INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION

1
Prevención de las exposiciones accidentales de
pacientes que reciben radioterapia
2
Comisión internacional de protección radiológica

• Información procedente del Documento
• ICRP nº 86
• Disponible en www.icrp.org
• Grupo de Trabajo P. Ortiz, P. Andreo,
• J-M. Cosset, A. Dutreix, T. Landberg, L.V.
  Pinillos, W. Yin, P.J.Biggs

Versión en español por R. Ramos de la Plaza,
revisada por P. Ortiz
3
Condiciones de uso

• Éste es un fichero PowerPoint
• Puede descargarse gratuitamente
• Fue creado con fines didácticos y sin objetivo
  comercial
• Este conjunto de diapositivas debe utilizarse con
  el texto completo del Documento ICRP nº 86.

4
Contenido

• Casos de exposiciones accidentales graves en
  radioterapia.
• Consecuencias clínicas de las exposiciones
  accidentales
• Recomendaciones para la prevención.

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Casos de exposiciones accidentales graves en
radioterapia.
6
Caso 1 Utilización de una curva incorrecta de
decaimiento de 60Co (USA, 1974-76)

• La calibración inicial del haz de una fuente
  de 60Co era correcta pero ...
• Se trazó una curva de decaimiento para 60Co por
  error, la pendiente era mayor de lo que
  correspondía al decaimiento real, por lo cual en
  la curva subestimaba la tasa de dosis.
• Los tiempos de tratamiento calculados a partir de
  dicha curva eran más largos de lo debido, lo cual
  se tradujo en sobredosis, que fueron aumentando
  con el tiempo, y llegaron al 50 cuando se
  detectó el error.
• No se realizaron mediciones del haz durante 22
  meses, tiempo en el cual 426 pacientes fueron
  afectados por el error.
• El 34 de los 183 pacientes que sobrevivieron un
  año, padecía graves efectos secundarios.

7
Caso 2 Conocimiento insuficiente de un sistema
de planificación de tratamiento y verificaciones
incompletas (TPS) (RU, 1982-90)

• En un hospital, la mayoría de los tratamientos se
  efectuaban a una Distancia de la Fuente a la
  superficie (SSD) del paciente de 100 cm
• Para tratamientos con una SSD distinta a la
  estándar (100 cm), los técnicos solían efectuar
  las correcciones correspondientes a cada
  distancia.
• Cuando se adquirió un Sistema de Planificación de
  Tratamiento (TPS), los técnicos continuaron
  haciendo las correcciones manuales por distancia,
  sin percatarse de que el algoritmo del TPS ya
  efectuaba dicha corrección

8
Cont. Conocimiento insuficiente de un sistema de
planificación de tratamiento y verificaciones
incompletas (TPS) (RU, 1982-90)

• En consecuencia, la corrección por distancia
  menor de 100 cm en tratamientos isocéntricos se
  aplicaba dos veces, dando como resultado una
  subdosificación (hasta del 30)
• El procedimiento no estaba escrito, y por lo
  tanto no fue modificado al utilizar el nuevo
  sistema de planificación
• El problema permaneció sin ser descubierto
  durante ocho años, afectando a 1.045 pacientes.
• 492 pacientes presentaron recidivas locales
  probablemente debido a la subdosificación.

9
Caso 3 Cambio de procedimiento de entrada de
datos en un TPS, sin verificar el nuevo
procedimiento (Panamá, 2000)

• Un TPS permitía la entrada de los datos de cuatro
  bloques de protección, bloque por bloque, para
  calcular las curvas de isodosis.
• La necesidad de usar cinco bloques para algunos
  pacientes dio lugar a una desviación del
  procedimiento estándar previsto para la entrada
  de datos se introdujeron los datos de varios
  bloques en un único paso.
• Las instrucciones de uso del TPS eran algo
  ambiguas respecto a la introducción de los datos
  de los bloques.
• El ordenador del TPS calculó un tiempo de
  tratamiento, que resultó ser el doble del
  correcto (originando una sobredosis del 100).

10
Caso 3 Cambio de procedimiento de entrada de
datos en un TPS, sin verificar el nuevo
procedimiento (Panamá, 2000)

• No existía procedimiento escrito para el uso del
  TPS, por lo que el cambio realizado nunca se
  escribió ni se verificó para su validación.
• Nunca se compararon los resultados de cálculo del
  ordenador del TPS de los tiempos de tratamiento
  con cálculos manuales .
• El error afectó a 28 pacientes.
• Un año después del incidente, al menos cinco
  pacientes ya habían fallecido a causa de la
  sobreexposición.

11
Caso 3 Sobredosis en un paciente tratado
Múltiples telangiectasias en recto origen de
hemorragia

• Colonoscopia de un paciente tratado con
  sobredosis del 100
• Tejido necrótico
• Telangiectasia

Ulceración y necrosis
12
Caso 4 Problemas en el software de un acelerador
(USA y Canadá, 1985-87)

• En el diseño de un nuevo acelerador se utilizó el
  software de un acelerador antiguo, cuyo
  funcionamiento era significativamente distinto.
  
• Posteriormente se identificaron defectos en la
  parte del software utilizada para introducir
  ciertos parámetros de tratamiento, tales como el
  tipo de radiación y su energía.
• Ocurrieron seis exposiciones accidentales en
  distintos hospitales, y tres de estos pacientes
  fallecieron por sobreexposición.

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Caso 5 Reutilización de un fichero informático
en desuso para tratamientos con 60Co (USA,
1987-88)

• Tras la substitución de la fuente de 60Co, se
  actualizaron todos los ficheros informáticos
  para el TPS...
• todos los ficheros excepto uno que ya no se
  empleaba (correspondía a tratamientos cerebrales
  con recortadores de penumbra (trimmers))
• Este fichero no había sido retirado a pesar de
  estar en desuso.

14
Cont. Reutilización de un fichero informático en
desuso para tratamientos con 60Co (USA, 1987-88)

• Un nuevo radioterapeuta decidió tratar pacientes
  con los recortadores de penumbra (trimmers) y
  utilizó el fichero informático con los datos de
  la antigua fuente de 60Co.
• No existía un sistema redundante de verificación
  manual del cálculo de las dosis.
• 33 pacientes recibieron dosis 75 superiores a lo
  debido.

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Caso 6 Reparación incorrecta de un acelerador y
fallos en las notificaciones (España, 1990)

• Ocurrió un fallo en el acelerador
• Tras un intento de reparación, se logró
  restablecer el haz de electrones pero existía un
  desajuste en la energía de los electrones.
• El acelerador suministraba electrones de 36 MeV,
  independientemente de la energía elegida.
• Los tratamientos se reanudaron sin notificarlo a
  los radiofisicos para que éstos verificasen el
  haz.

16
Cont. Reparación incorrecta de un acelerador y
fallos en las notificaciones (España, 1990)

• Se observó una discrepancia entre la energía que
  aparecía en el indicador del panel de control y
  la energía seleccionada. En lugar de investigar
  el motivo de la discrepancia, se atribuyó la
  misma a un fallo de los indicadores del panel,
• Un total de 27 pacientes recibieron sobredosis
  muy elevadas y fueron irradiados con
  distribuciones de dosis muy distorsionadas, a
  causa de una energía de los electrones errónea.
• Al menos 15 de estos pacientes fallecieron por la
  sobreexposición accidental y en dos pacientes
  más, la causa principal de fallecimiento fue la
  sobreexposición.

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Caso 7 Malfuncionamiento de un equipo HDR (Alta
Tasa de Dosis) de braquiterapia(USA, 1992)

• Una fuente de braquiterapia HDR se separó de su
  mecanismo de arrastre estando todavía en el
  interior de una paciente.
• A pesar de que la consola de control indicaba que
  la fuente se había retirado hasta la posición de
  blindaje, un monitor de radiación advertía de la
  existencia de radiación.
• No se averiguó esa discrepancia mediante un
  equipo de medida portátil.
• La fuente permaneció en la paciente durante
  varios días, quien falleció a causa de la
  sobreexposición.

18
Case 8 Error en la calibración del haz de una
fuente de 60Co (Costa Rica, 1996)

• Se cambió la fuente radiactiva de una unidad de
  teleterapia.
• Durante la calibración del haz, se confundieron
  los tiempos de irradiación, lo que llevó a
  subestimar la tasa de dosis (en un 60).
• Los tiempos de tratamiento, basados en dicha tasa
  de dosis errónea, fueron un 60 mas largos de lo
  necesario.
• El error afectó a 115 pacientes dos años después
  del incidente, 17 pacientes habían fallecido por
  sobre exposición.

19
Caso 8 Calibración errónea respecto a una fuente
de 60Co (Costa Rica, 1996)

• No se realizó una calibración independiente.
• No se percataron de que los tiempos de
  tratamiento eran demasiado largos para la fuente
  nueva que tenia una actividad mayor que la
  anterior

Niño afectado por la sobredosis a cerebro y a la
médula espinal, y que perdió su capacidad de
hablar y de caminar.
20
Consecuencias clínicas
21
Efectos secundarios y complicaciones en
radioterapia

• Los efectos secundarios suelen ser menores y
  transitorios. Por ejemplo, la xerostomia y la
  fibrosis subcutánea localizada. Estos efectos son
  relativamente frecuentes en tratamientos de
  radioterapia radical, cuyas dosis son
  relativamente altas para lograr el control
  tumoral.
• Las llamadas complicaciones son más severas y de
  larga duración. Por ejemplo radiomielitis. Estas
  complicaciones deberían ser muy poco frecuentes.

22
Complicaciones de las sub-exposiciones
accidentales

• La subdosificación accidental reduce la
  probabilidad de control tumoral.
• Las subdosificaciones son muy difíciles de
  detectar, lo que puede dar lugar a que se
  descubran tras un tiempo relativamente largo,
  durante el cual un gran numero de pacientes
  pueden haberse visto afectados.

23
Importancia de las sobredosis en las
complicaciones precoces (o agudas)

• Suelen observarse en tejidos con ciclo celular
  rápido (piel,mucosas, médula ósea )
• La sobreexposición puede hacer aumentar la
  frecuencia y gravedad de las complicaciones
  (llegando a la necrosis).

24
Complicaciones precoces (agudas)

• Los factores determinantes en las complicaciones
  agudas son
• 1) Dosis total administrada.
• 2) Duración total del tratamiento y distribución
  temporal de la dosis.
• 3) Tamaño y localización del volumen irradiado.
• Hay una baja correlación entre las complicaciones
  precoces y el fraccionamiento y la tasa de dosis
  (salvo que esta última sea muy alta).

25
Complicaciones tardías.

• Se observan fundamentalmente en tejidos de ciclo
  celular lento (estenosis arteriolar, que requiere
  tiempo para manifestarse)
• Las complicaciones tardías pueden ocurrir también
  en células de ciclo celular rápido (son
  adicionales a los efectos agudos pero aparecen
  después de éstos).
• Pueden aparecer más de seis meses tras la
  irradiación e incluso mucho después.
• Son habitualmente irreversibles y de progresión
  lenta

26
Ejemplo de complicaciones tardías tras una
sobreexposición accidental...
Fibrosis extensa de la zona inguinal izquierda
con limitación de de la movilidad de la cadera,
ambas debidas a una sobreexposición accidental
27
Complicaciones tardías por sobreexposición (cont.)

• Factores determinantes
• 1) Dosis total administrada
• 2) Valor de la dosis en cada fracción y de la
  tasa de dosis.
• En el caso de exposición accidental, una dosis
  mayor por fracción puede hacer aumentar los
  efectos (así ha sucedido en algunos accidentes).

28
Complicaciones tardías (cont.)

• En órganos con disposición estructural en serie
  (médula espinal, intestino, grandes arterias),
  una lesión en un pequeño volumen de tejido, cuya
  dosis de radiación que sobrepase el umbral del
  daño, puede provocar en una gran incapacidad,
  como es el caso de una parálisis.
• En órganos cuya disposición estructural es en
  paralelo (pulmón, hígado), la gravedad depende
  del volumen de tejido irradiado con dosis
  superiores al umbral.

Órganos con disposición estructural en serie
(Un ejemplo es la medula espinal)
Órganos con disposición estructural en paralelo
(un ejemplo es el hígado)
29
Ejemplo de complicaciones tardías en órgano con
estructura histológica en serie (medula espinal)
Mujer joven con tetraplejia causada por una
sobreexposición accidental de la médula espinal.
30
Detección clínica de una sobreexposición médica

• Un seguimiento meticuloso de la evolución clínica
  puede ayudar a detectar las sobre-exposiciones
  accidentales si se observan reacciones adversas
  precoces.
• Oncólogos radioterapeutas con experiencia pueden
  detectar sobredosis de un 10 en las consultas
  semanales habituales o programadas.
• Algunas sobre-exposiciones pueden inducir efectos
  tardíos graves sin aparecer efectos adversos
  precoces.

31
Detección clínica de una sobreexposición médica
accidental (cont)

• En el caso de reacciones poco frecuentes en un
  único paciente, puede ser necesario examinar a
  otros pacientes tratados en el mismo intervalo de
  tiempo

32
Recomendaciones para la prevención
33
Lista de recomendaciones para la prevención

• Medidas de prevención generales Programa de
  garantía de calidad, que incluya
• Organización
• Formación y entrenamiento
• Pruebas de aceptación y de puesta en servicio
• Seguimiento de los fallos del equipo
• Comunicación
• Sistemas de identificación de pacientes y hojas
  de tratamiento
• Recomendaciones especificas para teleterapia
• Recomendaciones especificas para braquiterapia

34
Programa de garantía de calidad en Radioterapia
(QART)

• Los programas de garantía de calidad han
  evolucionado desde las verificaciones de
  equipamiento hasta incluir todo el proceso de
  radioterapia, desde la prescripción hasta el
  seguimiento postratamiento.
• Las exposiciones accidentales más graves han
  ocurrido donde faltaban de procedimientos
  escritos y verificaciones (QART) bien porque la
  QART no existía o bien porque no se aplicaba
  correctamente (omisión de controles).

35
Organización

• Una garantía de calidad (QA) global es esencial
  en la prevención, y debe incluir aspectos
  clínicos, radiofísicos y de seguridad.
• Para su ejecución son necesarios
• Trabajo en equipo pluridisciplinar
• Definición clara de funciones y responsabilidades
• Comprensión de las funciones y responsabilidades
• Plantilla de personal acorde con la carga de
  trabajo.

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Formación teórica y practica

• El elemento más importante de la garantía de
  calidad es el personal cualificado, lo cual
  incluye a oncólogos radioterapeutas,
  radiofisicos, técnicos e ingenieros de
  mantenimiento.
• Formación teórica adecuada y completa y sus
  respectivas prácticas en
• Procedimientos y responsabilidades
• Papel a desempeñar por cada profesional en el
  programa de garantía de calidad en radioterapia.
• Entrenamiento adicional cuando se instale nuevo
  equipamiento o se inicien nuevas técnicas

37
Pruebas de aceptación y puesta en servicio

• Los errores en estas fases pueden afectar a
  muchos pacientes.
• Pruebas de aceptación
• Deben incluir la comprobación de los bloqueos de
  seguridad, la verificación de las
  especificaciones técnicas del equipo, y el
  conocimiento y comprobación del equipo de
  tratamiento y de los TPS (sistemas de
  planificación de tratamiento).
• Puesta en marcha
• Debe incluir mediciones y la introducción de
  todos los datos básicos en el ordenador del TPS
  para los futuros tratamiento.
• Las pruebas de aceptación y de puesta en
  servicio, incluyendo verificaciones cruzadas e
  independientes, son elementos fundamentales de la
  prevención de accidentes.

38
Seguimiento de los fallos del funcionamiento de
los equipos.

• La experiencia ha demostrado que algunos de los
  fallos en los equipos son difíciles de detectar y
  de corregir.
• Si un fallo o defecto en el funcionamiento de los
  equipos no ha sido bien identificado y corregido,
  se necesitan
• Comunicación y seguimiento con el fabricante.
• Difusión de la información y experiencia entre
  los servicios de mantenimiento.

39
Notificación y reparación.

• Necesidad de una política interna y escrita de
  notificación que incluya
• Notificación de funcionamiento anómalo de los
  equipos.
• Notificación de las reparaciones al físico médico
  y visto bueno del mismo antes de reanudar los
  tratamientos (pueden ser necesarias
  verificaciones de control después de las
  reparaciones).
• Notificación de los efectos anormales que se
  observen en pacientes.

40
Identificación de pacientes y registro de sus
datos

• Identificación eficaz del paciente y de las hojas
  o fichas de tratamiento (considérese la
  posibilidad de emplear fotografías para mejorar
  la identificación )
• Comprobación de las hojas de tratamiento antes
  del inicio del mismo, antes de efectuar
  modificaciones (por ejemplo añadiendo un campo
  nuevo) y al menos una vez a la semana.

41
Datos específicos para la teleterapia.

• Calibración
• Procedimientos para la calibración inicial del
  haz y las ulteriores verificaciones de control.
• Verificación independiente de la calibración.
• Utilización de un protocolo aceptado.
• Participación en auditorias de calidad
  dosimétrica.
• Planificación del tratamiento.
• Incluir al sistema de planificación de
  tratamiento en el programa de pruebas de la
  aceptación y de la garantía de calidad
• Verificación cruzada y manual.
• Una dosimetría in-vivo adecuada podría evitar la
  mayoría de las exposiciones accidentales.

42
Puntos específicos para la braquiterapia

• Verificación de cada fuente y comprobación de su
  actividad antes de su utilización.
• Cálculo de la dosis y planificación del
  tratamiento.
• Plan de cálculo de dosis y verificaciones
  cruzadas
• Posicionamiento de la fuente y extracción de la
  misma
• Verificación de la ubicación de la fuente
• Comprobación de que la fuente no se queda en el
  paciente (debe incluir la monitorización de los
  pacientes y de sus ropa).

43
Resumen

• La Radioterapia tiene peculiaridades únicas desde
  la perspectiva de la posibilidad de exposiciones
  accidentales.
• Las consecuencias de exposiciones accidentales
  pueden ser muy graves y afectar a muchos
  pacientes.
• En un seguimiento clínico minucioso se pueden
  detectar sobre exposiciones del orden del 10.
• Un programa de garantía de calidad es la clave
  para la prevención de una exposición accidental.

44
Páginas Web con información adicional sobre
fuentes y efectos de las radiaciones

• Comisión Europea (paginas de protección
  radiológica) europa.eu.int/comm/environment/radpr
  ot
• Organismo Internacional de Energia Atómica
  www.iaea.org y http//rpop.iaea.org
• Comision Internacional de Protección Radiológica
  www.icrp.org
• Comité Científico de las Naciones sobre efectos
  de la Radiación Atómica
  www.unscear.org
• Organización Mundial de la Salud
  www.who.int