USO DE ANTIPSICTICOS EN LA PATOLOGA PSIQUITRICA DEL ANCIANO

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USO DE ANTIPSICÓTICOS EN LA PATOLOGÍA
PSIQUIÁTRICA DEL ANCIANO

• Dr. Marcos Atchugarry
• Dra. Rossana Lucero

Montevideo, 23 de junio de 2005
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• ANTIPSICÓTICOS
• Característica química inhibición sobre la
  apomorfina, anfetamina, cocaína y cafeína.
• Típicos o neurolépticos efecto a través del
  bloqueo D2 (S. Neuroléptico supresión de los
  movimientos espontáneos y la conducta compleja,
  sin alteración de los reflejos espinales y los
  comportamientos nociceptivos de rechazo)
• Cuando existen otras propiedades
  neurofarmacológicas atípicos.
• ENSAYO CLÍNICO
• Efectos terapéuticos plenos pueden tardar seis
  semanas en presentarse y pueden permanecer luego
  de retirado el fármaco por un tiempo mayor que la
  cinética de bloqueo receptorial.
• Respuesta terapéutica es una respuesta
  secundaria o adaptativa al bloqueo de los
  receptores.

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• Eficacia beneficio terapéutico que puede
  derivarse de un fármaco.
• Potencia cantidad de fármaco necesaria para
  lograr el efecto terapéutico.
• CLASIFICACIÓN CLÍNICA
• Antipsicóticos típicos (neurolépticos)
• Todos los antipsicóticos típicos son iguales en
  eficacia
• Sedativos (ej. Clorpromazina, Levomepromazina,
  Tioridazina)
• Incisivos (ej. Haloperidol)
• Acción prolongada (ej. Haloperidol decanoato,
  Pipotiazina)
• Antipsicóticos atípicos
• Diferentes potencias a nivel clínico y de
  afinidad por los receptores involucrados.
• Clozapina 5HT(alta), D2(débil), D1(moderado),
  muscarínico (alta)
• Olanzapina 5HT (alta) D2(débil), muscarínico
  (similar a Clozapina)
• Risperidona 5HT2(alta), D2 (alta)

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• FARMACOCINÉTICA
• Absorción oral pico plasmático en 2-4 horas,
  retardan la absorción los anticolinérgicos,
  antiácidos, té y café. Los preparados líquidos se
  absorben mejor y más rápido que los comprimidos.
  Parenteral i/m aumenta la biodisponibilidad 4 a
  10 veces, pico plasmático en 10-30 minutos.
• Distribución circulación general, unión a
  proteínas plasmáticas 90-98, sólo la fracción
  libre es farmacológicamente activa, pasan al SNC
  por alta liposolubilidad, pasan a la circulación
  fetal. No se eliminan eficazmente por diálisis.
• Metabolización hepática (glucuronoconjugación,
  hidroxilación, formación de sulfóxidos).
  Metabolitos inactivos la mayoría (exc.
  Clorpromazina, Tioridazina).
• Eliminación fundamentalmente excreción urinaria,
  v½ rango promedio 18-40 horas. Variaciones
  intersujeto de 10 a 20 veces.
• Neurolépticos de depósito formas esterificadas
  que se combinan con el tejido graso de la masa
  muscular glútea y pasan a la sangre por medio de
  hidrólisis.
• Nivel plasmático no se correlaciona con la
  clínica.

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• Interacciones medicamentosas
• CBZ y barbitúricos disminuyen la concentración
  plasmática (s/t haloperidol).
• Alcohol potencia el efecto sedativo.
• Analgésicos y anestésicos potencian efectos
  depresores.
• IECA mayor efecto hipotensor.
• TCA potencian efectos sedantes y
  anticolinérgicos.
• Tres rangos de dosis (1)confusión-demencia, (2)
  trastorno bipolar, psicosis crónica de inicio
  tardío y (3) psicosis crónicas de inicio en la
  juventud.
• FARMACOGENÉTICA
• VARIACIONES EN GENES
• Receptores 5-HT2A y D2 eficacia farmacológica en
  esquizofrenia
• Transportador de 5-HT efectos clínicos de los
  ISRS
• Sistema citocromo P-450 efectos adversos de
  múltiples fármacos
• Receptor D3 predisposición al desarrollo de
  disquinesia tardía
• Investigación de antecedentes familiares de
  respuesta y efectos secundarios a fármacos
  recibidos.

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• FARMACODINAMIA
• Bloqueo de receptores dopaminérgicos D2
• Mesolímbico, mesocortical y nigroestriado.
• Bloqueados por neurolépticos típicos en un
  70-80.
• Acción terapéutica y efectos extrapiramidales
• Tubero infundibular.
• PIF (factor inhibidor de la secreción de
  prolactina) provoca HIPERPROLACTINEMIA.
• Aumento de peso.
• Síndrome depresivo Dermatitis seborreica
  (D1A?).
• Antiemético.

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• Bloqueo de receptores a1 adrenérgicos
• Hipotensión arterial.
• Hipotermia.
• Sedación, somnolencia.
• Bloqueo de receptores histaminérgicos H1
• Sedación.
• Aumento del apetito.
• Bloqueo de receptores 5HT
• 5HT2 disminuye síntomas negativos. Aumento del
  apetito.
• 5HT3 afinidad por Clozapina y FENOTIAZINAS
  disminución del umbral convulsivo dosis
  dependiente. CUIDADO! Epilepsia - abstinencia de
  alcohol y barbitúricos.
• Bloqueo de receptores colinérgicos
  (muscarínicos)
• SNC trastorno de memoria, delirium, síntomas
  delirantes.
• Periférico visión borrosa, aumento de la presión
  intraocular, RAO, constipación, taquicardia,
  hipotensión, sequedad de piel y mucosas,
  enrojecimiento.

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• SISTEMA NERVIOSO
• EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES (s/t NL incisivos)
• DISTONÍAS AGUDAS Contracciones agudas (rigidez,
  calambres) e involuntarias de los músculos
  esqueléticos (cuello, cara, lengua y espalda).
  Crisis oculógiras, tortícolis, opistótono, a
  veces trastornos del habla y espasmo laríngeo.
  Manifestación precoz que aparece en el 5 de los
  pacientes tratados con NL, puede presentarse al
  inicio del tratamiento y cuando se aumentan las
  dosis (idiosincrásico). Predomina en varones,
  niños y jóvenes.
• CONDUCTA Biperideno i/m o i/v, luego mantener
  v/o. Cambio de AP.
• ACATISIA Sensación de inquietud y necesidad de
  moverse, especialmente en las piernas.
  Diagnóstico diferencial con ansiedad (si se
  aumenta la dosis de AP aumenta la acatisia).
  Aparece en el 20 de los pacientes tratados
  fundamentalmente con NL de acción prolongada. Los
  antiparkinsonianos son poco eficaces.
• CONDUCTA Suspender AP. Cambio de AP. Disminuir
  dosis, usar formas menos incisivas. BZD
  (Lorazepám 1mg c/8h), b-bloqueantes (Propanolol
  10mg c/12h), Anticolinérgicos (Biperideno).

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• PARKINSONISMO Temblor fino (4-6c/seg) que
  aumenta con los movimientos voluntarios y
  emociones, disminuye en el sueño. Bradicinesia,
  rigidez, babeo, facies inexpresiva, marcha a
  pequeños pasos sin balanceo de brazos. Bilateral
  y simétrico, personas con predisposición genética
  a enfermedad de Parkinson.
• CONDUCTA Anticolinérgicos de síntesis
  (Biperideno 1mg/día, Profenamina 50mg/día y
  ajustar). Al cabo de 3 meses intentar reducción
  gradual. Su utilización aumenta el riesgo de
  disquinesia tardía. Suspender AP. Cambio de AP.
• DISQUINESIA TARDÍA Movimientos
  bucolinguofaciales, succión, deglución,
  distorsiones faciales espásticas. Aumentan con la
  ansiedad, desaparecen en el sueño. En discusión
  su irreversibilidad. Más frecuente ancianos
  (mujeres, en trastornos bipolar,
  antiparkinsonianos, asociación de NL sedativos),
  luego de largo tiempo (3-6 meses) de uso del AP.
  Sin relación con parkinsonismo.
• MECANISMO hipersensibilidad de denervación de
  receptores postsinápticos. Aumenta con
  anticolinérgicos y con la disminución del AP.
  Disminuye con el aumento del AP.
• PROFILAXIS evitar dosis altas de AP y períodos
  prolongados. Reducir dosis de antiparkinsonianos,
  explorar sistemáticamente síntomas precoces. Usar
  atípicos.
• CONDUCTA No existe tratamiento eficaz.
• Discinesia de retirada.

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• CATATONÍA Síndrome psicomotor negativismo,
  mutismo/verbigeración, rigidez con mantenimiento
  de posturas, flexibilidad cérea. Síndrome que
  responde a diversas etiologías orgánica
  (confusional, farmacológica), melancolía,
  esquizofrenia, histeria.
• CONDUCTA determinada por su causa.
• SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO reacción
  idiosincrásica, aguda, grave. Confusión, rigidez,
  hipertermia (41º), inestabilidad autonómica,
  deshidratación, mioglobinuria y fallo renal.
  Aumento de la CPK, puede haber aumento de
  transaminasas y LDH, leucocitosis discreta.
• CONDUCTA CTI, Dantrolene, Bromocriptina.
• FUNCIONES COGNITIVAS
• En pacientes bipolares que requieren tratamiento
  prolongado con AP para la prevención de recaídas,
  los tratados con Risperidona muestran mayor
  flexibilidad cognitiva y adaptación laboral que
  los tratados con NL.

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RIESGO DE ACV
Informe de la SEGG sobre el visado de
inspección previo a la dispensación de
antipsicóticos en mayores e75 años.
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CARDIOVASCULAR
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• Intervalo QT
• La prolongación del intervalo QT se asocia con el
  riesgo de muerte súbita de causa indeterminada
  que se observan en los pacientes con
  esquizofrenia
• Rango Normal de intervalo QT
• MUJER 350-470 ms
• HOMBRE 350-450 ms
• Precaución
• QT mayor 440 ms
• Un intervalo QT mayor de 500 ms pone en franco
  riesgo al paciente de una arritmia ventricular
  torsade de pointes
• Patrón de taquicardia ventricular polimorfa que
  provoca síncope y muerte súbita
• Anamnesis
• Antecedentes personales de arritmia
• Antecedentes familiares de síncope o muerte
  súbita
• Presencia de alteraciones hidroelectrolíticas
• Administración simultánea de otros fármacos que
  pueden prolongar el QT

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• METABÓLICO
• La administración de antipsicóticos atípicos no
  es un factor independiente para el desarrollo de
  Diabetes tipo II pero puede acelerar o
  precipitar el comienzo de una DM en pacientes con
  otros factores de riesgo.
• Todos los antipsicóticos de segunda generación
  tienen el potencial de ser diabetogénicos
  Olanzapina, Clozapina, Risperidona, Quetiapina,
  Ziprasidona.
• Los antipsicóticos pueden inducir diabetes
• Indirectamente al aumentar de peso
• Directamente al producir insulinoresistencia, en
  pacientes con predisposición genética,
  sedentarismo, obesidad, uso concomitante de otros
  fármacos (esteroides, diuréticos,
  betabloqueantes, y antipsicóticos).
• Monitorizar el metabolismo glucídico en los
  pacientes que van a iniciar tratamiento con
  antipsicóticos atípicos
• Durante el tratamiento, controles trimestrales
  durante el primer año y luego anuales.
• Intentar reducción de la dosis, promoviendo
  pérdida de peso y desarrollo de actividad física.
• En ocasiones es necesario sustituir por otro
  antipsicótico. Esto último no se recomienda para
  los pacientes que han tenido buena respuesta a
  clozapina (sin respuesta a otros antipsicóticos),
  en estos casos puede recurrirse al uso de
  hipoglicemiantes y aún de insulina.

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• HEMATOLÓGICO agranulocitosis potencialmente
  letal Clozapina y Fenotiazinas.
• DIGESTIVO disfagia, regurgitación, acalasia
  cricofaríngea (antiparkinsonianos i/m), ictericia
  colostática 0.5 con Clorpromazina dosis
  independiente.
• DERMATOLÓGICO erupciones, dermatitis,
  fotosensibilidad, fototoxicidad (quemaduras) con
  Clorpromazina.
• OCULARES ciclopejía, glaucoma, pigmentación
  ocular (a) pigmentación del cristalino, córnea,
  conjuntiva y retina a menudo asociada con
  pigmentación cutánea (baja potencia) y (b)
  retinopatía pigmentaria grave (degeneración
  irreversible) con Tioridazina gt 800mg/día.
• HIPOTALÁMICO E HIPOFISARIO hiperprolactinemia
  (galactorrea, amenorrea, impotencia), no usar en
  pacientes con carcinoma de mama.
• Hipertermia, aumento de peso.
• SOBREDOSIS alto margen de seguridad.
• Baja potencia depresión del SNC, crisis
  convulsivas, intoxicación atropínica,
  hipotensión, hipo o hipertermia, taquiarritmias
  raras (Tioridazina).
• Alta potencia depresión/excitación SNC,
  confusión, SEP graves (rigidez, temblor,
  catatonía) alteración de la termorregulación.
• SÍNDROME DE ABSTINENCIA brote delirante,
  colinérgicos.

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• PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES
• OMS
• 25 de las personas mayores de 65 años padecen
  algún tipo de trastorno psiquiátrico
• Delirium 30 y el 60 de los ancianos
  hospitalizados desarrollan un delirium durante la
  internación.
• Depresión
• 10 de los ancianos que viven en la comunidad
• 15 a 35 de los que viven en residencias
• 10 a 20 de los ancianos que son
  hospitalizados
• 40 de los que padecen un problema somático y
  están en tratamiento por ello
• 50 de todas las hospitalizaciones
  psiquiátricas para ese grupo de edad
• Demencia 5-15 de la población mayor de 65 años
  sufre alguna forma de demencia, cifra que aumenta
  al 20-30 en mayores de 80 años.

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• ANTIPSICÓTICOS
• Indicaciones para uso por corto tiempo (lt3meses)
• Episodio agudo en esquizofrenia.
• Trastorno delirante (pueden prolongarse).
• Psicosis delirante aguda (Trastorno psicótico
  breve, Trastorno esquizofreniforme).
• Episodio maníaco en pacientes agitados que se
  requiere rápido control, luego de 1-3 semanas
  comienza a actuar el estabilizador.
• Tratamiento de la agitación en algunos trastornos
  mentales orgánicos (delirium, demencia, psicosis
  orgánicas, tóxicas, etc.).
• Episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos
  no congruentes con el estado de ánimo.
• Enfermedad de Huntington y trastorno de la
  Tourette (para algunos de sus síntomas).
• Otros trastornos del movimiento
• Posiblemente eficaz en descompensaciones de
  trastornos de personalidad, en especial
  borderline. Psicosis reactivas breves.
• Indicaciones para uso prolongado (gt3 meses)
• Eficacia comprobada esquizofrenia.
• Algunos pacientes seleccionados, en estos buscar
  alternativas y registrar la relación
  riesgo/beneficio en cada caso
• Trastorno delirante
• Trastorno bipolar
• EDM con síntomas psicóticos
• Trastornos mentales orgánicoscrónicos

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• CUADROS CLÍNICOS
• FRECUENTES EN EL ANCIANO
• Delirium
• Psicosis orgánicas
• Depresión psicótica
• Manía
• Psicosis delirante aguda
• Psicosis crónicas reagudizadas o descompensadas
• Complicaciones psiquiátricas de la demencia

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• SÍNDROME CONFUSIONAL Y PSICOSIS ORGÁNICAS AGUDAS
• También llamado Delirium
• Síndrome clínico alteración global aguda de la
  función cerebral, alteración del nivel de alerta,
  vigilia, conciencia, atención (fluctuantes)
• Deriva de gran variedad de causas médicas, muchas
  de las cuales constituyen auténticas urgencias
  médicas.
• La clave del tratamiento del síndrome confusional
  consiste en proporcionar tratamiento de soporte
  mientras se diagnostica la/s causa/s y se hace
  tratamiento específico.
• Las medidas generales de soporte consisten en la
  observación continua por enfermería
  especializada, estando el paciente en ambiente
  tranquilo, evitar que se auto-agreda o dañe a
  terceros. En ocasiones son necesarias las medidas
  físicas de contención de acuerdo a protocolos
  estandarizados.

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• Tratamiento sintomático del síndrome confusional
• Usar las menores dosis posibles, en especial
  cuando el diagnóstico etiológico es incierto.
• La elección del fármaco depende de la causa del
  S. Confusional y del estado médico del paciente.
• Los antipsicóticos no se utilizan en la
  abstinencia del alcohol, BZD y barbitúricos. Es
  preferible usar fármacos de acción cruzada (BZD,
  ej. Clordiazepóxido, Lorazepám, Oxazepám).
• En el delirio colinérgico es prudente evitar
  fármacos antagonistas que puedan aumentar el
  efecto tóxico anticolinérgico.
• El Haloperidol puede ser útil en muchos problemas
  médicos que se acompañan de agitación, actividad
  delirante o alucinatoria. Tiene poca cardio y
  hepatotoxicidad, poco efecto hipotensor,
  anticolinérgico y depresor del centro
  respiratorio. Está disponible para la vía oral en
  comprimidos y gotas para uso I/M en ampollas
  (I/V no aprobado por la FDA).

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• En pacientes ancianos iniciar con dosis bajas que
  pueden ser eficaces.
• Se puede indicar de ser necesario 1mg por vía
  parenteral cada 30 ó 60 minutos hasta que el
  paciente se calme.
• La mayor limitación es la aparición de efectos
  secundarios de tipo parkinsonismo.
• Hay que controlar clínicamente con frecuencia la
  presencia de rigidez en rueda dentada,
  alteraciones de la marcha y facies en máscara.
• La reaparición de agitación cuando el paciente
  está tomando un antipsicótico debe hacer pensar
  en Acatisia (wash-out y observar).
• Si es preciso continuar con antipsicóticos,
  puede ser de elección usar atípicos Risperidona
  1-1,5mg/día - Quetiapina 50-100mg/día.

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• DEMENCIA
• Dos indicaciones fundamentales tratamiento de
  los síntomas psicóticos que pueden aparecer como
  complicaciones (ej. Delirios paranoides) y el
  tratamiento de la agitación.
• Cuadros que no mejoran con cambios ambientales se
  propone usar dosis de antipsicóticos atípicos por
  la vulnerabilidad de los ancianos al
  parkinsonismo.
• Si hay que usar fármacos típicos es preferible
  Haloperidol a baja dosis y no usar los de baja
  potencia.
• SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
• Asociados a la terapia con L-Dopa o bien en el
  contexto de una demencia.
• Estos pacientes toleran mejor los atípicos que
  los compuestos tradicionales.
• Comenzar con dosis bajas. Con los datos actuales,
  los fármacos más seguros para usar en estos casos
  son Quetiapina y Clozapina.

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• USO TERAPÉUTICO
• NUEVOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS (NAA)
• En general no causan trastornos neurológicos o
  hematológicos graves.
• Incidencia significativamente menor de distonía,
  temblor, rigidez, acatisia, SNM, DT
• En la práctica actual se usan los NAA para el
  primer episodio, reservando los típicos para los
  que no respondes o responden sólo parcialmente.
  
• La Clozapina es más eficaz que los otros en
  esquizofrenia. En ancianos en general no se
  utiliza porque vemos cuadros residuales y el
  riesgo de agranulocitosis es mayor que para
  pacientes jóvenes.
• Los atípicos provocan SEP con menor frecuencia
  pero todos pueden producir hioptensión y
  sedación.
• Aumento de peso especialmente la Clozapina y
  Olanzapina. La Risperidona en altas dosis se
  acerca al Haloperidol en cuanto a los SEP. Por
  otra parte es el que más eleva la prolactina.
• Con excepción de la Clozapina que se ha mostrado
  más eficaz para el tratamiento de esquizofrenias
  resistentes y dado que no hay diferencias de
  eficacia para otros usos, el perfil de efectos
  secundarios sigue siendo central a la hora de
  elegir un antipsicótico.

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• ANTIPSICOTICOS TÍPICOS
• Para la selección del fármaco a utilizar es
  central el riesgo a largo plazo de DT o SEP.
• Los antipsicóticos típicos se diferencian sólo
  por su potencia y perfil de efectos secundarios.
• Los más potentes como las Butirofenonas dan más
  SEP.
• Los menos potentes como Clorpromazina o
  Tioridazina producen menos SEP pero más efectos
  anticolinérgicos y sus consecuencias en el
  anciano, visión borrosa, hipotensión postural,
  sedación, mayor riesgo de caídas, retención
  urinaria, estreñimiento, mayor riesgo de
  deterioro cognitivo, cardiotoxicidad.
• El efecto sedante que brindan los de baja
  potencia en pacientes maníacos con insomnio
  grave puede lograrse temporalmente usando BZD (y
  otros hipnóticos) con menor riesgo para el
  paciente.
• No hay que administrar Tioridazina a pacientes
  con riesgo suicida por la cardiotoxicidad en
  sobredosis.

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• Los pacientes con glaucoma o prostatismo no
  deben recibir antipsicóticos de baja potencia,
  especialmente Tioridazina.
• La Clozapina sólo debe administrarse a pacientes
  en los que esté asegurado el cumplimiento del
  tratamiento, con los controles hematimétricos
  semanales.

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• RESUMEN
• ANTIPICÓTICOS EN EL ANCIANO
• Farmacocinética enlentecimiento del metabolismo
  hepático
• Farmacodinámico mayor sensibilidad al
  antagonismo dopaminérgico y a los efectos
  anticolinérgicos.
• Ensayo terapéutico seis semanas.
• No existe un fármaco ideal. La elección debe
  adecuarse a las características individuales de
  cada paciente, debiendo cnsiderare los
  antipsicóticos atípicos como primera elección.
• Haloperidol 0,5 a 6mg/día.
• Risperidona 0,25 a 6mg/día.
• Olanzapina 2,5 a 10mg/día.
• Quetiapina 12,5 a 150mg/día.

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