XV Reunin Anual de

1
XV Reunión Anual de Unidades Centinela Para
Hepatitis Virales Octubre 2006 Dra. Teresa
Schroder Hospital F.J. Muñíz Buenos Aires
2
Caso Clínico Paciente con Hepatitis crónica
por HCV No respondedor A tratamiento con INF
Peguilado y Ribavirina
3

• Paciente de sexo masculino d
• de 37 años de edad
• Antecedente de DIV desde los 18 a los 26 años
• No otros antecedentes de importancia
• En Banco de Sangre Anti HCV (RP 62.24)

4

• ESTUDIOS
• HIV (-) AntiHAV IgG() AntiHBc (-)
• ALAT X 3 VN, ASAT X 2 VN
• Hb 13.4, GB 5600, Plaquetas 240.000
• TSH 3.2

5

• ESTUDIOS
• CV HCV 900.000 UI/ml (Log 5.95)
• GENOTIPO 1a
• BIOPSIA HEPATICA
• Metavir A2-F2
• (sin Esteatosis ni Hierro)

6
(No Transcript)
7
TRATAMIENTO RIBAVIRINA 1000mg/d (68Kg) PEG INF
(Dosis Según Kd)
NO PRESENTA CONTRAINDICACIONES AL USO DE LAS
DROGAS
8

• GARANTIZAR
• Provision adecuada de los fármacos
• - Contínua
• - Cadena de frío para INF y
• Temperatura ambiente para RBV
• Adherencia por parte del paciente
• Terapias complementarias para sostener el
  tratamiento

9
CV 900.000 UI/ml log 5.9
10
CV 900.000 UI/ml log 5.9
11
CV 900.000 UI/ml log 5.95
CV lt 600 UI/ml
CV 5.824 UI/ml log 3.7 (2.2)
12
CV 900.000 UI/ml log 5.95
CV lt 600 UI/ml
CV 5.824 UI/ml log 3.7 (2.2)
13
CV 900.000 UI/ml log 5.95
PCR HCV Positivo
14
CV 900.000 UI/ml log 5.95
48 S
PCR HCV Positivo
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Cuál es el paciente que No tiene ninguna
posibilidad de respuesta al tratamiento antiviral?
NO RECIBE TRATAMIENTO
18
Factores Predictivos de Respuesta
PRETRATAMIENTO INTRATRATAMIENTO
19
Factores Predictivos de Respuesta Pretramiento
20

• FACTORES RELATIVOS AL HUEPED
• Conductas adictivas (OH y Drogas)
• Edad avanzada
• Sexo masculino
• IMC elevado
• Raza Negra
• Coinfeccion con HIV

Pawlotsky 2004
21
FACTORES RELATIVOS A LA ENFERMEDAD _ Fibrosis
avanzada o cirrosis G1 57 vs 41 G2-3 83 vs
73
Hadziyannis 2004
22
FACTORES RELATIVOS AL VIRUS
Hadziyannis 2004
23
FACTORES PRETRATAMIENTO NO RESULTAN LO
SUFICIENTEMENTE SENSIBLES PARA PREDECIR LA
RESPUESTA EN UN INDIVIDUO EN PARTICULAR
24
Factores Predictivos de Respuesta
Intratramiento Cinetica Viral Mejor Factor
Predictivo De Respuesta A Largo Plazo
25

• ESTUDIO DE LA CINETICA VIRAL
• PERMITE EFECTUAR UN
• MONITOREO PRECOZ DE LA
• RESPUESTA VIROLOGICA
• REALIZAR TRATAMIENTOS
• A MEDIDA
• SEGUN SEA LA RESPUESTA DE CADA INDIVIDUO

26
CINETICA VIRAL
IFN
0
1a Fase eficacia antiviral (innata)
-1
2a fase clearance dehepatocitos infectados
(adapativa)
HCV RNA (log IU mL-1)
-2
Dos fases de declinación viral
-3
-4
-7
0
7
14
21
28
Días de iniciado el tratamiento
Feld JJ,.
27
DETECCION DE HCV-RNA CUALITATIVA (50UI/ml) 4
SEMANAS DE TRATAMIENTO

• RESPUESTA VIROLOGICA RAPIDA (RVR)
• NEGATIVIZACION DE LA VIREMIA
• VPP de RVS 89-91 CON 2- 7 DE RECAIDA
• SI NO SE OBTIENE RVR RVS 44 RECAIDA 30

JENSEN 2006- FERENCI.-2005
28
DETECCION DE HCV-RNA CUANTITATIVA (600 UI/ml) 12
SEMANAS DE TRATAMIENTO

• RESPUESTA VIROLOGICA TEMPRANA (RVT)
• CV NEGATIVA ó DISMINUCION DE 2 Log
• CRITERIO DE SUSPENSION PRECOZ
• DEL TRATAMIENTO
• -C/RVT Y C/ VIREMIA EVENTUAL PROLONGACION
• DEL Tx Y EVITAR REDUCCIONES DE DOSIS
• VPN de RVS 98.4 (VPP68)

NIH-2002 BERGK - 2006
29
DETECCION DE HCV-RNA CUALIITATIVA (50UI/ml) 24
SEMANAS DE TRATAMIENTO

• EN AQUELLOS PACIENTES QUE
• DISMINUYERON 2 Log EN SEMANA 12
• PERO NO NEGATIVIZARON LA C.V.
• PACIENTES CON IMPORTANTES
• EFECTOS ADVERSOS

NIH-2002
30
Tipos de respuesta
31
DAVIS-2002
32
24 S
Resp/ No Resp
33

• LA DURACION DE LA VIREMIA NEGATIVA ES EL MEJOR
  PREDICTOR DE EXITO DEL TRATAMIENTO
• 36 SEMANAS RECAIDA 10
• 32 SEMANAS RECAIDA 20
• POR LO TANTO SE PROPONE PROLONGAR EL TRATAMIENTO
  HASTA GARANTIZAR POR LO MENOS 36 SEMANAS DE
  VIREMIA NEGATIVA

Drusano-Preston 2004
34
Alternativas Terapéuticas

• TERAPIAS A MEDIDA
• PROLONGAR EL TRATAMIENTO
• EN LOS RESPONDEDORES LENTOS
• ACORTAR EL TRATAMIENTO EN DETERMINADAS
• SUBPOBLACIONES DE RESPONDEDORES RAPIDOS
• (RIESGO DE RECAIDA)
• SUSPENDER EL TRATAMIENTO EN AQUELLOS
• QUE NO TIENEN POSIBILIDADES DE OBTENER
• RESPUESTA SOSTENIDA

35
Alternativas Terapéuticas

• TERAPIA DE MANTENIMIENTO
• CON BAJAS DOSIS
• DE PEG MONOTERAPIA
• PARA PREVENIR LA FIBROSIS
• AGREGAR UNA TERCERA DROGA
• ( AMANTADINA, THIMOSINA)
• EFECTO SINERGISTA DE
• INF ALFA INF GAMMA

M. Manns. Gastroent. 2004
36
Nuevas Alternativas Terapéuticas
37
(No Transcript)