignación?

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Faltas de cobertura del Medicare Original
Lo que usted paga en el 2009Parte A

• Estadías en el hospital
• Enfermería especializada
• Sangre

• De 1 60 días, 1,068 de deducible
• De 61 90, 267 por día
• De 91 150, 534 por día
• 0 por los 20 primeros días
• hasta 133.50 por día de 21 100 días
• 100 después de los 100 días
• 100 por las tres primeras pintas de sangre
• 20 por las pintas adicionales

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Faltas de cobertura del Medicare Original
Lo que usted paga en el 2009 Parte A

• Cuidado de la salud en el hogar (atención
  domiciliaria)
• Cuidado de hospicio

• 0 por el cuidado de la salud en el hogar
• 20 por el equipo médico duradero
• Hasta 5 de copago por los medicamentos recetados
  para pacientes ambulatorios
• 5 del cuidado de relevo para paciente interno
• Alojamiento y comidas en algunos casos

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Faltas de cobertura del Medicare Original
Lo que usted paga en el 2009 Parte B

• El deducible de la Parte B
• Los servicios de la Parte B

• 135 por año
• 20 de coseguro por la mayoría de los servicios
  cubiertos
• 50 de coseguro por los servicios de salud mental
  ambulatorios
• Copagos por los servicios ambulatorios del
  hospital

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La cobertura Medigap

• Planes A J
• Todas las pólizas Medigap cubren estos beneficios
  básicos
• El coseguro de hospitalización de la Parte A
• Los costos de 365 días de internación adicionales
• El coseguro de la Parte B después de que usted
  haya pagado el deducible anual
• Las 3 primeras pintas de sangre de cada año
• Algunas pólizas Medigap cubren más

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Otros Beneficios de Medigap

• La mayoría de los planes tienen beneficios
  adicionales
• Algunas pólizas Medigap cubren
• El deducible de la Parte A
• El deducible de la Parte B
• La recuperación en el hogar
• Los cargos en exceso de la Parte B de Medicare
• Sujeto a un cargo límite o cargo limitante
• Otros servicios

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La cobertura de las pólizas Medigap K y L

• Beneficios básicos
• El coseguro de hospitalización de la Parte A
• El costo de 365 días de internación adicionales
• El plan K paga el 50 y el plan L el 75 de
• El deducible de la Parte A
• El coseguro de la Parte B después del deducible
• Excepto el 100 de los servicios preventivos
  cubiertos
• Las tres primeras pintas de sangre al año
• El cuidado de hospicio
• El coseguro por la atención en un centro de
  enfermería especializada

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Lo que Medigap no cubre

• El cuidado a largo plazo
• El cuidado dental y de la vista
• Incluidos los anteojos
• Los audífonos
• Enfermera privada
• Los medicamentos recetados para los pacientes
  ambulatorios

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Cambios de MIPPA (Medicare Improvements for
Patients and Providers Act of 2008 )(En vigencia
a partir del 2010)

• Agrega el cuidado de hospicio a los beneficios
  básicos de todas las pólizas
• Como se agregó una cobertura similar a los planes
  K y L
• Quita la cobertura de
• Los servicios preventivos
• La recuperación en el hogar

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Cambios de MIPPA (En vigencia a partir del 2010)

• Crea un nuevo plan D
• Igual al actual
• Sin la cobertura de la recuperación en el hogar
• Crea un nuevo plan G
• Igual al actual
• Con el 100 del beneficio del cargo en exceso de
  la Parte B
• Sin la cobertura de la recuperación en el hogar

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Cambios de MIPPA (En vigencia a partir del 2010)

• Elimina los planes E, H, I y J
• Crea un nuevo plan M
• Igual al D
• Sin el 50 del coseguro del deducible de la Parte
  A
• Crea un nuevo plan N
• Igual al D
• Con el 100 del coseguro de la Parte B
• Menos 20 por la visita médica
• Menos 50 por la visita a la sala de emergencia
• a menos que el beneficiario sea admitido al
  hospital

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Analicemos un caso

• Juan tiene 65 años y está inscrito en el Medicare
  Original. Tiene las Parte A y B. También tiene
  una póliza Medigap y piensa que las tres primeras
  pintas de sangre al año están cubiertas
• Tiene razón?
• Cuáles son algunos de los beneficios básicos de
  Medigap?

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Ejercicio
A. Todos los planes A-J cubren

1. El coseguro de hospitalización de la Parte A
2. El cuidado dental
3. Los medicamentos recetados
4. Todo lo mencionado arriba

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Ejercicio
B. Planes Medigap K y L

1. Generalmente los gastos de su bolsillo son
   menores
2. Cubren 365 días adicionales de hospitalización
3. Ofrecen más beneficios que los Planes A - J
4. Pagan el deducible de la Parte B

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Ejercicio
C. Cuál de estas aseveraciones es verdadera
para los planes K y L?

1. Ellos pagan ciertos costos parciales después que
   haya pagado Medicare
2. No tienen un límite máximo para los gastos
   anuales de su bolsillo
3. El límite anual para gastos de su bolsillo no
   aumenta cada año por la inflación
4. Estos planes generalmente cuestan más

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Ejercicio
D. El Medicare Original no paga todos los costos
del cuidado de su salud

1. Cierto
2. Falso

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Ejercicio
E. La mayoría de los planes Medigap ofrecen
beneficios adicionales

1. Cierto
2. Falso

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Temas de la Sesión

• Descripción general
• Beneficios de Medigap
• Planes Medigap
• Costos de Medigap
• Más información

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Tipos especiales de planes Medigap

• Planes Medigap con cobertura de recetas médicas
• Planes con deducible alto
• Planes F, J
• Planes Medigap que ofrecen el cuidado de hospicio
  
• Planes K, L
• Massachusetts, Minnesota y Wisconsin (estados
  exentos)
• Medicare SELECT (planes con red de proveedores)

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Medigap y la cobertura de las recetas médicas

• Las pólizas Medigap que ofrecen cobertura de las
  recetas médicas
• No pueden venderse después del 1 de enero de 2006
• Las mismas póliza pueden venderse sin la
  cobertura de medicamentos
• Si su póliza Medigap cubre las recetas médicas
• Su compañía de seguro tendría que haberle enviado
  información
• Explicándole cómo la cobertura de las recetas
  médicas afectará a su póliza

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Planes Medigap con cobertura de recetas médicas

• Planes estandarizados H, I, J
• Vendidos antes del 1 de enero de 2006
• Algunas pólizas en Massachusetts, Minnesota y
  Wisconsin
• Algunos planes pre-estandarizados
• Otros

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Planes F y J con opción de deducible alto

• Deducible de 2,000 para el 2009
• La cantidad puede aumentar cada año
• Con frecuencia tienen primas menores
• Los gastos de su bolsillo pueden ser mayores
• Es posible que no pueda cambiar a otro plan
• Deducibles adicionales
• Recetas médicas
• Viajes al extranjero

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Planes K y L

• Pagan solamente costos parciales después de que
  Medicare pague
• Tienen un máximo anual para gastos de su bolsillo
• El plan K cubre
• 50 de la mayoría de los servicios
• 4,620 de límite de gastos de su bolsillo en 2009
• El plan L cubre
• 75 de la mayoría de los servicios
• 2,310 de límite de gastos de su bolsillo en 2009

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Minnesota, Massachusetts, Wisconsin(estados
exentos)

• Un tipo distinto de planes estandarizados
• NO se denominan planes A - L
• Ofrecen otros servicios comparables
• Beneficios básicos
• Beneficios opcionales
• Para información
• Llame a su departamento estatal de seguros

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Medicare SELECT

• Un tipo de póliza Medigap (planes A L) con una
  red de médicos y hospitales
• Para conseguir todos los beneficios (excepto en
  una emergencia)
• Debe usar hospitales específicos
• En algunos casos, debe ver médicos específicos
• Generalmente cuesta menos
• Puede cambiarse a otro plan Medigap
• De igual o menor valor
• Es posible que su estado no ofrezca este plan

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Temas de la Sesión

• Descripción general
• Beneficios de Medigap
• Planes Medigap
• Costos de Medigap
• Más información

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Cuánto cuesta Medigap?

• Depende de
• Su edad (en algunos estados)
• Dónde vive
• La compañía que vende la póliza
• Puede que las primas sean muy diferentes
• Para exactamente la misma cobertura
• Compare las mismas pólizas Medigap

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Precio según la Edad
Prima que no está basada en su edad (comunitaria) Todos pagan la misma cantidad Generalmente, a lo largo del tiempo es la más económica.
Prima basada en su edad al momento de adquirirla Basado en su edad al momento de comprarla. Los precios no aumentan automáticamente a medida que usted envejece.
Prima basada en su edad actual Los precios aumentan automáticamente a medida que envejece. Cuesta menos cuando tiene 65 años Cuesta más cuando tiene 70 o 75 años
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Qué es la Revisión de la Historia Clínica?

• Revisión
• Estado de salud
• Antecedentes médicos
• La compañía de seguros determina
• Si acepta su solicitud
• Cuánto debe pagar por la póliza
• Si tiene que esperar para algunos beneficios
• Solicitud
• Normalmente incluye preguntas médicas
• Llénela atentamente

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La compra de una póliza Medigap

• Puede comprar una póliza en cualquier momento
• El mejor momento es durante su período de
  inscripción abierta
• Dura 6 meses
• Comienza el primer día del mes que
• Tiene 65 años o más Y
• Está inscrito en la Parte B de Medicare
• Una vez que comienza el período de inscripción
  abierta de 6 meses, no puede cambiarse

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Período de inscripción abierta

• La compañía aseguradora no puede
• Negarle la cobertura
• Hacerlo esperar para que inicie la cobertura
• Pero puede hacerlo esperar para la cobertura de
  condiciones preexistentes
• A menos que tenga una cobertura anterior
  autorizada (creditable coverage)
• Cobrarle más por una póliza
• Debido a sus problemas de salud

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Debe esperar para inscribirse en la Parte B?

• El período de inscripción abierta a Medigap
  comienza cuando
• Tiene 65 años y está inscrito en la Parte B
• Usted puede esperar para inscribirse en la Parte
  B
• Si usted o su cónyuge sigue trabajando y
• Tiene un seguro médico grupal

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La compra de una póliza Medigap

• Es una decisión importante compre con cuidado
• Siga estos cuatro pasos
• Decida qué plan responde a sus necesidades
• Averigüe qué compañías venden pólizas Medigap en
  su estado
• Llame a las compañías y compare precios
• Compre la póliza Medigap

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Analicemos un caso

• Es el 1 de octubre de 2008, y Pedro (quien tiene
  65 años) desea comprar una póliza Medigap.
  Necesita saber si se encuentra dentro del período
  abierto de inscripción. Mira su tarjeta Medicare.
  Su cobertura de la Parte B de Medicare comenzó el
  1 de agosto de 2008.
• Se encuentra Pedro en su período de inscripción
  abierta?
• Puede la aseguradora negarle la cobertura?

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Ejercicio

1. Las compañías de seguro no pueden venderle
   pólizas Medigap con cobertura de recetas médicas
   después del 1 de enero de 2006

1. Cierto
2. Falso

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Ejercicio
B. Su período de inscripción abierta a Medigap

1. Es una oportunidad para que la compañía de seguro
   le cobre más por sus problemas de salud
   anteriores
2. No puede comenzar si usted no tiene la Parte B
3. Dura seis meses, comienza cuando tiene como
   mínimo 65 años y está inscrito en la Parte B
4. Ninguna de las aseveraciones mencionadas arriba

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Ejercicio
C. Una vez que el período de inscripción abierta
a Medigap comienza, no puede cambiarse

1. Cierto
2. Falso

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Ejercicio
D. Los planes Medigap con deducible alto son el
C y F

1. Cierto
2. Falso

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Temas de la Sesión

• Descripción general
• Beneficios de Medigap
• Planes Medigap
• Costos de Medigap
• Más información

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Para obtener más información

• Llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre
  Seguros de Salud (SHIP)
• Pregunte por la guía de tarifas o guía del
  comprador
• Llame a su departamento estatal de seguros
• Visite www.medicare.gov
• Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

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Lección 2 Medigap en detalle
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Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Condición preexistente

• Un problema de salud que tiene antes de la fecha
  de inicio de una nueva póliza
• La aseguradora Medigap puede negarse a cubrir esa
  condición
• Si se diagnosticó o trató durante los 6 meses
  anteriores al inicio de la póliza
• Por hasta 6 meses en algunos casos
• Llamado período de espera por condición
  preexistente

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Cobertura Anterior Autorizada

• Otra cobertura que tenía antes de solicitar la
  póliza Medigap
• Puede evitar o acortar el período de espera por
  una condición preexistente
• La compañía Medigap no puede negarle la cobertura
  de las condiciones preexistentes
• Si hubo una cobertura anterior autorizada por lo
  menos durante 6 meses
• Cobertura sin interrupción por más de 63 días

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Ejemplos de cobertura anterior autorizada

• Plan de salud grupal de sindicato/empleador
• Algunas pólizas de seguro de salud
• Parte A o B de Medicare
• Medicaid
• IHS u organización tribal
• Fondo común estatal de beneficios contra riesgos

• TRICARE
• FEHBP
• Plan de salud pública
• Plan de salud bajo la Ley de los Cuerpos de la
  Paz
• COBRA
• SCHIP

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Lo que no se considera cobertura anterior
autorizada

• Seguro de indemnización de hospital
• Seguro de una enfermedad específica
• Por ejemplo, un seguro para cáncer
• Pólizas de servicios dentales o de la vista
• Pólizas de cuidado a largo plazo

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Analicemos un caso

• Pablo tiene 65 años y le han diagnosticado una
  enfermedad cardiaca. La cobertura de las Partes A
  y B de Medicare se inició el 1 de noviembre de
  2008. Antes de esa fecha, no tenía ningún seguro
  médico. Pablo compra una póliza Medigap con una
  cobertura que se inicia el 1 de marzo de 2009.
• Puede la compañía aseguradora Medigap negarle a
  Pablo la cobertura de esta enfermedad por 6
  meses?
• Tenía Pablo una cobertura anterior autorizada?
• Qué pasaría si su enfermedad de corazón no
  hubiera sido diagnosticada ?

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Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Medigap para las personas menores de 65 años

• La ley federal no obliga a ofrecer cobertura
• Tal vez no pueda comprar una póliza Medigap
• Algunas leyes estatales otorgan derechos de
  compra de una póliza Medigap a personas menores
  de 65 años
• A los 65 años
• Puede escoger y comprar una póliza Medigap
• Las compañías de seguro no pueden negarse a
  venderle una póliza Medigap
• Tiene un período de inscripción abierta de 6
  meses
• Si ya tiene una póliza Medigap
• Puede solicitarla nuevamente para obtener un
  precio mejor

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Medigap para las personas menores de 65 años

• Algunas aseguradoras ofrecen las pólizas Medigap
  a personas menores de 65 años
• Las pólizas pueden costar más
• Algunas exigen que se vendan pólizas Medigap a
  personas menores de 65 años
• Vea la Guía de Seguro Médico para Personas con
  Medicare
• Otro período de inscripción abierta cuando cumpla
  65 años

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Derecho a Suspender su póliza Medigap

• Menor de 65 años y con derecho por discapacidad
• Derecho a suspender su póliza Medigap
• Mientras está inscrito en su propio plan de salud
  grupal del empleador o en el de su cónyuge
• Sin penalidad
• Puede recuperar su póliza Medigap en cualquier
  momento
• Debe notificar a la aseguradora Medigap dentro de
  90 días de haber perdido la cobertura grupal del
  empleador

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Analicemos un caso

• Martín se acaba de inscribir en Medicare. Está
  preocupado porque o sabe si podrá pagar el
  coseguro y el deducible si alguna vez es
  hospitalizado por un período largo.
• Cubriría alguna póliza Medigap el coseguro de
  Martín por hospitalización?

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Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Medigap y Medicaid

• Si tiene Medicare y Medicaid
• La mayoría de los costos del cuidado de la salud
  están cubiertos
• Si tiene una póliza Medigap puede suspenderla por
  hasta 2 años
• Una aseguradora puede venderle una póliza Medigap
  sólo en ciertas situaciones
• Para información, llame a su oficina estatal
  Medicaid

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Suspensión de la póliza Medigap

• Derecho a suspender la póliza Medigap
• Dentro de 90 días de haber obtenido Medicaid
• No paga las primas
• La póliza no pagará los beneficios
• Puede suspender la póliza por hasta 2 años
• Puede tenerla de nuevo sin
• Una nueva revisión de la historia clínica
• Períodos de espera por condiciones preexistentes
• Llame a la oficina estatal Medicaid

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Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Derechos y Protecciones Medigap

• También llamados derechos garantizados de
  compra
• Derechos especiales para comprar una póliza
  Medigap
• Sólo en ciertas situaciones
• Conserve las cartas,
• rechazo de reclamaciones,
• sobres con sellos del correo
• Las protecciones son dictadas por la ley federal
• Muchos estados dan más protecciones Medigap
• Llame a su SHIP o departamento estatal de seguros

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Resumen de las protecciones Medigap

• Derechos garantizados de compra en algunas
  situaciones
• Derecho a comprar una póliza Medigap
• Debe solicitar la póliza en 63 días a partir del
  día en que termina la otra cobertura
• En estas situaciones, una aseguradora
• Debe venderle una póliza Medigap
• Deben cubrir todas las condiciones preexistentes
• No puede cobrarle más por problemas de salud
  pasados o presentes

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Derechos Garantizados de Compra

• Derecho a comprar, en la mayoría de los casos,
  una póliza A, B, C, F, K, o L, si
• La cobertura Medicare Advantage o PACE finaliza
• La cobertura del plan de salud grupal del
  empleador finaliza
• Se muda fuera del área de servicio del plan
• Se inscribió a un plan Medicare Advantage o PACE
• Cuando al cumplir 65 años por primera vez fue
  elegible a Medicare y deja el plan en los
  primeros
• 12 meses

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Derechos Garantizados de Compra (continuación)

• Canceló su póliza Medigap y se inscribió en un
  Plan Medicare Advantage por primera vez
• Permaneció en el plan por menos de un año
• Luego quiso regresar
• La cobertura Medigap termina sin ser culpa suya
• El plan o la aseguradora cometió fraude

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Analicemos un caso

• Silvia tiene 69 años y se inscribió en un Plan
  Medicare Advantage cuando por primera vez fue
  elegible para Medicare a los 65 años. Decide que
  le gustaría dejar su Plan Medicare Advantage y
  regresar al Medicare Original.
• Tiene Silvia el derecho garantizado para comprar
  una póliza Medigap?

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Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Otros seguros suplementarios(que no son Medigap)

• Cobertura de salud grupal
• Empleador
• Sindicato
• Organización o asociación
• TRICARE
• COBRA
• Entienda sus beneficios y costos

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Temas de la Sesión

• Cobertura anterior autorizada
• Menor de 65 años
• Medigap y Medicaid
• Derechos garantizados de compra
• Otros seguros suplementarios
• Más información

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Información local
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Fuentes de información sobre Medigap

• Selección de una póliza Medigap 2009 Una Guía
  sobre Seguro de Salud para las Personas con
  Medicare (Pub. CMS . 02110-S)
• Disponible en www.medicare.gov
• SHIP
• Departamento estatal de seguros
• 1-800-MEDICARE
• 1-800-633-4227
• 1-877-486-2048 para usuarios de TTY

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Comparación de los beneficios de Medigap
Beneficio Planes A - J Plan K Plan L
Deducible de la Parte A Planes B - J 100 50 75
Coseguro de la Parte A de 61 90 días 100 100 100
Coseguro de la Parte A para los días de reserva vitalicios de 91 150 días 100 100 100
365 días adicionales de hospitalización 100 100 100
Coseguro del cuidado de hospicio 0 50 75
Coseguro del SNF de 21 100 días Planes C - J 100 50 75
Deducible que paga por la sangre 100 50 75
Deducible de la Parte B Planes C, F, J 100 0 0
Coseguro de la Parte B 100 50 75
Cargos en exceso de la Parte B Planes F, I, J 100 Plan G 80 0 0
Los cargos en exceso no se tienen en cuenta para el límite máximo de gastos de su bolsillo. El límite anual para los gastos de su bolsillo en el plan K es 4,440 y para el plan L 2,220 (en el 2008).
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entrenamiento comuníquese con nosotros a través
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Entrenamiento de Medicare NMTP o para listarse a
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