Prevalencia de errores de medicacin en pediatra

1
Prevalencia de errores de medicación en pediatría

• Comité de Seguridad del Paciente
• Dept. de Pediatría
• Hospital Italiano de Buenos Aires

2
Objetivos

• Detectar la frecuencia y características de los
  errores de prescripción y administración de
  medicamentos en las unidades de internación
  pediátricas.
• Identificar los posibles efectos adversos sobre
  el paciente, producidos como consecuencia del
  error

3
Diseño

• Comité Seguridad del Paciente
• Corte transversal
• Evaluación de todas las prescripciones y
  administraciones realizadas 1 día de semana/ 1
  fin de semana
• Todos los pacientes del Departamento de Pediatría

4
Población

• 95 pacientes (46 S 49 FS)
• Edad 4 años (1 día 18 años)
• Sexo MF 10.7
• Internación general, Terapia Intensiva,
  Neonatología

Prescripciones totales 311-273584 (R2, R3-4, B
y S) Administraciones totales 739-435 1174 (A
y P)
5
Pacientes / área
6
Prescripciones
26
47
21
6
7
Administraciones
18
82
8
Error de prescripción

• 0. No hubo error
• 1.  Medicamento equivocado por ejemplo que esté
  contraindicado en ese paciente o que corresponde
  a otro paciente
• 2.  Dosis inadecuada dosis total diaria o dosis
  de carga y mantenimiento. Incluye errores como
  mg en vez de mg (o al revés).
• 3a.Omisión de un medicamento que se estaba
  administrando y no figura su suspensión.
• 3b.Omisión de prescripción escrita de un
  medicamento administrado.
• 3b.Omisión del horario de prescripción de un
  medicamento administrado.
• 4.  Indicación inapropiada de la vía de
  administración.
• 5.  Indicación inapropiada de los intervalos
  entre las dosis.
• 6.  Indicación equivocada de la dilución para
  preparar el medicamento y/o de la solución donde
  se debe preparar.
• 7.  Indicación inadecuada u omisión del tiempo de
  infusión del medicamento (para vía IV)
• 8.  Indicación inadecuada del ritmo de infusión
  IV del medicamento.
• 9.  Letra no legible.

9
Error Administración

• 0. No hubo error
• 1.  No cumplir el horario de administración una
  diferencia mayor a 30 minutos antes o después de
  la hora indicada en la prescripción.
• 2.  Administrar un medicamento equivocado o no
  prescripto (por ejemplo indicado a otro
  paciente).
• 3.  Vía de administración equivocada
• 4.  No administrar un medicamento (omisión).
• 5.  Inadecuada dosis de administración total
  diaria o en una ocasión.
• 6.  Inapropiada dilución de la medicación (sea en
  la concentración o en el solvente).
• 7. Inapropiado ritmo de infusión y duración
  total de la misma

10
Efectos Adversos

• Clasificación A
• 0 - No se ha producido error. Se incluyen las
  prescripciones interceptadas.
• 1 - Hubo error pero sin lesión, o efecto
  perjudicial demostrable, sobre el paciente.
• 2 - El error produce un incremento en la
  monitorización del paciente (mayores controles de
  enfermería o agregado de otros equipos
  electrónicos de control).
• 3 - Se produce un cambio en las constantes
  vitales o el paciente requirió estudios de
  laboratorio o imágenes adicionales.
• 4 - El error produce un efecto perjudicial que
  requiere la administración de otro u otros
  medicamentos o prolonga la estadía en el
  Hospital.
• 5 - El error produce lesión permanente o muerte.

HartwigSC, Denger SD, Schneider PJ. Severity
indexed incident report-based medication
error-reporting program. Am J Hosp Pharm
1991182611-2616.